KGRKJGETMRETU895U-589TY5MIGM5JGB5SDFESFREWTGR54TY
Server : Apache/2.4.62
System : FreeBSD fbsdweb2.web.rcn.net 14.1-RELEASE FreeBSD 14.1-RELEASE releng/14.1-n267679-10e31f0946d8 GENERIC amd64
User : www ( 80)
PHP Version : 8.3.8
Disable Function : NONE
Directory :  /domains/hofficer1/files/

Upload File :
current_dir [ Writeable ] document_root [ Writeable ]

 

Current File : /domains/hofficer1/files/REPORTS.EXE
MZ� ��@��3ێЋ�SP�P˱ ��؃�t
��	�!��L�!�0�!<s���,3������&�=PAu&�}THu&�}=u�u�6�&�=wiu&�}ndu&�}iru&�}=u�I��&8u��}�>���!A���F�:F�\F�G��!�؎���2��F�O�}�\t�\G�������=�!r���H�Ўغ�;��6����t�,���<t�<;t
�u���+σ�t����O�Ў؉6�뜺v��,�>�2�����ыًь؎���&�L����<~w�&�D�2��8A���&� G�6��,��I��2�����ь؎��Ўء��+�s$�8�r��>����؎����\����D���D!��D>��D!��D
��?����V�win.comThis program requires Microsoft Windows.
$You are already running Microsoft Windows.
$Unable to start Microsoft Windows.
$��NE
HFERGP@0<>J��	P�	8^8^
N�N�
��	�9�9C����/�h�h�N�N�F��,�#�#P]]�����I��Xz
z
f44��g�gPP	�����~�~���<�<
	
	�w�w�	�-�-�	rr�	66�&
0��'
0�
�*
0�2
60�h
y0��
0��
F0�(
0�2K0�}0	��i0
��0��
0��0
��0�0�	0�0�0�0�REPORTSVBRUN300REPORTS�����d5I�g�br�-t5I�~5I48��JxrL�5I�gJ*�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8T
\PatientD.mdb��w�h���
F�26
z5I�
J6�Og7�8�ServiceP+zaK�XK-��O2>Iz5I�8z�tSELECT Insurance.LastName, Insurance.FirstName,Insurance.HomePhone, Insurance.PrimaryPlan, Insurance.SecondaryPlan, �/D5I72D��8 DTransactions.OfficeNumber, ��w��/D5I72D��80z*Transactions.ServicedOn, Transactions.SS, ��w��/D5I72D��8j�eTransactions.PatientFirstBilled, Transactions.PrimaryFirstBilled, Transactions.SecondaryFirstBilled, ��w��/D5I72D��8V@PTransactions.TotalCharge, Transactions.TotalPrime, Transactions.TotalSecondary, ��w��/D5I72D��8t�nTransactions.TotalAdjust, Transactions.TotalDeduct, Transactions.TotalCoPay, Transactions.TotalServiceBalance ��w��/D5I72D��8"6FROM Insurance,Transactions ��w��/D5I�,0�8l*�=5�I72D��8*�$WHERE Insurance.SS = Transactions.SS��w��/D5I�5,I72D��8L�GWHERE (Insurance.SS = Transactions.SS) AND Transactions.OfficeNumber = ��w�,0�v�w��/D5I�55I72D��8 : AND TotalServiceBalance > ��w�,,�w�8"j AND TotalServiceBalance <= ��w�,.�w��/D5I�J~cJ+�	L��79�zD�4 I�J~	L+��P+�48�8{�I�u�2nI72D��8� AND Insurance.SS = '��w�2n��w�8'��w��/D5I�55I�
J6�Og772D�pQP+zh��aKHXK��O2:z5I�8\
[LastName]�J:rL�5I�
J:�Og7h�aKHXK��O2Bz5IJB	L	��B�4�J:	L��7��@JrL5IJ	L5L"5I�7;/`5I�7;/^5IJB	L	��B�4L2I�,^�7m95
I�b2I�52I�8SSDateIndex�J>rL�2I�gJ>�Og7�8<=�8FSS�iMBpQ�8\
ServicedOn�iMBpQh|�aK��XK:�Oj72IJ>	L	��B�4�I�8���8�ShortAccount�iM>�w��/j2I�5�I�8�?�/j2I�52I�7��8�TotalServiceBalance�iMB�w��v�/T2I-T�7<�I�95I�,`�5L&I�,`�7�8;/`I�8PPatientFirstBilled�iMB2H�95�I�R�8�PatientFirstBilled�iMB�jAP;/NI�5�I�7;/NI�5I�8�PrimaryFirstBilled�iMB2H�95 I�R�8�PrimaryFirstBilled�iMB�jAP;/PI�5,I�7;/PI�5I�84SecondaryFirstBilled�iMB2H�95�I�R�8fSecondaryFirstBilled�iMB�jAP;/RI�5�I�7;/RI�5I�8���8�
TotalPrime�iMB�wAH5�I�8�
TotalPrime�iMBm�/fI�5
	I�7�/fI�5I�8	��8	TotalSecondary�iMB�wAH5n	I�8H	TotalSecondary�iMBm�/hI�5z	I�7�/hI�5I�8�	��8�	TotalAdjust�iMB�wAH5�	I�8�	TotalAdjust�iMBm�/ZI�5�	I�7�/ZI�5I�8�	��8�	
TotalCoPay�iMB�8
TotalDeduct�iMB�@�wAH5z
I�8:

TotalCoPay�iMB�8V
TotalDeduct�iMB�@m�/XI�5�
I�7�/XI�5I�8�
��8�
totalCharge�iMB�wAH5�
I�8�
TotalCharge�iMBm�/\I�5�
I�7�/\I�5I-\�7<5-T�/\I�,N�+2�95I48��,^48��8�I�8��J�rL
�I�7��J�rL�I�J�g77!�8P��8\LastName�iMB�w�8x, ��w�8�	FirstName�iMB�w�48{ju2aI48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�7��J�rL�I�8���8�	HomePhone�iMB�w��/FI�J�g77!�8(�72F�7{ju��w�86) ��w72F8{�7{�u��w�8X-��w72F8{�u��w�`I�7��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�8�
ServicedOn�iMB�`K/LI�J�g77!�8�
Bill Sent ��8�
ServicedOn�iMB�w�`I�7��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8J
Accnt ��,L�w�8d
-��w�8r
SS�iMB�w�`I�7��J�rL�I48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�
Short Account# �72j��w�`I�gJ*�Og7�,L�8�
-��w�8
SS�iMB�w�8 @��w�,N��w�h��aKDXK�Oj7I848��8��J�rL�I48��,^48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�Charge2aIP+p48��8��J�rL�I48��,^48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�$�-\�8�
##,###,##0.00fw��w�`I848��8��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8L��8XPrimaryPlan�iMB�w�`IP+p48��8��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�$�-f�8�
##,###,##0.00fw��w�`I848��8��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8.��8:
SecondaryPlan�iMB�w�`IP+p48��8��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�$�-h�8�
##,###,##0.00fw��w�`I848��8��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8
Adjustment2aIP+p48��8��J�rL�I48��,^�7�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8l$�-Z�8~
##,###,##0.00fw��w�`I848��8��J�rL�I48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�Pt Paid2aIP+p48��8��J�rL�I48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�84$�-X�8F
##,###,##0.00fw��w�`I848��8��J�rL�I48��,^
8�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�Balance2aIP+p48��8��J�rL�I48��,^
8�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�$�-T�8
##,###,##0.00fw��w�`I848��8��J�rL�I48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
�I�8fPatientFirstBilled�iMB2H5j�H�J�g77!�8�Prim. Balance Overdue ��,P��w�8
� days��w�`�H848��8��J�rL��H48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8Second. Balance Overdue ��,R��w�8
F days��w�`�H48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
��H�,P48�95\�H�,P48<�95��H48x�z8������L@�;�J�rL��H>B�,P48Z�9�4��H48��z8������L@�;�J�rL��H>B�,P48x�9�4 �H48��z8������L@�;�J�rL��H�5B�H48��z8������L@�;�J�rL��H�5�H�J�g77!�8R12a�H�5�H48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
��H�,R48�95d�H�,R48<�95��H48x�z8������L@�;�J�rL��H>J�,R48Z�9�4��H48��z8������L@�;�J�rL��H>J�,R48x�9�4(�H48��z8������L@�;�J�rL��H�5J�H48��z8������L@�;�J�rL��H�5�H�J�g77!�8Z22a�H�5I�5��H�J�g77!�8zPt Balance Overdue ��,N��w�8
� days��w�`�H48��,^8�8�I48��8�I�8��J�rL
��H�,N48�95��H�,N48<�95�H48x�z8������L@�;�J�rL��H>��,N48Z�9�4H�H48��z8������L@�;�J�rL��H>��,N48x�9�4z�H48��z8������L@�;�J�rL��H�5��H48��z8������L@�;�J�rL��H�5�H�J�g77!�8�P2a�H�5I�5I�,^48�8;/^I�,^48<�95�H�7;/^�H�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�5I�52I�52I�gJB�Og7aKhXK!�Oj72IJ	L�7��@JrL2I@S5I�5�5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I�gJ:�Og7aK<XK�Oj75IJ2:z5I�gJB�Og7aK<XK�Oj75IJ2Bz5I�gJ>�Og7aK<XK�Oj75IJ2>Iz5I�gJ6�Og7aK<XK�Oj75I�7��JxrL�5IJleI����5I�8"	Error is ����w�8<: ��w�~��w��7�8VAging Error�R5I]~KI�O�O�O��O��e^[KI�8�Iz�5I�~x*5I=8�J�cJrL5I=8�J�cJrL5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/�5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/�5I�gJ�cJ�Og7aKlXK�Oj75I�7�/�5I�7�/�5I�
�*t��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8@�;SELECT * FROM Service S, Transactions T, Insurance I WHERE �/�5I72���8B<S.SS = T.SS AND S.ServicedOn = T.ServicedOn AND I.SS = S.SS ��w��/�5I
,�48�{;5I72���8XxRAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8� ��w��/�5I�5<I72���8XRAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) >= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8� ��w��/�I72���8X�RAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8* ��w��/�5I�55I72���8 J AND TotalServiceBalance > ��w�,��w�8"z AND TotalServiceBalance <= ��w�,��w��/�5I�8���J~	L1��w��u�8��=5 72���8� AND S.CarrierName = '��w�J~	L1��w�8'��w��/�5I�,��7�95f72���8: AND S.OfficeNumber = ��w�,���w��/�5I72���8t AND S.BillWho = '��w�,���w�8�'��w��/�5I�J~	L:��4�72���8&�! AND IsNull(T.PatientFirstBilled)��w��/�5I�J~	LL�=8�hD�,��8P�=��B�4N72���8 & AND Cdbl(T.TotalPrime) = 0��w��/�5I�J~	LL�=8�hD�,��8hS�=��B�4�72���8$� AND Cdbl(T.TotalSecondary) = 0��w��/�5I72���8:�4 ORDER BY LastName, FirstName, CVDate(S.ServicedOn) ��w��/�5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4� I�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L��7��@J�cJrLI�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55IJ�	L	��B�4�)IJ�	L�7��@J�rLI@SI�8� ��8
� T.SS�iM��w��/�I�8� ��8
!T.ServicedOn�iM��w��/�I2��78~|�R!�H�7�,���I2��|�:!I�8\!��8h!CarrierName�iM��w��2�I�8�!��8�!CarrierName�iM��w�cj72�72�72��bprjI�8�!��8�!PostingDate�iM��w��2�I�2�8{�u��8"-��w�2�
8{ju��w��2�I�8:"
I.Lastname�iM��8V", ��w�8f"I.FirstName�iM��w��2�I�,��8�"P�=5�"I�2�48{ju��8�" ��w�8�"I.PrimaryID�iM��w��2�I�5*#I�2�48{ju��8�" ��w�8#
I.SecondaryID�iM��w��2�I�5I�2���88# ��w�2���w�8N# ��w�2���w�8d# ��w��2�I�8z#
             ��8�#TotalCharge�iM��8�#
##,###,##0.00fw��w�48
{�u�2�I�8�#            ��8�#TotalServiceBalance�iM��8$
##,###,##0.00fw��w�48
{�u�2�I-��8H$TotalCharge�iM��@m�/�I-��8t$TotalServiceBalance�iM��@m�/�I�,��8�$P�=5<%I�8�$��8�$PrimaryFirstBilled�iM��w��/�I�g72�cj�b�rj5%�R72���jA`K/�I72��8$%�=56%�7{K/�I�5�%I�8D%��8P%SecondaryFirstBilled�iM��w��/�I�g72�cj�b�rj5�%�R72���jA`K/�I72��8�%�=5�%�7{K/�I�5I�,��48��;�;g;/�I�,�8�95�%8;/�I�,����8&TotalServiceBalance�iM��@m�,���I�2�48A{ju��8J&
             ��2���8h&
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48N{ju��8�&
             ��2���8�&
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48[{ju��8'
             ��7���8('
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48h{ju��8h'            ��7���8�'
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48u{ju��8�'            ��7���8�'
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48�{ju��8,(            ��7���8N(
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48�{ju��8�(            �8���8�(
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�I�2�48�{ju�72���w��2�I�2�48�{ju�72���w��2�I�2�48�{ju�72���w��2�I�gJ�cJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5� 5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7�J�cJrL5I�8�)
          �-��8�)
###,##0.00fw��w�48{�u�J�rL	5I�8.*
          �-��8J*
###,##0.00fw��w�48{�u�J�rL
5IJ�*eI����5I�8�*	Error is ��~��w�8�*: ��w���w�480�8�*Age Insurance Error�R5I]~KI�O��O��O��O�O��O�O��O��e^[5I�~�75I48��JxrL�5I�gJ�cJ�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8J+
\patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�8`x+ZSELECT * FROM Service S, Transactions T WHERE S.ServicedOn = T.ServicedOn and S.SS = T.SS �/I
,�48,{;5D,I72��8$�+AND (CVdate(S.PostingDate) <= ��w
,��w�8.,) ��w��/I�5�,I72��8$R,AND (CVDate(S.PostingDate) >= ��w
,��w�8&�, ) AND (CVDate(S.PostingDate) <= ��w
,��w�8�,) ��w��/I�55I�+��7�95$-72��8�, AND S.OfficeNumber = ��w�+���w�8- ��w��/5I�8,-Insurance Carrier�2
5I�2
48{ju��8Z- ��w�8.h-)      Charges      Adjusted       Balance��w��2
5I�2
�J�rL5I�
J�Og772�pQP+zh��aKHXK��O2z5I=8�J�cJrL5I=8�J�cJrL5I�7�J�rL5IJ	L	��B�4�0I�gJ�Og7aKdXK �Oj7IJ	L�J�cJrLI�gJ�Og7aK`XK�Oj7IJ	L	��B�4�0IJ�	L�7��@J�rLI@SI�8�.��8�.CarrierName�iM�w��2
I�2
48{ju��8�. ��w�8�.                ��8
/Total�iM�8*/###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w��2
I�2
48,{ju��8l/ ��w�8z/                ��8�/TotalAdjust�iM�8�/###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w��2
I�2
48:{ju��8�/ ��w�80                ��80TotalServiceBalance�iM�8B0###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w��2
I�gJ�cJ�Og7�2
h��aKDXK�Oj7I�gJ�Og7aKhXK!�Oj7I�5x.5I�55I�7�J�cJrL5I�8�0Sorting through data�J�rL5I@S5I�gJ�cJ
�Og7aKlXK�Oj75IJ�cJ	L�7�jAP;/ 5I�71�5I�, �7�95b7I�7�J�cJ�N��2
I�2
48{ju�/I�2
48 {48
{�u�/I72�AH5�1I72��/I-1�I�5�1I�7�/I�5I�2
48.{48
{�u�/I72�AH52I72��/I-1�I�52I�7�/I�5I�2
48<{48
{�u�/I72�AH5d2�H72��/�Hh,�72�n;1�I�5p2�H�7�/I�5I2"�7�, ~$��5I�,"�J�cJ�N��2
I�2
48{ju�/I�2
48 {48
{�u�/I�2
48.{48
{�u�/I�2
48<{48
{�u�/I7272�=5:5�H72�2�H�248{ju��8(3 ��w�863                �-�8X3###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w�8�3 ��w�8�3                �-�8�3###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w�8�3 ��w�8�3                �-�84###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w��2�H-�7*<5r4�gJ�cJ
�Og7�2h��aKDXK�Oj7�H72�/�H72�AH5�4�H72��/�Hh,�-n;1��H�5�4�H�7�/�H�5�H72�AH5�4�H72��/�Hh,�72�n;1��H�5�4�H�7�/�H�5�H72�AH5(5�H72��/�Hh,�72�n;1��H�545�H�7�/�H�5I�5�5�H72�AH5p5�H-72�n;�/�Hh,�72�n;1��H�5�H72�AH5�5�H-72�n;�/�Hh,�72�n;1��H�5�H72�AH5�5�H-72�n;�/�Hh,�72�n;1��H�5I�5I2"�$��2I7272�=5^7�H72�2�H�248{ju��86 ��w�8*6                �-�8L6###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w�8x6 ��w�8�6                �-�8�6###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w�8�6 ��w�8�6                �-�87###,###,#00.00fw��w�48
{�u��w��2�H�gJ�cJ
�Og7�2h��aKDXK�Oj7I�55I�55I�8j7�J�rL5I@S5I�7��JxrL�5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJB8eI����5I�8�7	Error is ��~��w�8�7: ��w���w�480�8"8Carrier Charges (Short) Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~xB5I48��JxrL�5I�gJ&cJ�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8�8
\patientd.mdb��w�h���
F�22
z5I�8`�8ZSELECT * FROM Service S, Transactions T WHERE S.SS = T.SS and S.ServicedOn = T.ServicedOn �/8I
,(48,{;5�9I728��8$J9AND (CVdate(S.PostingDate) <= ��w
,*�w�8~9) ��w��/8I�5 :I728��8$�9AND (CVDate(S.PostingDate) >= ��w
,(�w�8&�9 ) AND (CVDate(S.PostingDate) <= ��w
,*�w�8:) ��w��/8I�55I�8(:�J&	L�w��/D5I72D�8J:�=5�:728��8`: AND S.CarrierName = '��w72D��w�8�:' ��w��/85I�+,�7�95�:728��8�: AND S.OfficeNumber = ��w�+,��w�8�: ��w��/85I�8�:Insurance Carrier�2<5I�2<48{ju��8&; ��w�84;Insurance Paid��w��2<5I�2<�J&rL5I�
J2�Og7728�pQP+zh��aKHXK��O26z5IJ6	L	��B�4�>I�gJ6�Og7aKdXK �Oj7IJ6	L�J&cJrLI�gJ6�Og7aK`XK�Oj7IJ6	L	��B�4�>IJ&	L�7��@J&rLI@SI�8*<��86<CarrierName�iM6�w��2<I�8\<
TotalPrime�iM6AH5h=�H�8�<
TotalPrime�iM6m�/H�H�8�<��8�<InsurancePlan1�iM6�w��2<�H�gJ&cJ�Og7�2<48{ju��8�< ��w�8=                �-H�8&=###,###,#00.00fw��w�48{�u��w�h��aKDXK�Oj7I�5I�8p=TotalSecondary�iM6AH5�>�H�8�=TotalSecondary�iM6m�/J�H�8�=��8�=InsurancePlan2�iM6�w��2<�H�gJ&cJ�Og7�2<48{ju��8> ��w�8 >                �-J�8B>###,###,#00.00fw��w�48{�u��w�h��aKDXK�Oj7I�5I�gJ6�Og7aKhXK!�Oj7I�5�;5I�55I�8�>Sorting through data�J&rL5I@S5I�gJ&cJ
�Og7aKlXK�Oj75IJ&cJ	L�7�jAP;/N5I�71.5I�,N�7�95BI�7�J&cJ�N��2<I�2<48{ju�/FI�2<48 {�u�/BI72B�AH5�?I72B��/LI-L1.I�5�?I�7�/LI�5I2P�7�,N~B�DAI�,P�J&cJ�N��2<I�2<48{ju�/DI�2<48 {�u�/BI72D72F�=5A�H72F�2@�H�2@48{ju��8"@ ��w�80@                �-L�8R@###,###,#00.00fw��w�48{�u��w��2@�H-L�7*<5�@�gJ&cJ
�Og7�2@h��aKDXK�Oj7�H72D�/F�H72B�AH5�@�H72B��/L�Hh,.-Ln;1.�H�5�@�H�7�/L�H�5I�5:A�H72B�AH56A�H-L72B�n;�/L�Hh,.72B�n;1.�H�5I�5I2P�B��?I72D72F�=5B�H72F�2@�H�2@48{ju��8vA ��w�8�A                �-L�8�A###,###,#00.00fw��w�48{�u��w��2@�H�gJ&cJ
�Og7�2@h��aKDXK�Oj7I�55I�55I�8B�J&rL5I@S5I�7��JxrL�5I�gJ6�Og7aK<XK�Oj75IJ26z5I�gJ2�Og7aK<XK�Oj75IJ�BeI����5I�8�B	Error is ��~��w�8�B: ��w���w�480�8�BCarrier Revenue Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�L5I�7;/t5I48��JxrL�5I�
�*t��8C
\patientd.mdb��w�h���
F�2Z
z5I�8<HC6SELECT * FROM Insurance I, Service S WHERE I.SS = S.SS�/`5I�+V=8m95�CI�
JZ�Og772`�pQP+|h��aKHXK��O2^z5I�5DI�
JZ�Og772`�pQP+zh��aKHXK��O2^z5I�55IJ^	L	��B�4�DI�gJ^�Og7aKdXK �Oj7I=8�JTcJrLI=8�JTcJrLIJ^	L�JTcJrLI�gJ^�Og7aK`XK�Oj75I�55I�7;/z5IJ^	L	��B�4pKI�,z�7�8;/zIJT	L�7��@JTrLI�,z(89�7m9�I5�D@SI�8�D��8�D
ServicedOn�iM^�w��/jI�g72jcj�b�rj�9��88E�72j��w��u�u(8�zD�IC�4�FI�8dELastName�iM^�8~E, ��w�8�E	FirstName�iM^�w��2dI�2d48{ju��8�E ��w�8
�EI.SS�iM^�w��2dI�2d48#{ju��8�E ��w�8
FS.ServicedOn�iM^�w��2dI�2d482{ju��8@F ��w�8&NF ServiceDateID has invalid format��w��2dI�gJTcJ
�Og7�2dh��aKDXK�Oj7I�7;/tI�5I�8�F��8�FPostingDate�iM^�w��/lI�g72lcj�b�rj�9��8G�72l��w��u�u(8�zD�IC�4II�82GLastName�iM^�8LG, ��w�8\G	FirstName�iM^�w��2dI�2d48{ju��8�G ��w�8
�GI.SS�iM^�w��2dI�2d48#{ju��8�G ��w�8�GS.ServicedOn�iM^�w��2dI�2d482{ju��8H ��w�8$HPostingDate has invalid format��w��2dI�gJTcJ
�Og7�2dh��aKDXK�Oj7I�+V=8m9�I5I�H�gJ^�Og7aK\XK�Oj7�H�8�H��8�HS.ServicedOn�iM^�w�8�HPostingDate�M^�H�gJ^�Og7aKxXK%�Oj7I�5I�7;/tI�5I2x�7
8~p�JKI�80IA�t�,x�8�t�2hI�8JI��8VICPT��2h��wiM^�w��/pI72p�u�8�I�=5@K�H�8
�IFrom��2h��wiM^��/n�H�g72ncj�b�rj�95<K�H�8�ILastName�iM^�8�I, ��w�8J	FirstName�iM^�w��2d�H�2d48{ju��84J ��w�8
BJI.SS�iM^�w��2d�H�2d48#{ju��8pJ ��w�8~JS.ServicedOn�iM^�w��2d�H�2d482{ju��8�J ��w�8�JServiceFrom line item ��w�,x��w�8�J is invalid��w��2d�H�gJTcJ
�Og7�2dh��aKDXK�Oj7�H�7;/t�H�5I�5I2x�p�(II�gJ^�Og7aKhXK!�Oj75I�5�D5I�gJ^�Og7aK<XK�Oj75IJ2^z5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75I�7�JTcJrL5I�8�KPatient Name�2d5I�2d48{ju��8�K ��w�8L
SS/Account��w��2d5I�2d48#{ju��86L ��w�8DL
ServiceDateID��w��2d5I�2d482{ju��8tL ��w�8
�LError��w��2d5I�2d�JTrL5Iz8� @JTcJrL5I�7��JxrL�5IJ�LeI����5I�;/t5I]~KI�O�O��e^[5I�~�N5I�7;/�5I2��7J�	L�7�jAP~�ZNI�,��7m95�MI48X��J�rL
�I4848��8��J�rL�I�J�g77!�8 dMPrint-Job Confirmation for ��R�w�`I�7��J�rL�I48���J�rL
�I�5I�,��J�rLIJ�	L��/�I�7��J�rL�I�J�g77!72�2aI�,��7�8;/�I�,�48<�952NI�7;/�I�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�5I48��,�48��8�I�8��J�rL
�5I2��� M5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75IJ�NeI����5I�8�N	Error is ����w�8�N: ��w�~��w�480�8�NConfirmation Report Error�R5I]~KI�e^[KI��7�Iz�5I�~�`5I=8�w/�5I�7�/�5I�8"O�J�	L�w��/�5I�8@O�J�	L�w��/�5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/�5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/�5I�,�48�{;5P�8���:K/�5I�
�*t��8P
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8\@PVSELECT * FROM Payments P, Service S WHERE S.SS = P.SS AND S.ServicedOn = P.ServicedOn �/�5I�,�48�{;54QI72���8>�P8AND Right$(P.PaymentDate,4) & Left$(P.PaymentDate,4) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8 Q ��w��/�5I�54RI72���8>BQ8AND Right$(P.PaymentDate,4) & Left$(P.PaymentDate,4) >= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8�Q ��w��/�I72���8>�Q8AND Right$(P.PaymentDate,4) & Left$(P.PaymentDate,4) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8"R ��w��/�5I�55I�,��7�95�RI72���8PRAND P.OfficeNumber = ��w�,���w��/�IJ�cJ	L�79�zD�4�RIJ�	L�P+�48�8{�I�u�2�I72���8�R
 AND S.SS = '��w�2���w�8�R'��w��/�I�55I�5|SIJ�cJ	L�79�zD�4xSIJ�	L�P+�48�8{�I�u�2�I72���8DS
 AND S.SS = '��w�2���w�8fS'��w��/�I�55I�55I72��u�8�S�=5TI72��u
P;/�I72���8�S AND Left$(P.SS,��w�,���w�8�S) >= '��w72���w�8�S' ��w��/�5I�55I72��u�8T�=5�TI72��u
P;/�I72���8>T AND Left$(P.SS,��w�,���w�8dT) <= '��w72���w�8�T'��w��/�5I�55I�8�T��J~	L1��w��u�/�5I72��8�T�=5UI72���8�T AND S.Physician = '��w72���w�8U'��w��/�5I�55I72���8 U ORDER BY Name��w��/�5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��4&VI�8"�UNo deposit records were found480�8�UNo Match for Criteria�RI�7�w/�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�zI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJa5I�5�VI�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L��7��@J�cJrLI�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55I72��8�V�=5�VI�8 �VTotal Deposits by Patient: �J�	L�w�8
�V to ��wJ�	L�wJ�rL5I�5�V5I�55Iz8333333@J�cJrL5I�8$WName                          ��82DW-     Check     Credit       Cash        Total��wJ�rL5I�gJ�cJ�Og7aKlXK�Oj75Iz8333333@J�cJrL5I=8�J�cJrL5I=8�J�cJrL5I�7�J�rL5I2��7(8~:�XI@S5I2��:��W5IJ�	L	��B�4�XI�8&X��8
2XP.SS�iM��w��/�I�8RX��8
^XName�iM��w��/�I�7�7��I�7�7��I�7�7��5I�55IJ�	L	��B�4�]IJ�	L�7��@J�rLI@SI72���8
�XP.SS�iM�zD�4[I72��2�I�2�48{ju��8Y              ��7���82Y
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2�I�2�48){ju��8nY              ��7���8�Y
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2�I�2�484{ju��8�Y              ��7���8�Y
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2�I�2�48?{ju��8.Z              ��7���7��n;�7��n;�I�8hZ###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I-��7��n;�7��n;�7��n;�/�I�7���7��n;�7��n;I�7=<�I5[�gJ�cJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�5I72���8
 [P.SS�iM�zD�4�[I�7�7��I�7�7��I�7�7��I�8b[��8
n[Name�iM��w��/�I�8�[��8
�[P.SS�iM��w��/�I�5�H�8�[PaymentDate�iM��8�[
          ��w�(8{ju�/��H72��7{ju��8\/��w72��7{�7{�u��w�8,\/��w72�
8{8{�u��w��/��H�g72�cj�b�rj5�]�H72����,��D�I72����,��D�I�B�4�]�H �7��8�\
PaymentMethod�iM��wP;/��H �8�\PaymentType�iM�8�hD�8�\PaymentType�iM�
8�hDC�4"]�H$�7;/��H �52]�H$�7;/��H �5�H �,����,���8L]��8X]Payment�iM��wC�;�In;�,����H�5�H�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5�X5I72��2�5I�2�48{ju��8�]              ��7���8�]
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2�5I�2�48){ju��8*^              ��7���8N^
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2�5I�2�484{ju��8�^              ��7���8�^
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2�5I�2�48?{ju��8�^              ��7���7��n;�7��n;�I�8$_###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I-��7��n;�7��n;�7��n;�/�5I�7���7��n;�7��n;I�7=<�I5�_�gJ�cJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I�7�J�cJrL5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I=8�J�cJrL5I-��8B`###,###,##0.00fw�J�rL5IJ�cJ	LJ�rL5I�gJ��Og7h��aKxXK�Oj75IJaeI����5I�48[m95�`5I�5aI�8�`	Error is ����w�8�`: ��w�~��w�480�8�`Error Finding Patient�R5I�55I]~KI�O�O��O��O��e^[KI��7�Iz��7�I%zKI�8�Iz$5I�~�5I�,�48�{;5�a�8���:K/�5I�7�/"5I�7�/5I�7�/.5I=8�w/�5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/<5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/:5I�8Db�J�	L�w��/>5I�8bb�J�	L�w��/@5I2�7�7~��bI�7�,�5I2���b5I�
�*t��8�b
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8*�b%SELECT * FROM Insurance I, Service S �/�5I72���8cWHERE I.SS = S.SS ��w��/�5I�,�48�{;5�cI72���8X\cRAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72<��wP+��t��w�8�c ��w��/�5I�5 eI72���8X�cRAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) >= ��wP+��t��w72:��wP+��t��w�8vd ��w��/�I72���8X�dRAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72<��wP+��t��w�8e ��w��/�5I�55I�,��7�95�eI72���8<eAND S.OfficeNumber = ��w�,���w��/�IJ�cJ	L�79�zD�4�eIJ�	L�P+�48�8{�I�u�24I72���8�e AND SS = '��w�24��w�8�e'��w��/�I�55I�5ffIJ�cJ	L�79�zD�4bfIJ�	L�P+�48�8{�I�u�24I72���8.f
 AND I.SS = '��w�24��w�8Pf'��w��/�I�55I�55I72>�u�8tf�=5�fI72>�u
P;/I72���8�f AND Left$(I.SS,��w�,��w�8�f) >= '��w72>��w�8�f' ��w��/�5I�55I72@�u�8g�=5|gI72@�u
P;/I72���8(g AND Left$(I.SS,��w�,��w�8Ng) <= '��w72@��w�8jg'��w��/�5I�55I72���8$�g ORDER BY LastName, FirstName ��w��/�5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��4�hI�8"hNo deposit records were found480�8*hNo Match for Criteria�RI�7�w/�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�zI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ��5I�5�hI�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L��7��@J�cJrLI�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55I�8*i%Deposits Against Charges by Patient: �J�	L�w�8
>i to ��wJ�	L�wJ�rL5Iz8@J�cJrL5I�8~iName                ��8�i Account��w�8
�i Code��w�8�i      Charge��w�8�i      Adjust��w�86�i0       Check      Credit        Cash       Total��wJ�rL5I�gJ�cJ
�Og7aKlXK�Oj75Iz8@J�cJ
rL5I=8�J�cJrL5I=8�J�cJrL5I�7�J�rL5I2�7(8~��jI@S5I2���j5IJ�	L	��B�4�kI�8�j��8
�jI.SS�iM��w��/6I�8kLastName�iM��8&k, ��w�86k	FirstName�iM��w��/8I�7�7�$I�7�7�$I�7�7�$I�7�7�$I�7�/
I�7�/,5I�55IJ�	L	��B�4\�IJ�	L�7��@J�rLI@SI726��8�k��8
�kI.SS�iM��whD�4�t�H�8�k��8lShortAccount�iM��w��2�H2�7
8~���t�H�8@l��8LlCpt��8ZlA�t�,�8�t��wiM��w��2�H�g�8�lPostingDate�iM��cj�b�rj5�t�H�8�lPostingDate�iM��`K/��H�,��,�6;�,��,�*;�95�t�H �7��8mCharge��8mA�t�,�8�t��wiM��wm�/�H -
-n;�/
�H --n;�/�H �,�7m95�m�H$�8pmLastName�iM��8�m, ��w�8�m	Firstname�iM��w��2 �H$�2 48{ju��8�m ��w�2��w��2 �H �5n�H$�8�m�2 �H �5�H �8hnbSELECT SS, ServicedOn, PaymentMethod, PaymentType, Payment, ServiceLine FROM Payments WHERE SS = '��8
|nI.SS�iM��w�8�n' AND ServicedOn = '��w�8�n
ServicedOn�iM��w�8�n' AND ServiceLine = ��w�,�7�8��I�w��/��H �
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z�H �7�7��H �7�7��H �7�7��H �7�/*�H J�	L	��B�4�p�H$�7��8�o
PaymentMethod�iM��wP;/�H$�8�oPaymentType�iM�8�hD�8�oPaymentType�iM�
8�hDC�4p�H(�7;/0�H$�5p�H(�7;/0�H$�5�H$�,��,0��88p��8DpPayment�iM��wC�;�In;�,��H$�,��,�n;�,��H$�,0�7m95�p�8�p��8�pPayment�iM��wC�/*�H$�gJ��Og7aKhXK!�Oj7�H �5ro�H �2 48{ju��2��w�8q
             �-�80q#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8Zq
          �-*�8vq#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 489{ju��8�q                ��7��8�q#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 48E{ju��8 r                ��7��8Fr#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 48Q{ju��8�r                ��7��8�r#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 48]{ju��8�r                ��7��7�n;�7�n;�I�8,s###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H -"�7�n;�7�n;�7�n;�/"�H �7��7�n;�7�n;I�7*<-�7*<�I�9-*�7*<�I�95�s�gJ�cJ
�Og7�2 h��aKDXK�Oj7�H -.-*n;�/.�H 2�7�7~�@t�H$�,�$�,�n;�,�$�H 2��t�H �7�$�7�n;�7�n;�7�n;�7�$�H -,-*n;�/,�H �gJ��Og7aK<XK�Oj7�H J2�z�H�5�H�5�H2���8lI�5I726��8�t��8
�tI.SS�iM��wzD�48�I�8
uTotal�2 I�2 48!{ju��8&u
             �-
�8Du#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8nu
             �-*�8�u###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 I�2 489{ju��8�u                ��7�$�8�u#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 I�2 48E{ju��84v                ��7�$�8Zv#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 I�2 48Q{ju��8�v                ��7�$�8�v#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 I�2 48]{ju��8w                ��7�$�8&w###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 I-
�7=<5�w�H�gJ�cJ
�Og7�2 h��aKDXK�Oj7�H�8�w�2 �H�gJ�cJ
�Og7�2 h��aKDXK�Oj7I�5I�8�w��8
�wI.SS�iM��w��/6I�8�wLastName�iM��8x, ��w�8&x	FirstName�iM��w��/8I�7�7�$I�7�7�$I�7�7�$I�7�7�$I�7�/
I�7�/,�H�8�x��8�xShortAccount�iM��w��2�H2�7
8~��2��H�8�x��8�xCpt��8�xA�t�,�8�t��wiM��w��2�H�g�8yPostingDate�iM��cj�b�rj5(��H�8FyPostingDate�iM��`K/��H �7��8ryCharge��8�yA�t�,�8�t��wiM��wm�/�H -
-n;�/
�H --n;�/�H �,�7m95^z�H$�8�yLastName�iM��8�y, ��w�8z	Firstname�iM��w��2 �H$�2 48{ju��8@z ��w�2��w��2 �H �5vz�H$�8hz�2 �H �5�H �8h�zbSELECT SS, ServicedOn, PaymentMethod, PaymentType, Payment, ServiceLine FROM Payments WHERE SS = '��8
�zI.SS�iM��w�8{' AND ServicedOn = '��w�8({
ServicedOn�iM��w�8F{' AND ServiceLine = ��w�,�7�8��I�w��/��H �
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z�H �7�7��H �7�7��H �7�7��H �7�/*�H J�	L	��B�4d}�H$�7��8|
PaymentMethod�iM��wP;/�H$�8*|PaymentType�iM�8�hD�8L|PaymentType�iM�
8�hDC�4�|�H(�7;/0�H$�5�|�H(�7;/0�H$�5�H$�,��,0��8�|��8�|Payment�iM��wC�;�In;�,��H$�,��,�n;�,��H$�,0�7m95<}�8}��8"}Payment�iM��wC�/*�H$�gJ��Og7aKhXK!�Oj7�H �5�{�H �2 48{ju��2��w�8�}
             �-�8�}#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8�}
          �-*�8�}#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 489{ju��8*~                ��7��8P~#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 48E{ju��8�~                ��7��8�~#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 48Q{ju��8�~                ��7��8 #,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H �2 48]{ju��8b                ��7��7�n;�7�n;�I�8�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 �H -"�7�n;�7�n;�7�n;�/"�H �7��7�n;�7�n;I�7*<-�7*<�I�9-*�7*<�I�95^��gJ�cJ
�Og7�2 h��aKDXK�Oj7�H -.-*n;�/.�H 2�7�7~�����H$�,�$�,�n;�,�$�H 2������H �7�$�7�n;�7�n;�7�n;�7�$�H -,-*n;�/,�H �gJ��Og7aK<XK�Oj7�H J2�z�H�5�H2����xI�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5�k5I�7�J�cJrL5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�8�Grand Total�2 5I�2 48!{ju��8�
             �-�8*�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8T�
             �-.�8r�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 5I�2 489{ju��8��                ��7��8ڂ#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 5I�2 48E{ju��8�                ��7��8@�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 5I�2 48Q{ju��8��                ��7��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 5I�2 48]{ju��8�                �-"�8�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2 5I�gJ�cJ
�Og7�2 h��aKDXK�Oj75I=8�J�cJrL5I-�8~�###,###,##0.00fw�J�rL	5I-"�8��###,###,##0.00fw�J�rL5I-.�8ք
###,##0.00fw�J�rL5I�gJ��Og7h��aKxXK�Oj75IJ��eI����5I�48[m952�5I�5��I�8:�	Error is ����w�8T�: ��w�~��w�480�8p�Error Finding Patient�R5I�55I]~KI�O��O�O��O��O��O��e^[KI��7�Iz���7�I%z�KI�8�Iz�5I�~ڠ5I�,H48�{;5��8���:K/H5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I=8�w/B5IJF	L�8{�u�JF	L��7{ju��wJF	L�8{�7{�u��w��/�5IJF	L�8{�u�JF	L��7{ju��wJF	L�8{�7{�u��w��/�5I�8Ά�JF	L�w��/�5I�8��JF	L�w��/�5I2v�7�7~��*�I�7�,v��5I2v����5I�
�*t��8>�
\patientd.mdb��w�h���
F�2R
z5I�8:l�5SELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T �/N5I72N��8H��BWHERE I.SS = S.SS and S.SS = T.SS AND S.ServicedOn = T.ServicedOn ��w��/N5I�,H48�{;5��I72N��8X&�RAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8�� ��w��/N5I�5�I72N��8XĈRAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) >= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8@� ��w��/NI72N��8X\�RAND Right$(S.PostingDate,4) & Left$(S.PostingDate,2) & mid$(S.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8؉ ��w��/N5I�55I�,L�7�95��I72N��8�AND S.OfficeNumber = ��w�,L��w��/NIJFcJ	L�79�zD�4��IJF	L�P+�48�8{�I�u�2�I72N��8x� AND SS = '��w�2���w�8��'��w��/NI�55I�50�IJFcJ	L�79�zD�4,�IJF	L�P+�48�8{�I�u�2�I72N��8��
 AND I.SS = '��w�2���w�8�'��w��/NI�55I�55I72��u�8>��=5��I72��u
P;/vI72N��8f� AND Left$(I.SS,��w�,v��w�8��) >= '��w72���w�8��' ��w��/N5I�55I72��u�8ʋ�=5F�I72��u
P;/vI72N��8� AND Left$(I.SS,��w�,v��w�8�) <= '��w72���w�84�'��w��/N5I�55I72N��8$T� ORDER BY LastName, FirstName ��w��/N5I�
JR�Og772N�pQP+zh��aKHXK��O2^z5IJ^	L	��4j�I�8"ʌNo deposit records were found480�8�No Match for Criteria�RI�7�w/BI�gJ^�Og7aK<XK�Oj7IJ2^zI�gJR�Og7aK<XK�Oj7IJV�5I�5ƍI�gJ^�Og7aKdXK �Oj7IJ^	L��7��@JFcJrLI�gJ^�Og7aK`XK�Oj75I�55I�8*΍%Deposits Against Charges by Patient: �JF	L�w�8
� to ��wJF	L�wJFrL5Iz8@JFcJrL5I�8H�Name                ��8h� Account��w�8
~� Code��w�8��      Charge��w�8��         Deposits��wJFrL5I�gJFcJ
�Og7aKlXK�Oj75Iz8@JFcJ
rL5I=8�JFcJrL5I=8�JFcJrL5I�7�JFrL5I2v�7(8~��V�I@S5I2v���H�5IJ^	L	��B�4&�I�8p���8
|�I.SS�iM^�w��/�I�8��LastName�iM^�8��, ��w�8Ə	FirstName�iM^�w��/�I�7�7��I�7�7��I�7�7��I�7�7��I�7�/~I�7�/�5I�55IJ^	L	��B�4ޜIJF	L�7��@JFrLI@SI72���8`���8
l�I.SS�iM^�whD�4r��H�8����8��ShortAccount�iM^�w��2t�H2v�7
8~��l��H�7�/��H�8ؐA�t�,v�8�t�2n�H�8���8��Cpt��2n��wiM^�w��2��H�g�8&�PostingDate�iM^�cj�b�rj5b��H�8Z�PostingDate�iM^�`K/j�H�,j�,H6;�,j�,J*;�95^��H �8��A�t�,v�8�t�2n�H �7��8��S.Charge��2n��wiM^�wm�/|�H -~-|n;�/~�H -�-|n;�/��H �,v�7m95���H$�8 �LastName�iM^�8:�, ��w�8J�	Firstname�iM^�w��2��H$�2�48{ju��8~� ��w�2t��w��2��H �5���H$�8���2��H �5�H �7�/��H �8
ȒCoPay��2n��wiM^2H�95��8
�CoPay��2n��wiM^m�/��H �8�PrimeInsurance��2n��wiM^2H�95v�-��8L�PrimeInsurance��2n��wiM^�@m�/��H �8��SecondInsurance��2n��wiM^2H�95�-��8��SecondInsurance��2n��wiM^�@m�/��H �2�48{ju��2���w�8�
             �-|�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8H�
          �-��8d�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�482{ju��8��                �-��8Ȕ###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �7��-�n;�7���H -�-�n;�/��H -|�7*<�I5Z��gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�5�H�5�H2v���ȐI�5I72���8����8
��I.SS�iM^�wzD�4��I�8
��Total�2�I�2�48!{ju��8Ε
             �-~�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8�
             �-��84�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�482{ju��8v�                ��7���8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I-~�7=<5>��H�gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�8��2��H�gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�5I�8F���8
R�I.SS�iM^�w��/�I�8r�LastName�iM^�8��, ��w�8��	FirstName�iM^�w��/�I�7�7��I�7�7��I�7�7��I�7�7��I�7�/~I�7�/��H�8���8�ShortAccount�iM^�w��2t�H2v�7
8~�����H�7�/��H�8L�A�t�,v�8�t�2n�H�8f���8r�Cpt��2n��wiM^�w��2��H�g�8��PostingDate�iM^�cj�b�rj5���H�8ΘPostingDate�iM^�`K/j�H �7��8��S.Charge��8�A�t�,v�8�t��wiM^�wm�/|�H -~-|n;�/~�H -�-|n;�/��H �,v�7m95虯H$�8l�LastName�iM^�8��, ��w�8��	Firstname�iM^�w��2��H$�2�48{ju��8ʙ ��w�2t��w��2��H �5��H$�8��2��H �5�H �7�/��H �8
�CoPay��2n��wiM^2H�95X��8
:�CoPay��2n��wiM^m�/��H �8b�PrimeInsurance��2n��wiM^2H�95š-��8��PrimeInsurance��2n��wiM^�@m�/��H �8̚SecondInsurance��2n��wiM^2H�95,�-��8�SecondInsurance��2n��wiM^�@m�/��H �2�48{ju��2���w�8L�
             �-|�8j�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8��
          �-��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�482{ju��8�                �-��8�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H -�-�n;�/��H -|�7*<�I5���gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H �7��-�n;�7���H�5�H2v���<�I�5I�gJ^�Og7aKhXK!�Oj75I�5(�I�8
�Total�2�I�2�48!{ju��8�
             �-~�8&�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8P�
             �-��8n�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�482{ju��8��                ��7���8֝###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I-~�7=<5x��H�gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�8B��2��H�gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�55I�7�JFcJrL5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Zz5I�gJ^�Og7aK<XK�Oj75IJ2^z5I�gJR�Og7aK<XK�Oj75I�8�Grand Total�2�5I�2�48!{ju��8(�
             �-��8F�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8p�
             �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�482{ju��8П                �-��8�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�gJFcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I=8�JFcJrL5I-��8h�###,###,##0.00fw�JFrL	5I-��8��###,###,##0.00fw�JFrL5I�gJF�Og7h��aKxXK�Oj75IJV�eI����5I�48[m95�5I�5P�I�8��	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�82�Error Finding Patient�R5I�55I]~KI�O��O�O��O��O��O��e^[5I�~��5I48��JxrL�5I�gJ�cJ�Og7aKlXK�Oj75IJ�	L��/�5I�
�*t��8Ρ
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8|��wSELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE I.SS = S.SS and S.SS = T.SS and S.ServicedOn = T.ServicedOn �/�5I72��u�8���=5֢72���8�� AND S.Facility = '��w72���w�8Ƣ' ��w��/�5I
,�48o{a;5&�72���8"�AND CVDate(S.ServicedOn) >= ��w
,��w��/�5I
,��R�zD�4v�72���8"D� AND CVDate(S.ServicedOn) <= ��w
,��w��/�5I�+��7�95ʣ72���8�� AND S.OfficeNumber = ��w�+���w�8�� ��w��/�5I72���8&أ! ORDER BY I.LastName, I.FirstName��w��/�5I�8
�Name�2�5I�2�48{ju��80� ��w�8>�     Charged��w��2�5I�2�48,{ju��8n� ��w�8|�  Insur Paid��w��2�5I�2�48:{ju��8�� ��w�8��Patient Paid��w��2�5I�2�48H{ju��8� ��w�8��     DOS��w��2�5I�2��J�rL5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4��I�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L�J�rLI�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55IJ�	L	��B�4��I�8̥��8إ
I.LastName�iM��w�8�� ��w�8�I.FirstName�iM��w��2�I�8*�
T.TotalCharge�iM�AH5t�I�8P�
T.TotalCharge�iM�m�/�I�5��I�7�/�I�5I�8��T.TotalPrime�iM�AH5ҦI�8��T.TotalPrime�iM�m�/�I�5ަI�7�/�I�5I�8�T.TotalSecondary�iM�AH58�I�8�T.TotalSecondary�iM�m�/�I�5D�I�7�/�I�5I�8L�T.TotalCoPay�iM�AH5��I�8r�T.TotalCoPay�iM�m�/�I�5��I�7�/�I�5I�2�48{ju��8�� ��w�8Ƨ            �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48,{ju��8$� ��w�82�            �-�-�n;�8V�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48:{ju��8�� ��w�8��            �-��8¨#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48H{ju��8� ��w�8�            ��8(�S.ServicedOn�iM��w�48{�u��w��2�I�gJ�cJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5��5I�8��Sorting through data�J�rL5I@S5I�gJ�cJ
�Og7aKlXK�Oj75IJ�cJ	L�7�jAP;/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�,��7�95��I�7�J�cJ�N��2�I�2�48{ju�/�I�2�48 {48{�u�/�I�2�48.{48{�u�/�I�2�48<{48{�u�/�I�2�48J{48{�u�/�I72��AH5�I72���/�I�5�I�7�/�I�5I72��AH5,�I72���/�I�58�I�7�/�I�5I72��AH5X�I72���/�I�5d�I�7�/�I�5I2��7�,�~��~�I�,��J�cJ�N��2�I�2�48{ju�/�I�2�48 {48{�u�/�I�2�48.{48{�u�/�I�2�48<{48{�u�/��H72��2��H�2�48{ju��8� ��w�8�            �-��88�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48,{ju��8x� ��w�8��            �-��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48:{ju��8� ��w�8�            �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48H{ju��8P� ��w�8^�            �72���w�48{�u��w��2��H�gJ�cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H72��/��H72��AH5��H72���/��H�5��H�7�/��H�5�H72��AH5<��H72���/��H�5H��H�7�/��H�5�H72��AH5h��H72���/��H�5t��H�7�/��H�5I2����v�5I�55I�gJ�cJ
�Og7�8�� h��aKDXK�Oj75I�8��
Grand Total: �2�5I�2�48{ju��8� ��w�8�            �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48,{ju��8R� ��w�8`�            �-��8~�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48:{ju��8�� ��w�8̯            �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I-��8"�#,###,##0.00fw�J�rL	5I-�-�n;�8R�#,###,##0.00fw�J�rL5I�gJ�cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I�8���J�rL5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJb�eI����5I�8�	Error is ����w�8"�: ��w�~��w�480�8>�Charges By Facility Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�5I48��JxrL�5I�gJcJ�Og7aKlXK�Oj75IJ	L��/5I�
�*t��8ʱ
\patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�8`��ZSELECT * FROM Service S, Transactions T WHERE S.SS = T.SS and S.ServicedOn = T.ServicedOn �/5I72�u�8h��=5��72��8~� AND S.Facility = '��w72��w�8��' ��w��/5I
,48o{a;5�72��8"ԲAND CVDate(S.ServicedOn) >= ��w
,�w��/5I
,�R�zD�4V�72��8"$� AND CVDate(S.ServicedOn) <= ��w
,�w��/5I�+�7�95��72��8p� AND S.OfficeNumber = ��w�+��w�8�� ��w��/5I72��8�� ORDER BY S.Facility��w��/5I�8�Facility�25I�248{ju��8� ��w�8�     Charged��w��25I�248,{ju��8F� ��w�8T�  Insur Paid��w��25I�248:{ju��8�� ��w�8��Patient Paid��w��25I�248H{ju��8´ ��w�8д     Balance��w��25I�2�JrL5I�
J�Og772�pQP+zh��aKHXK��O2z5IJ	L	��B�4��I�gJ�Og7aKdXK �Oj7IJ	L�JrLI�gJ�Og7aK`XK�Oj75I�55IJ	L	��B�4ĹI�8����8��
S.Facility�iM�w��2I�8ڵ
T.TotalCharge�iMAH5$�I�8�
T.TotalCharge�iMm�/I�50�I�7�/I�5I�88�T.TotalPrime�iMAH5��I�8^�T.TotalPrime�iMm�/I�5��I�7�/I�5I�8��T.TotalSecondary�iMAH5�I�8��T.TotalSecondary�iMm�/ I�5�I�7�/ I�5I�8��T.TotalCoPay�iMAH5F�I�8"�T.TotalCoPay�iMm�/"I�5R�I�7�/"I�5I�8Z�T.TotalServiceBalance�iMAH5��I�8��T.TotalServiceBalance�iMm�/$I�5��I�7�/$I�5I�248{ju��8ַ ��w�8�            �-�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2I�248,{ju��8B� ��w�8P�            �-- n;�8t�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2I�248:{ju��8�� ��w�8¸            �-"�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2I�248H{ju��8 � ��w�8.�            �-$�8L�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2I�gJcJ�Og7�2h��aKDXK�Oj7I�gJ�Og7aKhXK!�Oj75I�5��5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�8�Sorting through data�JrL5I@S5I�gJcJ
�Og7aKlXK�Oj75IJcJ	L�7�jAP;/>5I�7�/&5I�7�/(5I�7�/*5I�7�/,5I�7�/.5I�7�/05I�7�/25I�7�/45I�,>�7�95V�I�7�JcJ�N��2I�248{ju�/BI�248 {48{�u�/6I�248.{48{�u�/8I�248<{48{�u�/:I�248J{48{�u�/<I726�AH5n�I726��/&I�5z�I�7�/&I�5I728�AH5��I728��/(I�5��I�7�/(I�5I72:�AH5ƻI72:��/*I�5һI�7�/*I�5I72<�AH5�I72<��/,I�5��I�7�/,I�5I2�7�,>~���I�,�JcJ�N��2I�248{ju�/@I�248 {48{�u�/6I�248.{48{�u�/8I�248<{48{�u�/:I�248J{48{�u�/<I72@72B�=5���H72B�2�H�248{ju��8μ ��w�8ܼ            �-&�8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�248,{ju��8:� ��w�8H�            �-(�8f�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�248:{ju��8�� ��w�8��            �-*�8ҽ#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�248H{ju��8� ��w�8 �            �-,�8>�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�gJcJ
�Og7�2h��aKDXK�Oj7�H-.-&n;�/.�H-0-(n;�/0�H-2-*n;�/2�H-4-,n;�/4�H72@�/B�H726�AH5���H726��/&�H�5��H�7�/&�H�5�H728�AH5(��H728��/(�H�54��H�7�/(�H�5�H72:�AH5T��H72:��/*�H�5`��H�7�/*�H�5�H72<�AH5���H72<��/,�H�5���H�7�/,�H�5I�5��H726�AH5��-&726�n;�/&�H728�AH5ο-(728�n;�/(�H72:�AH5�-*72:�n;�/*�H72<�AH5
�-,72<�n;�/,I�5I2����I72@72B�=5R��H72B�2�H�248{ju��8J� ��w�8X�            �-&�8v�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�248,{ju��8�� ��w�8�            �-(�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�248:{ju��8"� ��w�80�            �-*�8N�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�248H{ju��8�� ��w�8��            �-,�8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�gJcJ
�Og7�2h��aKDXK�Oj7�H-.-&n;�/.�H-0-(n;�/0�H-2-*n;�/2�H-4-,n;�/4I�55I�55I�gJcJ
�Og7�8l� h��aKDXK�Oj75I�8��
Grand Total: �25I�248{ju��8�� ��w�8��            �-.�8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��25I�248,{ju��8$� ��w�82�            �-0�8P�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��25I�248:{ju��8�� ��w�8��            �-2�8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��25I�248H{ju��8�� ��w�8
�            �-4�8(�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��25I-.�8`�#,###,##0.00fw�JrL	5I-0-2n;�8��#,###,##0.00fw�JrL5I-4�8��#,###,##0.00fw�JrL
5I�gJcJ
�Og7�2h��aKDXK�Oj75I�8��JrL5IJ��eI����5I�8*�	Error is ����w�8D�: ��w�~��w�480�8`�Revenue By Facility Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~��5I�gJFcJ�Og7aKlXK�Oj75I�8��Patients Encounters�JFrL5I�8��Patient�2b5I�8�SS�2f5I�2b��2f��w�8 �Billed?��wJFrL5Iz8�#@JFcJrL5Iz8�#@JFcJrL5I�
�*t��8|�
\patientd.mdb��w�h���
F�2R
z5I�
JR�Og7�8��ServiceP+zaK�XK-��O2VIz5I
,H�8��
mm/dd/yyyyfw��8
� to ��w
,J�8�
mm/dd/yyyyfw��wJFrL5I�8�<ǔSELECT Insurance.FirstName, Insurance.LastName, Insurance.OfficeNumber, Insurance.SS, Service.ServicedOn, Service.PostingDate, Service.PendingPrint �/\5I72\��8��FROM Insurance, Service ��w��/\5I72\��8$�WHERE Insurance.SS = Service.SS��w��/\5I�+L�7�95��72\��8$`� AND Insurance.OfficeNumber = ��w�+L��w��/\5I�
JR�Og772\�pQP+zh��aKHXK��O2Zz5IJZ	L	��B�4>�I�8����8��PostingDate�iMZ�w�
,H�D�8���8 �PostingDate�iMZ�w�
,J�D�B�4��H�8P�LastName�iMZ�8j�, ��w�8z�	FirstName�iMZ�w��2b�H�8����8��SS�iMZ�w��2f�H�gJFcJ�Og7�2b��2f��w�8��PendingPrint�iMZ�w�h��aKDXK�Oj7I�5I�gJZ�Og7aKhXK!�Oj75I�5��5I�gJF�Og7h��aKxXK�Oj75I=8�JFcJrL5IJFcJ	LJFrL5IJ
�eI����5I�48
m95��5I�5�I�8��	Error is ����w�8��: ��w�~��w�480�8��Find Encounter Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�~R�5I�
�*t��84�
\Patientd.mdb��w�h���
F�2t
z5I�,l48�{;5xˍ8���:K/l5I�8���Jj	L�w��/�5I�8���Jj	L�w��/�5I�8���Jj	L�w��/�5I�gJjcJ�Og7aKlXK�Oj75I=8�JjcJrL5I=8�JjcJrL5I�8 �#�2�5I�2�
8{ju��8<�             Charges48{�u��w��2�5I�2�48{ju��8|�             Primary48{�u��w��2�5I�2�48{ju��8��           Secondary48{�u��w��2�5I�2�48){ju��8��            CoPay48{�u��w��2�5I�2�485{ju��88�         Adjustments48{�u��w��2�5I�2�48A{ju��8x�             Payments48{�u��w��2�5I�2�48M{ju��8��              Balance48{�u��w��2�5I�2��JjrL5I2��7(8~���I@S5I2�����5I482�JjcJrL5I�7�JjrL5I�7�/|5I�7�/�5I�7�/~5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I2��7482~��2�I�,p�7�9�,��,p�9�I�95��A"�I�8*��$SELECT * FROM Service, Transactions �/zI�,l48,{;5l�I72z��8,�&WHERE (CVdate(Service.PostingDate) <= ��w�,n�w�8V�) ��w��/zI�5�I72z��8,z�&WHERE (CVDate(Service.PostingDate) >= ��w�,l�w�8,��&) AND (CVDate(Service.PostingDate) <= ��w�,n�w�8��) ��w��/zI�5I72z��8X�RAND Service.SS = Transactions.SS AND Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/zI72z��8&�� AND Transactions.OfficeNumber = ��w�,���w��/zI72��u�8���=5J�I72��u
P;/�I72z��8�� AND Left$(Service.SS,��w�,���w�8�) >= '��w72���w�86�' ��w��/zI�5I72��u�8X��=5��I72��u
P;/�I72z��8�� AND Left$(Service.SS,��w�,���w�8��) <= '��w72���w�8��'��w��/zI�5I72��u�8���=5>�72z��8"�� AND Service.CarrierName = '��w72���w�80�'��w��/zI�
Jt�Og772z�pQP+zh��aKHXK��O2xzI�7�/|I�7�/�I�7�/~I�7�/�I�7�/�I�7�/�I�7{K/�IJj	L�7��@JjrLI�8��Searching...�JjrLI@SIJx	L	��B�4 �I�gJx�Og7aKdXK �Oj7IJx	L�`K/�I�gJx�Og7aK`XK�Oj7IJx	L	��B�4���H�,��7{::K/��H�,�48d{$9�7{Q;5���H�8��Office ��,���w�8��:  Scanned Record ��w�,��w�8�� out of ��w�,��wJjrL�H@S�H�5�H�8����8�Transactions.TotalCharge�iMx�wAH5h��H�88�Transactions.TotalCharge�iMxm�/��H�5t��H�7�/��H�5�H�8|���8&�� Transactions.TotalServiceBalance�iMx�wAH5���H�8&�� Transactions.TotalServiceBalance�iMxm�/��H�5��H�7�/��H�5�H�8���8�Transactions.TotalPrime�iMx�wAH5|��H�8N�Transactions.TotalPrime�iMxm�/��H�5���H�7�/��H�5�H�8����8 ��Transactions.TotalSecondary�iMx�wAH5��H�8 ��Transactions.TotalSecondary�iMxm�/��H�5��H�7�/��H�5�H�8���8$�Transactions.TotalCoPay�iMx�wAH5���H�8V�Transactions.TotalCoPay�iMxm�/��H�5���H�7�/��H�5�H�8����8��Transactions.TotalAdjust�iMx�wAH5��H�8��Transactions.TotalAdjust�iMxm�/��H�5��H�7�/��H�5�H-|-�n;�/|�H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-~-�n;�/~�H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H�gJx�Og7aKhXK!�Oj7I�5H�I�,�
v�2�I�2�
8{ju��8�                �-|�8:�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48{ju��8|�                �-~�8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48{ju��8��                �-��8�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48){ju��8D�                �-��8f�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�485{ju��8��                �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48A{ju��8�                �-~-�n;-�n;�8:�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48M{ju��8|�                �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�gJjcJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJx�Og7aK<XK�Oj7IJ2xzI�5KIeIT��5I2������5I�8
<�Total�2�5I�2�
8{ju��8\�                �-��8~�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48{ju��8��                �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48{ju��8$�                �-��8F�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48){ju��8��                �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�485{ju��8��                �-��8�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48A{ju��8P�                �-�-�n;-�n;�8~�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48M{ju��8��                �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�gJjcJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I�7�JjcJrL5I-��8X�###,###,##0.00fw�JjrL	5I-��8��###,###,##0.00fw�JjrL5I-��8��###,###,##0.00fw�JjrL
5I-�-�n;-�n;�8��###,###,##0.00fw�JjrL5I�gJx�Og7aK<XK�Oj75IJ2xz5I�gJt�Og7aK<XK�Oj75IJ��eI����5I�48[m95l�5I�5��I�8t�	Error is ����w�8��: ��w�~��w�480�8��Gross Accounts Error�R5I�55I]~KI�O�O��e^[5I�~��5I�gJ�cJ�Og7aKlXK�Oj75I�8�Patient�2�5I�2�48#{ju��8.0�(Encounter   Phone                Balance��w��2�5I�8n�Patients Not Seen Since�J�rL5I�2��J�rL5Iz8� @J�cJrL5Iz8� @J�cJrL5I=8�J�cJrL5I@S5I�g�,��cj�b�rj5��I�
�*t��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
zI�,���/�I�,��8Z�
mm/dd/yyyyfw�J�rLI48��JxrL�I=8�J�cJrLI=8�J�cJrLI�7�J�rLI@SI�8���SELECT Insurance.SS, Insurance.OfficeNumber, Insurance.LastName, Insurance.FirstName, Insurance.HomePhone, Insurance.SS, Service.SS, Service.ServicedOn, Service.PostingDate, Transactions.ServicedOn, Transactions.SS, Transactions.TotalServiceBalance �/�I72���8,��&FROM Insurance, Service, Transactions ��w��/�I72���8Z�TWHERE Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/�I72���8"��AND Insurance.SS = Service.SS��w��/�I�+��7�95��72���8$�� AND Insurance.OfficeNumber = ��w�+���w��/�I72���8&�! ORDER BY [LastName], [FirstName]��w��/�I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�zI�7;/�I�8z�0�/�IJ�	L	��B�46��H�gJ��Og7aKdXK �Oj7�HJ�	L�J�cJrL�H�gJ��Og7aK`XK�Oj7�H�8��Insurance.SS�iM���/��H�8�LastName�iM��8,�, ��w�8<�	FirstName�iM��w�8.X�)                                         ��w��2��H�8��	HomePhone�iM��8��
          ��w�(8{ju�/��H�8��(�72��7{ju��w�8��) ��w72�8{�7{�u��w�8�-��w72�8{8{�u��w��/�I�5IJ�	L	��5��HJ�	L�7��@J�rL�H@S�H�8h�Insurance.SS�iM�72��hD�4z��H�8��PostingDate�iM��72����D�4��8��PostingDate�iM���/��H�8��PostingDate�iM���,��D�4�H=8;/��H�5�H-��8 ���8,�totalServiceBalance�iM��w��vn;�/��H�gJ��Og7aKhXK!�Oj7�H�5��H�,��95��H72��8��0�=5��8��
Never Seen�/��H�8��            �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u�/��H�2�48"{ju��8� ��w72���w�82� ��w72���w�8H� ��w72���w��2��H�gJ�cJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�8��0�/��H�5�H�7;/��H�8��LastName�iM��8��, ��w�8��	FirstName�iM��w�8.��)                                         ��w��2��H�7�/��H�8<�Insurance.SS�iM���/��H�8b�	HomePhone�iM��8|�
          ��w�(8{ju�/��H�8��(�72��7{ju��w�8��) ��w72�8{�7{�u��w�8��-��w72�8{8{�u��w��/��H�8�0�/��H�5I�58�I=8�J�cJrLI�7��JxrL�I�7�J�cJrLI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�zI�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�55IJ��eI����5I�8��	Error is ��~��w�8��: ��w���w��7D8�R5I]~KI�O�O��e^[5I�g�br�-t5I�~*�5I�
�*t��8�
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8N�	InsuranceP+zaK�XK-��O2�Iz5I�8P|�JSELECT * FROM Insurance I, Service S WHERE I.SS = S.SS ORDER BY I.LastName�/5I�
J��Og772�pQh��aKHXK��O2z5I�
J��Og7�8�Serviceh��aK�XK-��O2�Iz5I�8>�SSDateIndex�J�rL�5I�gJ�Og7aK`XK�Oj75I�7�J�rL5I�7;/�5IJ	L	��B�4��J	L��7��@`K/�5I�,�J�rL5I�,�5L�5I�gJ�Og7aK`XK�Oj75I�gJ��Og7aKlXK�Oj75I�gJ��Og7aKlXK�Oj75IJ	L	��B�4��I�8<���8
H�S.SS�iM�w��/
I�8h���8t�S.ServicedOn�iM�w��/I�gJ��Og7�8��=72
�pQ72�pQh|�aK��XK:�Oj7I�8����8��PendingPrint�iM��w��u�/�I72��8�No�=5$�I>R�72��8
.�Hold�=�4B�I>R��+��7m972��8T�No�=�9�I72��8j�
Major Medical�=�+��7m9�9�I�9�4��I�,��5L�I�8��SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8��=�8��SS�iM�pQhp�aK��XK:�Oj7I�gJ��Og7�8
�SS�iM��8�*��w�8,�
ServicedOn�iM��w�h��aKDXK�Oj7IJ��OJ��OJ��O�7�j���b��OI�8��LastName�iM��8��, ��w�8��	FirstName�iM��w��2I�248{ju��8�� ��w�8��SS�iM��w��2I�248+{ju��8�(��w�8,�
ServicedOn�iM��w�8J�)��w��2I�2487{ju��8n�: ��w72���w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I>R�72��8��Medicare/Medicaid�=�+��7m9�9�I72��8��MVA (No Fault)�=�+�8m9�9�I�972��8"�	Work/Comp�=�+�
8m9�9�I�9�4t�I�,��5L�I�8V�SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8|�=�8��SS�iM�pQhp�aK��XK:�Oj7I�gJ��Og7�8��SS�iM��8��*��w�8��
ServicedOn�iM��w�h��aKDXK�Oj7IJ��OJ��OJ��O�7�j���b��OI�8<�LastName�iM��8V�, ��w�8f�	FirstName�iM��w��2I�248{ju��8�� ��w�8��SS�iM��w��2I�248+{ju��8��(��w�8��
ServicedOn�iM��w�8��)��w��2I�2487{ju��8"�: ��w72���w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I>R�72��8~�HMO�=�+�8m9�9�I72��8��
HMO Capitated�=�+�8m9�9�I�972��8��HMO Non-Captitated�=�+�8m9�9�I�9�4"�I�,��5L�I�8�SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8*�=�84�SS�iM�pQhp�aK��XK:�Oj7I�gJ��Og7�8l�SS�iM��8��*��w�8��
ServicedOn�iM��w�h��aKDXK�Oj7IJ��OJ��OJ��O�7�j���b��OI�8��LastName�iM��8�, ��w�8�	FirstName�iM��w��2I�248{ju��8F� ��w�8T�SS�iM��w��2I�248+{ju��8��(��w�8��
ServicedOn�iM��w�8��)��w��2I�2487{ju��8�: ��w72���w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I>R�72��8,�Self-Pay�=�+�"8m9�9�I72��8P�Champus�=�+�(8m9�9�I�9�4��I�,��5L�I�8��SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8��=�8��SS�iM�pQhp�aK��XK:�Oj7I�gJ��Og7�8�SS�iM��8��*��w�8�
ServicedOn�iM��w�h��aKDXK�Oj7IJ��OJ��OJ��O�7�j���b��OI�8h�LastName�iM��8��, ��w�8��	FirstName�iM��w��2I�248{ju��8� ��w�8�SS�iM��w��2I�248+{ju��8��(��w�8�
ServicedOn�iM��w�8*�)��w��2I�2487{ju��8N�: ��w72���w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I>R�72��8��Electric�=�+�48m9�9�I�4��I�,��5L�I�8�SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8�=�8�SS�iM�pQhp�aK��XK:�Oj7I�gJ��Og7�8F�SS�iM��8Z�*��w�8h�
ServicedOn�iM��w�h��aKDXK�Oj7IJ��OJ��OJ��O�7�j���b��OI�8�LastName�iM��8�, ��w�8�	FirstName�iM��w��2I�248{ju��8 � ��w�8.�SS�iM��w��2I�248+{ju��8Z�(��w�8h�
ServicedOn�iM��w�8��)��w��2I�2487{ju��8��: ��w72���w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I>R�72��8
�Hold�=�+�48m9�9�I�4R�I�,��5L�I�86�SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8\�=�8f�SS�iM�pQhp�aK��XK:�Oj7I�gJ��Og7�8��SS�iM��8��*��w�8��
ServicedOn�iM��w�h��aKDXK�Oj7IJ��OJ��OJ��O�7�j���b��OI�8�LastName�iM��86�, ��w�8F�	FirstName�iM��w��2I�248{ju��8x� ��w�8��SS�iM��w��2I�248+{ju��8��(��w�8��
ServicedOn�iM��w�8�)��w��2I�2487{ju��8�: ��w72���w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I�5I�gJ�Og7aKhXK!�Oj7IJ�	L�7��@J�rL5I�5&�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ8�eI����5I�48�m9�I�P+m9�I�9�P+m9�I�95�I�8T`�ORecords necessary for printing are currently locked by another use.  Try later.P+�8��
Network Error�RIJ8�5I�52�I�8�	Error is ��~��w�8�� ��w���w��7�8�Generate 1500s Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��Op��e^[5I�~ I�891I�891I�8.91I�
�*t��8H
\setup.mdb��w�h���
F�2
zI�88t2SELECT * FROM Carrier WHERE Trim$(CarrierName) = '��,�u��w�8�'��w��/$I�
J�Og772$�pQP+zh��aKHXK��O2"zIJ"	L	��B�4�I�8��8"CarrierPhone�iM"�w�91I�,��8P(###) ###-####fw91I�8p��8|CarrierName�iM"�w�91I�8���8�CarrierContact�iM"�w�91I�5I�gJ"�Og7aK<XK�Oj7IJ2"zI�gJ�Og7aK<XK�Oj7IJ�eI����5I�8.	Error is ����w�8H: ��w�~��w�480�8dGet Carrier Phone Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�5I�gJ(cJ�Og7aKlXK�Oj75I48��JxrL�5I�7;/@5I�
�*t��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�22
z5I�8SELECT * FROM Insurance �/85I�+.�7�95z728��8N WHERE OfficeNumber = ��w�+.��w��/85I�
J2�Og7728�pQP+zh��aKHXK��O26z5IJ6	L	��B�4I�gJ6�Og7aKdXK �Oj7IJ6	L�P;/BI�gJ6�Og7aK`XK�Oj75I�55IJ6	L	��B�4�I�8&��82
FirstVisit�iM6�w��/>I�g72>cj�b�rj5HI72>��
,*�D�4D�H72>��
,,�D�4@�H�8�LastName�iM6�8�, ��w�8�	FirstName�iM6�w��2<�H�2<48{ju��8� ��w72>��w��2<�H�gJ(cJ�Og7�2<h��aKDXK�Oj7�H�5I�5I�5I�,@�7�8;/@I�,@48d9�I�7m95�I�8tRecords scanned: ��,@��w�8� out of ��w�,B��wJ(rLI@SI�5I�gJ6�Og7aKhXK!�Oj75I�55I�8
�Name�2<5I�2<48{ju��8 ��w�8First Visit��w��2<5I�2<�J(rL5I�7��JxrL�5I�gJ6�Og7aK<XK�Oj75IJ26z5I�gJ2�Og7aK<XK�Oj75IJeI����5I�8�	Error is ��~��w�8�: ��w���w�480�8�Get New Patient Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~x5I�
�*t��8(
\setup.mdb��w�h���
F�2J
z5I�
JJ�Og7�8`CarrierP+zaK�XK-��O2NIz5I�gJFcJ�Og7aKlXK�Oj75IJN	L	��B�4,I�gJFcJ�Og7�8���8�CarrierName�iMN�w�h��aKDXK�Oj7I�gJN�Og7aKhXK!�Oj75I�5�5I�gJN�Og7aK<XK�Oj75IJ2NIz5I�gJJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Insert Carrier Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~V
5I�
�*t��8	
\setup.mdb��w�h���
F�2V
z5I�
JV�Og7�8:	FacilityP+zaK�XK-��O2ZIz5I�gJRcJ�Og7aKlXK�Oj75IJZ	L	��B�4

I�gJRcJ�Og7�8�	��8�	FacilityName�iMZ�w�h��aKDXK�Oj7I�gJZ�Og7aKhXK!�Oj75I�5�	5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75IJ2ZIz5I�gJV�Og7aK<XK�Oj75IJ�
eI����5I�8d
	Error is ����w�8~
: ��w�~��w�480�8�
Insert Facility Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�g�br�-t5I�~b5I�,`48�{;5�
�8���:K/`5I�
�*t��8
\setup.mdb��w�h���
F�2j
z5I�
�*t��8B
\Patientd.mdb��w�h���
F�2r
z5I�7��Kf�wP;/�5I�8^�XSELECT CarrierName, CarrierContact, CarrierPhone from Carrier ORDER BY [CarrierName] ASC�/�5I�
Jj�Og772��pQP+zh��aKHXK��O2zz5I�80+SELECT LastName, FirstName, SS, HomePhone, �/�5I72���8 ^PrimaryPlan, SecondaryPlan ��w��/�5I72���8,�'FROM Insurance ORDER BY [LastName] ASC ��w��/�5I�,��7�95
72���8�WHERE OfficeNumber = ��w�,���w��/�5I�
Jr�Og772��pQP+zh��aKHXK��O2~z5IJz	L	��B�4�IJ~	L	��B�4�I�7;/�I�7�/�I�7�/�I�8�
��8�
CarrierName�iMz�w��/�I�gJ^cJ�Og7�8�
*�72���w�h��aKDXK�Oj7I�8�
Searching for �72���wJ^rLI@SI@SI�gJ~�Og7aK`XK�Oj7IJ~	L	��B�4��H�8PSS�iM~��/��H�8pljSELECT SS, ServicedOn, TotalServiceBalance, PatientFirstBilled, PrimaryFirstBilled, SecondaryFirstBilled, �/��H72���82�-TotalPrime, TotalSecondary FROM Transactions ��w��/��H72���84WHERE SS = '��w72���w�8V' ��w��/��H72���8 tAND (CVDate(ServicedOn) >= ��w�,`�w�8"�) AND (CVDate(ServicedOn) <= ��w�,b�w�8�) ��w��/��H72���8*�%AND Val(0 & TotalServiceBalance) > 0 ��w��/��H72���8F4AAND (IsDate(PrimaryFirstBilled) OR IsDate(SecondaryFirstBilled)) ��w��/��H�
Jr�Og772��pQP+zh��aKHXK��O2nz�HJn	L	��B�4��H�,�P+�9�,��7�9�954�H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�7;/��HJz�O�,`�,b�b��O�H48��J�rL��H�5�H72���8BPrimaryPlan�iM~hD�4��H�,��7m95��H�7;/��H�7;/��HJz�O�,`�,b�b��O�H�5�H�g�7�j��Jz�OJ~�OJn�O2�J^cJ�O2��,`�,b�b	�O�/��H-��7=<5R�H�gJ^cJ �Og772���8*��w�8
ServicedOn�iMn�w�h��aKDXK�Oj7�H�5�H-��7=<5n-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H>�72���8�
SecondaryPlan�iM~hD�4��H�,��7m95��H�7;/��H�7;/��HJz�O�,`�,b�b��O�H�5�H�g�7�j��Jz�OJ~�OJn�O2�J^cJ�O2��,`�,b�b	�O�/��H-��7=<5��H�gJ^cJ �Og772���8`*��w�8n
ServicedOn�iMn�w�h��aKDXK�Oj7�H�5�H-��7=<5�-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H�5�H�5�H�gJ~�Og7aKhXK!�Oj7I�5:I�,��7�95|�H-��8
######,##0.00fwcj-��88
######,##0.00fwcj�b�rj�H�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�5eId��I�gJz�Og7aKhXK!�Oj7I�55I�55I�gJz�Og7aK<XK�Oj75IJ2zz5I�gJ~�Og7aK<XK�Oj75IJ2~z5I�gJn�Og7aK<XK�Oj75IJ2nz5I�gJr�Og7aK<XK�Oj75I�gJj�Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�8p	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Insurance Aging Error�R5I]~KI�O�O�O��O��O��O��e^[5I�~��5I�7�/�5I�71�5I�,�48�{;5�8���:K/�5I�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�+��7m95FIJ�	L	��B�4@I�8\
ServicedOn�iM��`K/�I�8�LastName�iM��8�, ��w�8�	FirstName�iM��w��2�I�8�SS�iM��8�-��w�,��w��2�I�8
0.00�/�I�7{K/�I�8 TotalServiceBalance�iM��8D#######0.00fw�/�I�7��8d
TotalPrime�iM��w��vI�7c<�g�8�PrimaryFirstBilled�iM��cj�b�rj�9�I5��H�R��8�PrimaryFirstBilled�iM��jA`K/��H�8       ��8TotalServicebalance�iM��88#######0.00fw��w��/��H72�(8{�u�/��H-��8pTotalServiceBalance�iM��@m�/�I�5I�8�
          ��8�
TotalPrime�iM��8�#######0.00fw��w��/�I72�48{�u�/�I�7��J�rL�I�+��7�8�0�I48�	48��+��8�I�8;/�I2�u2��j�u2��j���8TPrimarycj72�72�72��,�vcj�b@k��k�rjI�+�P+�95��H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�7�0��HJ��O�,��,��b��O�H48��J�rL�I�5Ih,��8�
TotalPrime�iM��@m1�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5F5I�5TIJ�	L	��B�4PI�8^LastName�iM��8x, ��w�8�	FirstName�iM��w��2�I�8�
ServicedOn�iM��`K/�I�8�SS�iM��8�-��w�,��w��2�I�8
0.00�/�I�7{K/�I�8"TotalServiceBalance�iM��8F
######0.00fw�/�I�8bTotalSecondary�iM���vI�7c<�g�8�SecondaryFirstBilled�iM��cj�b�rj�9�I5��H�R��8�SecondaryFirstBilled�iM��jA`K/��H�8	         ��8TotalServicebalance�iM��8>#######0.00fw��w��/��H72�(8{�u�/��H-��8vTotalServiceBalance�iM��@m�/�I�5I�8�
          ��8�TotalSecondary�iM��8�#######0.00fw��w��/�I72�48{�u�/�I�7��J�rL�I�+��7�8�0�I48�	48��+��8�I�8;/�I2�u2��j�u2��j���8^	Secondarycj72�72�72��,�vcj�b@k��k�rjI�+�P+�95��H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�7�0��HJ��O�,��,��b��O�H48��J�rL�I�5Ih,��8
TotalSecondary�iM��@m1�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5H5I�55I-��/�5I�gJ��Og7aK`XK�Oj75IJ�eI����5I]~KI�e^[5I�~��5I�8�Times New Roman��J�rL�5I48��J�rL�5I48���J�rL
�5I�8.�(Insurance Carrier Overdue Balance Report�/�5I48��z8@�;�I�J�0!g772�l)@�7�;�Iw;�J�rL�5I�J�g77!72�2a5I48��J�rL�5I48 ��J�rL
�5I�,���8�	 through ��w�,���w��/�5I48��z8@�;�I�J�0!g772�l)@�7�;�Iw;�J�rL�5I�J�g77!72�2a5I2��748~�N I�J�g77!�748~�,��8�"48��z8!@�;48~�,��8�#�&5I2��� 5I48��J�rL�5I48��J�rL�5I�7��J�rL�5I48���J�rL
�5I�J�g77!�8� 	Carrier: ��8� CarrierName�iM��w�`5I�7��J�rL�5I48���J�rL
�5I�8� ��8� CarrierPhone�iM��w��/�5I�J�g77!�8.!	Phone:  (�72��7{ju��w�8P!) ��w72�8{�7{�u��w�8r!-��w72�8{�u��w�`5I�7��J�rL�5I48���J�rL
�5I�J�g77!�8�!	Contact: ��8�!CarrierContact�iM��w�`5I(8��J�rL�5I48f�j���8"Patientcj�8"Accountcj�8
0"Typecj�8B"
Total Balancecj�8\"Est. Balancecj�8
v"Paidcj�8�"Overduecj�b@rj5I2��748~�"I�J�g77!�748�	�,��8�"48��z8!@�;48�	�,��8�#�&5I2���"KI�e^[5I�~��5I(8��J�rL�5I�7��J�rL�5I48�8�8��J�rL
�5I2��748~�#I�J�g77!�748��z8�!@�;�I�,��n;�"48�8�8�48��z8�!@�;�I�,��n;#�&5I2���L#5I�7��J�rL�5I48�"8�8��J�rL
�5I�J�g77!�8�#Totals2a5I48��z8ffffff@�;�I�J�0!g7�,�l)@w;�J�rL�5I48�"8�8��J�rL
�5I�J�g77!�,�2a5I48�8�8��I�J�0!g7�,�l)@w;��J�rL�5I48�"8�8��J�rL
�5I�J�g77!�,�2aKI�e^[5I�~T05I48��JxrL�5I�
�*t��8�$
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8:�$5SELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T �/�5I�,��7m95�%I72���88F%2WHERE I.SS = T.SS AND S.ServicedOn = T.ServicedOn ��w��/�5I�5�%I72���8P�%KWHERE (I.SS = T.SS) AND (S.ServicedOn = T.ServicedOn) AND T.OfficeNumber = ��w�,���w��/�5I�55IJ�cJ	L�79�zD�4z&IJ�	L�P+�48�8{�I�u�/�I72���8F&
 AND I.SS = '��w72���w�8h&'��w��/�5I�55I�8�&�J�	L�w��u�8�&�=5�&72���8�& AND S.CarrierName = '��wJ�	L�w�8�&'��w��/�5I72���8�& AND I.SS = S.SS ��w��/�5I72���8"(' AND T.TotalServiceBalance > ��w-��w�8$Z' AND T.TotalServiceBalance <= ��wh,��w��/�5I�,�48o{a;5�'72���8"�' AND CVDate(S.ServicedOn) >= ��w�,��w��/�5I�,��R�zD�4.(72���8"�' AND CVDate(S.ServicedOn) <= ��w�,��w��/�5I72���86<(0 ORDER BY I.LastName, I.FirstName, S.CarrierName��w��/�5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�44)I�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L�J�rLIJ�	L�J�cJrLI�7�J�rLI�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55I�gJ�cJ
�Og7aKlXK�Oj75I�8
^)Name�2�5I�2�48{ju��8�) DateID��w��2�5I�2�48{ju��8�) Carrier��w��2�5I�2�48.{ju��8�)
 InsuredID��w��2�5I�2�48@{ju��8*                  Payment48{�u��w��2�5I�2�48N{ju��8H*                  Balance48{�u��w��2�5I�2��J�rL5IJ�	L	��B�4�/IJ�	L�7��@J�rLI@SI�8�*��8�*LastName�iM��w��u��8�*, ��w�8�*	FirstName�iM��w��2�I�g�8+��8*+S.ServicedOn�iM��w�cj�b�rj5�+I�2�48{ju��8p+ ��w�8~+��8�+S.ServicedOn�iM��w��8�+
yyyy-mm-ddfw��w��2�I�5,I�2�48{ju��8�+ ��w�8�+S.ServicedOn�iM��w��2�I�5I�2�48{ju��8*, ��w�88,CarrierName�iM��w��2�I�8^,��8j,CarrierName�iM��w��u�8�,��8�,InsurancePlan1�iM��w��u�=5�-I�2�48.{ju��8�, ��w�8�,	PrimaryID�iM��w��2�I�2�48?{ju��8- ��w�8"-                ��8>-��8J-
TotalPrime�iM��w�8h-#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�5v.I�2�48.{ju��8�- ��w�8�-SecondaryID�iM��w��2�I�2�48?{ju��8�- ��w�8�-                ��8.��8&.TotalSecondary�iM��w�8H.#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�5I�2�48L{ju��8�. ��w�8�.                ��8�.��8�.TotalServiceBalance�iM��w�8�.#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48x{ju��8
(/I.SS�iM��w��2�I�2�48�{ju��8V/S.ServicedOn�iM��w��2�I�2�48�{ju��8�/
S.CarrierName�iM��w��2�I�gJ�cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5�*5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7��JxrL�5IJ�0eI����5I�8b0	Error is ����w�8|0: ��w�~��w�480�8�0Line Report Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�75I�
�*t��8�0
\setup.mdb��w�h���
F�2

z5I�
�*t��81
\Patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�8>1SELECT * FROM Carrier�/5I�gJcJ�Og7aKlXK�Oj75I�gJcJ
�Og7aKlXK�Oj75I=8�JcJrL5I=8�JcJrL5I�7�JrL5I2�7(8~��1I@S5I2���15I�
J
�Og772�pQP+zh��aKHXK��O2z5IJ	L	��B�4�2I�gJ�Og7aKdXK �Oj7IJ	L�JcJrLI�gJ�Og7aK`XK�Oj75I�55IJ	L	��B�4�6I�7;/ IJ	L�7��@JrLI@SI�8�2�J	L�w��u�8�2�=�I�8�2��8�2CarrierName�iM�w��u�83�J	L�w��u�=�I�95�6I�8$B3SELECT * FROM Insurance WHERE �/I72��8v3PrimaryPlan = '��w�8�3CarrierName�iM�w�8�3' ��w��/I�,�7�95472��8�3AND OfficeNumber = ��w�,��w��/I72��8"4 ORDER BY LastName,FirstName��w��/I�
J�Og772�pQP+zh��aKHXK��O2zIJ	L	��B�4�4�gJcJ
�Og7�8�4*��8�4CarrierName�iM�w�h��aKDXK�Oj7IJ	L	��B�4�5�H�8�4��8�4
FirstVisit�iM�w��/"�H�g72"cj�b�rj5�5�H72"���,�D72"���,�D�B�4�5�H�, �7�8;/ �H�gJcJ
�Og7�8x5LastName�iM�8�5, ��w�8�5	FirstName�iM�w�h��aKDXK�Oj7�H�5�H�5�H�gJ�Og7aKhXK!�Oj7I�5�4IJcJ
	L�7�jAP;/I�86��,�JcJ
�N�w��/"I72"�7{ju�8R6*�=5�6�gJcJ
�Og7�,aKHXK�Oj7I�, �7�95�6�gJcJ
�Og7�8�6Total: ��, ��w�h��aKDXK�Oj7I�5I�gJ�Og7aKhXK!�Oj75I�5�25I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�gJ
�Og7aK<XK�Oj75I�7�JcJrL5IJ�7eI����5I�48[m95�75I�5�7I�8�7	Error is ����w�8�7: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��O��e^[KI��7�IzRKI��7�IzXKI�8�Iz^5I�~>E5I�g�br�-t5I�7��K,�wP;/p5I�,(�7{ju��,(8{�7{�u��w�,(8{�u��w��/L5I�,(�7{ju��8�8/��w�,(�7{�7{�u��w�8�8/��w�,(
8{8{�u��w��/05I�89Bank Deposits for ��,(��wJ&rL5I�8f49`Patient                       Account#       Check      Credit        Cash       Total    Check#�J&rL5I�8�9�J&rL5Iz8@J&cJrL5Iz8@J&cJ
rL5I�gJ&cJ
�Og7aKlXK�Oj75I2N�7�7~�6:I�7�,N�X5I2N��:5I2N�7�7~�`:I�7�,N�^5I2N��H:5I�
�*t��8t:
\Patientd.mdb��w�h���
F�24
z5I�8>�:9SELECT * FROM Payments P, Service S WHERE PaymentDate = '�72L��w�8�:' ��w��/.5I72.��86;0AND S.SS = P.SS and S.ServicedOn = P.ServicedOn ��w��/.5I�,p�7�95�;72.��8d;AND S.OfficeNumber = ��w�,p��w��/.5I72.��8�; ORDER BY P.Name��w��/.5I�
J4�Og772.�pQP+zh��aKHXK��O2<z5I�g�J~�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��J~cJ)�rL	�5I=8��J~cJD�rL�5IJ<	L��7��@�J~cJD�rL�5I�7��J~cJD�rL�5I@S5I�7�/j5I�7�/l5I�7�/n5IJ<	L	��B�42A/I�8�<Payment�iM<�7��w�7��D�4AI2N�7�7~
��<I�7�,N�RI2N�
��<I�8�<��8
�<S.SS�iM<�w��/HI�8=��8"=S.ServicedOn�iM<�w��/JI�8J=ShortAccount�iM<��/FI�J~cJD�	L��7��@�J~cJD�rL�I�8�=��8
�=Name�iM<�w��2fI�8�=                  ��8�=Payment�iM<�8�=#,###,##0.00fw��w�48
{�u�/LI�8>PaymentType�iM<P;/NI�7��8F>
PaymentMethod�iM<�wP;/PI�,N8�9�,N
8�9�95
AI�7��8�>Payment�iM<�wm�,P�RI�,P�X�,P�Rn;�,P�XI�,PU^�7�8�,P�^I�7U^�7�8�7�^I�2f48{ju�72F��w��2fI�8"?              ��7�R�8F?
###,##0.00fw��w�48{�u�/hI72h��8v?              ��7�R�8�?
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/hI72h��8�?              ��7�R�8�?
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/hI72h��8*@              ��7�R�7�Rn;�7�Rn;�8b@
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/hI�2f48&{ju�72h��w��2fI�2f48Z{ju��8�@CheckNumber�iM<�w��2fI�gJ&cJ
�Og7�2fh��aKDXK�Oj7I�5/I�5/I�gJ<�Og7aKhXK!�Oj75I�5�<5I�8
:ATotal�2f5I�8NA              ��7�X�8rA
###,##0.00fw��w�48{�u�/h5I72h��8�A              ��7�X�8�A
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/h5I72h��8�A              ��7�X�8 B
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/h5I72h��8VB              ��7�X�7�Xn;�7�Xn;�8�B
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/h5I�2f48&{ju�72h��w��2f5I�gJ&cJ
�Og7�2fh��aKDXK�Oj75I�8
CCount�2f5I�8C              ��7U^��w�48{�u�/h5I72h��8VC              ��7U^��w�48{�u��w��/h5I72h��8�C              ��7U^��w�48{�u��w��/h5I72h��8�C              ��7U^��w�48{�u��w��/h5I�2f48&{ju�72h��w��2f5I�gJ&cJ
�Og7�2fh��aKDXK�Oj75I�7��J~cJD�rL�5I�7��J~cJ)�rL	�5I�7�X�7�Xn;�7�Xn;�8�D#,###,##0.00fw�J&rL5I=8�J&cJrL5I=8�J&cJ
rL5I�7�J&cJrL5I�gJ<�Og7aK<XK�Oj75IJ2<z5I�gJ4�Og7aK<XK�Oj75IJ�EeI����5I�8LE	Error is ����w�8fE: ��w�~��w�480�8�EBank Deposit Error�R5I]~KI�O�O��O�O��O��e^[5I�~2U5I�g�br�-t5I�,v48�{;5FI�8���:K/vI�8�E
Beginning to ��,x��w��/~5I�5NFI�,v��8
.F to ��w�,x��w��/~5I�55IJt	L�8{�u�Jt	L��7{ju��wJt	L�8{�7{�u��w��/�5IJt	L�8{�u�Jt	L��7{ju��wJt	L�8{�7{�u��w��/�5I=8�JtcJrL5I�gJtcJ�Og7aKlXK�Oj75I=8�JtcJrL5I2��7(8~�>GI@S5I2���0G5I�8"HGCharges by Insurance Carrier�JtrL5I72~�JtrL5I�8�G
Code  Name�2�5I�2�48={ju��8�GCharge��w��2�5I�2��JtrL5Iz8�#@JtcJrL5I�7�JtcJrL5I�gJtcJ
�Og7aKlXK�Oj75Iz8�#@JtcJ
rL5I�
�*t��8PH
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8$|HSELECT CarrierName FROM Carrier�/�5I�8�H��J~	L1��w��u�8�H�=5I72���8�H WHERE CarrierName = '��w�J~	L1��w�8I'��w��/�5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�z5I�8RI
[CarrierName]�J�rL�5I�
J��Og7h�aKHXK��O2�z5I�
�*t��8�I
\Patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�7�JtrL5I=8�JtcJrL5I�7�/�I@SI�7�w/�I�8
J��8JCarrierName�iM��w��v���/�I�8,DJ'SELECT * From Insurance, Service WHERE �/�I72���8 �JService.SS = Insurance.SS ��w��/�I�8�J��J~	L1��w��u�8�J�=5$K72���8"�J AND Service.CarrierName = '��w�J~	L1��w�8K' ��w��/�I72���8R2KLAND Right$(PostingDate,4) & Left$(PostingDate,2) & mid$(Postingdate,4,2) >= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8�K ��w��/�I72���8R�KLAND Right$(PostingDate,4) & Left$(PostingDate,2) & mid$(Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8:L ��w��/�I�,z�7��D�4 MI72���8"fLAND Insurance.OfficeNumber = ��w�,z�w��/�IJtcJ	L�79�zD�4M�HJt	L�P+�48�8{�I�u�2��H72���8�L AND Insurance.SS = '��w�2���w�8M'��w��/�I�5I�5�MIJtcJ	L�79�zD�4�M�HJt	L�P+�48�8{�I�u�2��H72���8hM AND Insurance.SS = '��w�2���w�8�M'��w��/�I�5I�5I�
J��Og772��pQP+zh��aKHXK��O2�zIJ�	L	��B�4HN�H�gJ��Og7aKdXK �Oj7�HJ�	L��7��@JtcJrL�H�gJ��Og7aK`XK�Oj7I�5I�
J��Og7�8\NCPTP+zaK�XK-��O2�IzI�8�NCptCodeIndex�J�rL�IJ�	L	��B�4zR�HJtcJ	L�7��@JtcJrL�H@S�H2��7
8~�TR�H�8�N��8�NCharge��8OA�t�,��8�t��wiM��w��vI�7*<5JR�H�8:OA�t�,��8�t�2��H�8VO��8bOCpt��2���wiM��w��2��H�2�8{ju��8�OLastName�iM��w�8�O, ��w�8�O	FirstName�iM��w��2��H�2�48({ju��8�OInsurance.SS�iM��w��2��H�2�487{ju��8.P           ��8DPCharge��8VPA�t�,��8�t��wiM��8tP
###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�gJ��Og7�8�P=�8�P��8�PCPT��2���wiM��wpQhp�aK��XK:�Oj7�HJ�	L
��B�4JQ�2�48P{ju��8Q��w�8*QCptProcedure�iM��w��2��H�2�48�{ju��8bQPostingDate�iM��w��2��H�8�Q��8�QService.CarrierName�iM��w��2��H�gJtcJ�Og7�2���2���w�h��aKDXK�Oj7�H=8�w/��H-��7��8RCharge��8$RA�t�,��8�t��wiM��wCn;�/��H�5�H2����N�H�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�NI�gJ��Og7aKhXK!�Oj7IJtcJ	LP;/�5I�,��7�95�SI�8�R
$**%&$*(#(�2�I2��7�,��7�8~��SI�,��JtcJ�N��/�I72�48{ju�2�I�2��2��=5�S�H�gJtcJ
�Og7�8>S*��2���w�h��aKDXK�Oj7�H�gJtcJ
�Og772�48{�uh��aKDXK�Oj7�H�2��2�I�5�S�H�gJtcJ
�Og772�48{�uh��aKDXK�Oj7I�5I2����R5I�55I=8�JtcJ
rL5I�7�JtcJrL5I-��8T#,###,###,##0.00fw�JtrL	5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7�JtcJrL5IJ�UeI����5I�48�m95LU5I�5�UI�8TU	Error is ����w�8nU: ��w�~��w�480�8�UPost Charges Error�R5I�55I]~KI�O��O��O�O�O��O��O��e^[5I�~d5I�g�br�-t5I=8�J�cJrL5I=8�J�cJrL5I2�7(8~�$VI@S5I2��V5I�,�48�{;5vVI�8���:K/�I�8NV
Beginning to ��,���w��/�5I�5�VI�,���8
�V to ��w�,���w��/�5I�55I72��J�rL5I�8�VCharges by Carrier�J�rL5I�8�V
Code  Name�25I�2487{ju��8W                Charge48{�u��wJ�rL5I�7�J�cJrL5I�gJ�cJ
�Og7aKlXK�Oj75Iz8�#@J�cJ
rL5I�gJ�cJ�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8�W
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8$�WSELECT CarrierName FROM Carrier�/
5I�8X��J~	L1��w��u�82X�=5�X72
��8HX WHERE CarrierName = '��w�J~	L1��w�8vX'��w��/
5I�
J��Og772
�pQP+zh��aKHXK��O2�z5I�8�X
[CarrierName]�J�rL�5I�
J��Og7h�aKHXK��O2�z5I�
�*t��8Y
\Patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�7�J�rL5I=8�J�cJrL5I�7�/IJ�cJ	L�7��@J�cJrLI@SI�7�w/I�8�YCarrierName�iM���v���/�I�8,�Y'SELECT * From Insurance, Service WHERE �/
I72
��8 ZService.SS = Insurance.SS ��w��/
I�80Z��J~	L1��w��u�8JZ�=5�Z72
��8"`Z AND Service.CarrierName = '��w�J~	L1��w�8�Z' ��w��/
I�+��7�95|[I72
��8"�ZAND Insurance.OfficeNumber = ��w�+���w��/
IJ�cJ	L�79�zD�4v[�HJ�	L�P+�48�8{�I�u�2"�H72
��8:[ AND Insurance.SS = '��w�2"��w�8d['��w��/
I�5I�5\IJ�cJ	L�79�zD�4\�HJ�	L�P+�48�8{�I�u�2"�H72
��8�[ AND Insurance.SS = '��w�2"��w�8�['��w��/
I�5I�5I�
J��Og772
�pQP+zh��aKHXK��O2�zIJ�	L	��B�4�\�H�gJ��Og7aKdXK �Oj7�HJ�	L��7��@J�cJrL�H�gJ��Og7aK`XK�Oj7I�5I�
J��Og7�8�\CPTP+zaK�XK-��O2�IzI�8�\CPTCodeIndex�J�rL�IJ�	L	��B�4ja�HJ�cJ	L�7��@J�cJrL�H@S�H2�7
8~�Da�H�8F]��8
R]From��8b]A�t�,�8�t��wiM��w��2�H�g�2cj�b�rj5:a�H�2���,��D�I�2���,��D�I�B�46a�H�8�]��8�]Charge��8�]A�t�,�8�t��wiM��w��vI�7*<52a�H�8"^A�t�,�8�t�2�H�8>^��8J^Cpt��2��wiM��w��2�H�28{ju��8~^LastName�iM��w�8�^, ��w�8�^	FirstName�iM��w��2�H�248({ju��8�^Insurance.SS�iM��w��2�H�2487{ju��8_           ��8,_Charge��8>_A�t�,�8�t��wiM��8\_
###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�H�gJ��Og7�8�_=�8�_��8�_CPT��2��wiM��wpQhp�aK��XK:�Oj7�HJ�	L
��B�42`�248P{ju��8`��w�8`CptProcedure�iM��w��2�H�248�{ju��8J`PostingDate�iM��w��2�H�8r`��8~`Service.CarrierName�iM��w��2�H�gJ�cJ�Og7�2��2��w�h��aKDXK�Oj7�H=8�w/�H-�7��8�`Charge��8aA�t�,�8�t��wiM��wCn;�/�H�5�H�5�H�5�H2��>]�H�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�\5IJ�cJ	LP;/5I�,�7�95�bI�8�a
@#$%@^#%^#�2I2�7�,�7�8~��bI�,�J�cJ�N��/�I72�48{ju�2I�2�2�=5xb�H�gJ�cJ
�Og7�8b*��2��w�h��aKDXK�Oj7�H�gJ�cJ
�Og772�48{�uh��aKDXK�Oj7�H�2�2I�5�b�H�gJ�cJ
�Og772�48{�uh��aKDXK�Oj7I�5I2���a5I�55I=8�J�cJ
rL5I�7�J�cJrL5I-�8�b#,###,###,##0.00fw�J�rL	5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7�J�cJrL5IJ~deI����5I�48�m95d5I�5xdI�8&d	Error is ����w�8@d: ��w�~��w�480�8\dPost Charges Error�R5I�55I]~KI�O��O��O�O�O��O��O��e^[5I�~��5I�g�br�-t5I�7��K,�wP;/\5I�,(�7{ju��,(8{�7{�u��w�,(8{�u��w��/L5I�,(�7{ju��8e/��w�,(�7{�7{�u��w�8.e/��w�,(
8{8{�u��w��/05I�8VePayment Transactions for ��,(��wJ&rL5I�8B�e<Patient                         Account#        Payment Type�J&rL5I�8�e�J&rL5I�gJ&cJ�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8 f
\Patientd.mdb��w�h���
F�24
z5I�8LNfFSELECT * FROM Insurance I, Service S, Payments P WHERE PaymentDate = '�72L��w�8�f' ��w��/.5I72.��8F�f@AND S.SS = P.SS AND S.ServicedOn = P.ServicedOn AND I.SS = S.SS ��w��/.5I�,\�7�95Xg72.��8.gAND I.OfficeNumber = ��w�,\��w��/.5I72.��8fg ORDER BY P.Name��w��/.5I�
J4�Og772.�pQP+zh��aKHXK��O2<z5I�g�J~�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��J~cJ)�rL	�5I=8��J~cJD�rL�5IJ<	L��7��@�J~cJD�rL�5I�7��J~cJD�rL�5I@S5I�7�/T5I�7�/V5I�7�/X5I�7�/Z5IJ<	L	��B�4�kI�8hh��8
thS.SS�iM<�w��/HI�8�h��8�hS.ServicedOn�iM<�w��/JI�8�hShortAccount�iM<��/FI�J~cJD�	L��7��@�J~cJD�rL�I�8i��8
iName�iM<�w��2RI�8:i                  ��8XiPayment�iM<�8pi#,###,##0.00fw��w�48
{�u�/LI�8�iPaymentType�iM<P;/NI�,N8m95�iI-X72L�n;�/XI>j�,N
8m9�4jI-Z72L�n;�/ZI�5jI-V72L�n;�/VI�5I�2R48{ju��8.j ��w72F��w�8Dj ��w��2RI�2R48*{ju�72L��w��2RI�,N�7m95�jI�8
�j*P* ��8�jPrimaryPlan�iM<�w��/LI>�k�,N�7m9�4kI�8
�j*S* ��8�j
SecondaryPlan�iM<�w��/LI>�k�,N8m9�40kI�8k
CoPayment �/LI>�k�,N
8m9�4bkI�8DkMeets Deductible�/LI>�k�,N8m9�4�kI�8vk
Adjustment�/LI�5I�2R488{ju�72L��w��2RI�gJ&cJ�Og7�2Rh��aKDXK�Oj7I�gJ<�Og7aKhXK!�Oj75I�5Rh5I�7��J~cJD�rL�5I�7��J~cJ)�rL	�5I=8�J&cJrL5I-V�8<l###,###,##0.00fw�J&rL5I-X�8hl###,###,##0.00fw�J&rL5I-Z�8�l###,###,##0.00fw�J&rL!5I�gJ<�Og7aK<XK�Oj75IJ2<z5I�gJ4�Og7aK<XK�Oj75IJ
meI����5I]~KI�O�O��O�O��O��e^[5I�~~5I�g�br�-t5I�7��Kf�wP;/�5I�8"RmDaily Activity Breakdown for ��,b��wJ`rL5I�8�mPatient�2�5I�2�48{ju��8�m ��w�8�mAccount��w��2�5I�2�48({ju��8
�m Code��w�8�m     Charges��w��2�5I�2�489{ju��8*n Adjustments��w�8Dn    Payments��w�8^n     Balance��w��2�5I�2��J`rL5I�8�n�J`rL5Iz8@J`cJ
rL5Iz8@J`cJrL5I�gJ`cJ
�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8o
\Patientd.mdb��w�h���
F�2n
z5I�
Jn�Og7�8@o	InsuranceP+zaK�XK-��O2vIz5I�
Jn�Og7�8zoTransactionsP+zaK�XK-��O2zIz5I�8�oSELECT * FROM Service �/h5I�Kf�7��D�4�pI72h��8�oWHERE OfficeNumber = ��w�Kf�w��/hIJ`cJ	L�79�zD�4�pIJ`	L�P+�48�8{�I�u�2�I72h��8Xp AND SS = '��w�2���w�8xp'��w��/hI�55I�5qIJ`cJ	L�79�zD�4qIJ`	L�P+�48�8{�I�u�2�I72h��8�p
 WHERE SS = '��w�2���w�8�p'��w��/hI�55I�55I�
Jn�Og772h�pQP+zh��aKHXK��O2rz5IJr	L	��B�4�qI�gJr�Og7aKdXK �Oj7IJr	L��7��@J`cJrLI�gJr�Og7aK`XK�Oj75I�55I�gJ`�Og7h��aKxXK�Oj75I=8�J`cJrL5I=8�J`cJrL5I�7�J`cJrL5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7;/�5I@S5IJr	L	��B�4�z2IJ`	L�7��@J`rL2I@S2I�8hr��8trPostingDate�iMr�w��/�2I�g72�cj�b�rj5�z/I72����,b��hD�4�zI�8�r��8�rSS�iMr�w��/�I72��/�I�8s��8sShortAccount�iMr�w��2�I�,��7�8;/�I�8DsSSIndex�JvrL�I�gJv�Og7�8js=72��pQhp�aK��XK:�Oj7IJv	L
��B�4�s�8�sLastName�iMv�8�s, ��w�8�s	FirstName�iMv�w��2�I�2���8�s ��w�2���w��2�I�8tSSDateIndex�JzrL�I�gJz�Og7�8>t=72��pQ�8Pt��8\t
ServicedOn�iMr�wpQh|�aK��XK:�Oj7IJz	L
��B�4�zI�7�/�I�7�/�I�7�/�I�7�/�I2��7
8~��hx�H�8�tA�t�,��8�t�/��H�8�t��8
�tCode�72���wiMz�w��2��H�2��8
&u     �=5^x�H�7��8@uCharge�72���wiMz�wm�/��H�7��8nuCAdjust�72���wiMz�wm�/��H�7��8�u��8�uPrimeInsurance�72���wiMz�w��v�8�u��8�uSecondInsurance�72���wiMz�w��vn;�8v��8
vCoPay�72���wiMz�w��vn;�wm�/��H�8PvBalance�72���wiMzm�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H�2��/��H72���8�v           �-��8�v
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H72���8w           �-��86w
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H72���8lw           �-��8�w
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H72���8�w           �-��8�w
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H�2�48({ju�72���w��2��H�gJ`cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�8Rx�2��H�5I2�����tI-�-�n;�/�I-�-�n;�/�I-�-�n;�/�I-�-�n;�/��H�8
�xTotal�/��H72���8�x           �-��8�x
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H72���8y           �-��8:y
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H72���8py           �-��8�y
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H72���8�y           �-��8�y
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H�2�48({ju�72���w��2��H�gJ`cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�gJ`cJ
�Og7�8dzh��aKDXK�Oj7I�5/I�52I�52I�gJr�Og7aKhXK!�Oj75I�56r5I�8�z
Day Totals�2�5I�2���8�z ��w�,���w��2�5I�8
�zTotal�/�5I72���8{           �-��8*{
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/�5I72���8`{           �-��8|{
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/�5I72���8�{           �-��8�{
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/�5I72���8|           �-��8 |
###,##0.00fw��w�48{�u��w��/�5I�2�48({ju�72���w��2�5I�gJ`cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I�gJz�Og7aK<XK�Oj75IJ2zIz5I�gJr�Og7aK<XK�Oj75IJ2rz5I�gJv�Og7aK<XK�Oj75IJ2vIz5I�gJn�Og7aK<XK�Oj75I-��84}#,###,##0.00fw�J`rL
5I-��8^}#,###,##0.00fw�J`rL5I-��8�}#,###,##0.00fw�J`rL	5I-��8�}#,###,##0.00fw�J`rL5I=8�J`cJrL5I=8�J`cJ
rL5I�7�J`cJrL5I�7�J`cJrL5IJb~eI����5I�8*~	Error is ����w�8D~: ��w�~��w��7D8�R5I]~KI�O��O�O��O�O��e^[5I�~��5I48��JxrL�5I�,���8�~ ��w�,���w��/�5I�7;/�5I�7;/�5IJ�cJ	L�7�jAP;/�5I�8�~�/�5I�8�~�2�5I�8�2�5I�8�2�5I�8(�2�5I�7�/�5I�7�/�5I�7;/�5I�,�r;/�5I�,�P+9�7m95�I�,��P+��;d;/�5I�5�I�,��P+��;d�7�8;/�5I�55I�7;/�5I�7;/�5I�,��,��9�4��I�,��J�rLI@SI�,��J�cJ�N��/�I72�48{ju�2�I72�48{ju�2�I�,��b8I�8*�Times New Roman��J�rL�I48��J�rL�I48���J�rL
�I�J�0!g7�,�l)@g;/�I48d��+�;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!�,�2aI48���J�rL
�I48��J�rL�I�J�0!g7�,�l)@g;/�I48d��+�;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!�,�2aI�,��7�8;/�I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�8h�Times New Roman��J�rL�I48��J�rL�I�J�g77!�8��	Carrier: ��2���w�`I�8āCourier New��J�rL�I8��J�rL�I2��748~�T�I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&I2�����I�,��7�8;/�I�,��j���I�bpI�2��2�I�,��7�9�I�,��,��9�I�9�4��I�,��J�cJ�N��/�I72�48{ju�2�I�2��2��=5��H�7��J�rL��H48L�,�48��8�I�8��J�rL
��H�8�Times New Roman��J�rL��H48��J�rL��H�J�g77!�8L�	Carrier: ��2���w�`�H�8l�Courier New��J�rL��H8��J�rL��H2��748~����H�J�g77!�748F�,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848F�,�48��8�I�8�,��8#�&�H2������H�,��j���I�bp�H�2��2�I�5I�,��7�8;/�I72�48{48{�u�2�I�2��2�I72�483{8{�u�2�I�7�/�I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�2�2aI�2��2��=�I�2��2��=�I�9�,��,��9�I�9�4|��H72�48;{8{�u�2��H72�48D{8{�u�2��H72�48L{48{�u�2��H-��2��n;�/��H-��2��n;�/��H-��2��n;�/��H�+48(��;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�2�2a�H�+48<��;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�2�2a�H�+48d��;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�2�2a�H�J�0!g7�2�l)@g;/��H�+48���;�,��w;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�2�2a�H�,��7�8;/��H�,��J�cJ�N��/��H�2��2��H72�48{48{�u�2��H�2��2��H72�48{ju�2��H�,��7�8;/��H�2��2��=5p��H�J�0!g7�8�               �-��8>�
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/��H�+48���;�,��w;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8��               �-��8ԇ
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H2��7�7~�\��H�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&�H2�����H�,��7�8;/��H�5�H�2��2��=5���H�,��7�8;/��H�7��J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8ʈCarrier Total:2a�H�J�0!g7�8�               �-��8�
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/��H�+48���;�,��w;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8��               �-��8��
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�7�/��H2��7�7~�4��H�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&�H2���܉�H2��7�7~����H�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&�H2���F��H�,�8�8;/��H�5�H�,�P+�95v��H�7;/��H48���+�;�J�rL��H48�8��J�rL
��H�J�g77!�8� Page ��,���w�`�H�,��7�8;/��H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�8L�Courier New��J�rL��H8��J�rL��H�5I�5��I�5��BI�5�BI48@;/�BI=8��J�rL�BI�7��J�rL�BI48�48��,��8�I�8��J�rL
�BI�J�g77!�8܋Grand Totals: 2aBI�J�0!g7�8�               �-��8 �
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/�BI�+48���;�,��w;�J�rL�BI48��,�48��8�I�8��J�rL
�BI�J�g77!�8��               �-��8��
###,##0.00fw��w�48{�u2aBI2��7�7~�>�I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&BI2����BI2��7�7~���I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&BI2���P�BI2��7�7~��I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&BI2�����BI48���+�;�J�rL�BI48�8��J�rL
�BI�J�g77!�8L� Page ��,���w�8
f� of ��w�,���w�`BI�g�J��Og7aK�XK�Oj7BI�7��JxrL�KI�e^[5I�~V�5IJ	LP;/ 5I�7;/"5I�7;/,5I�7�/*5I2�7�, �7�8~�0�I�,�J�N��/$I72$�7{ju�8�*�=5��I�,�7�8�, �7�8�95F�I�5���H�,�7�8�J�N��/&�H72&�7{ju�8t�*�=5���H�5���H�,"�7m95��H�+�b8�H�7��J�rL
��Hz8�����YL@48���;�J�rL��H�J�g77!�8
ڏPage ��,,��w�`�H(8��J�rL��HM,�4z��H�88�3POSTED CHARGES BY INSURANCE CARRIER: POSTING DATES ��,��w�8V�	 THROUGH ��w�,��w��/&�H�5쐯H�88��3POSTED CHARGES BY INSURANCE CARRIER: SERVICE DATES ��,��w�8ʐ	 THROUGH ��w�,��w��/&�H�5�H�8�Times New Roman��J�rL��H(8��J�rL��Hz8������L@48d��;�I�J�0!g772&l)@�7�;�Iw;�J�rL��H48 ��J�rL
��H�J�g77!72&2a�H=8��J�rL
��H�8��Charge�/&�H48L��J�rL
��Hz8������L@48���;�I�J�0!g772&l)@w;�J�rL��H�J�g77!72&2a�H�8
�Code�/&�H�7��J�rL��H48L��J�rL
��H�J�g77!72&2a�H�86�SS�/&�Hz8������L@48U��;�I�J�rL��H48L��J�rL
��H�J�g77!72&2a�H�8
��Date�/&�Hz8������L@48s��;�I�J�rL��H48L��J�rL
��H�J�g77!72&2a�H�7��J�rL
��H�,"�7�8;/"�H�5�H�7��J�rL��H48���,"�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
��H�J�g77!72$2a�H�,"�7�8;/"�H�,"48-�95���H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�,,�7�8;/,�H�7;/"�H�5�H�5I�5I�5&�I�g�J0cJ^��Og7aKlXK�Oj7I�,�J�N�
8{ju�/(I�,�, �9�I�,�J�N��7{ju�8�*�=�9�4��H�,�J�N�
8{ju72(�=�I�4���H�g�J0cJ^��Og7�,�J�N�h��aKDXK�Oj7�H�,�7�8;/�H�5��H�,"�7�8;/"�H-*�g�J0cJ^��O2"2,�b�On;�/*�H�,"�7�8;/"�H�g�J0cJ^��Og7aKlXK�Oj7�H�,�J�N�
8{ju�/(I�5�I�,�, �954��,�7�8;/I�,"�7�8;/"I�8J�Total $�-*�8b�###,###,##0.00fw��w��/&Iz8������L@48���;�I�J�0!g772&l)@w;�J�rL�I48���,"�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
�I�J�g77!72&2aI�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�,,�7�8;/,I�7;/"I�55I2���5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75IJЖeI����5I�48|m95p�5I�5ʖI�8x�	Error is ����w�8��: ��w�~��w�480�8��Print Charges Error�R5I�55I]~KI�e^[5I�~�5I�7�w/v5I�*t��8�\UPLOAD\TEMPFILE.TXT��w��S5I=8�w/v5I6{K/x5I�*t��86�\UPLOAD\TEMPFILE.TXT��w��/|5I72|�,x�;75I�8p�Courier New�/h5I48��JxrL�5I�7;/b5I�7�J4�N��7{ju�8��*�=5ȗ=8;/b5I�7�/^5I�7�/`5I�,6��8� ��w�,8��w��/V5I�7;/N5I�7;/d5IJ4	L�7�jAP;/T5I�8*��/X5I2P�7�,T~��ҞI�8L�Processing ��,P�7�8��w�8n� out of ��w�,T�7�8��w5L>I@SI�,N�7m95N�I72h��J�rL�I48
��J�rL�I�,P�J4�N��7{ju�8�*�=5��H�,P�J4�N��7{�u�/X�H�,P�7�8;/PI�5I�,L�b8I48 ��J�rL
�I�J�0!g772V�72X��w�l)@g;/RI48d��+l�;�I�,R��7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!72V�72X��w�`I72h��J�rL�I(8��J�rL�I�7��J�rL�IP+t48 �8��J�rL
�I�J�g77!�,:2aI2R�748~�H��H�J�g77!�7P+t48X�8�,R�8�"48P48��8P+t48X�8�,R�8#�&I2R���I�5I�7��J�rL�I48��,N48��8�I�8��J�rL
�I�,P�J4�N��7{ju�8��*�=5�I�,N�7�8;/NI�,d�7�8;/dI2R�748~��*��H�J�g77!�7�,RP+t�8�,N48��8�I�8�"48P48��8�,RP+t�8�,N48��8�I�8#�&I2R���ҚI�,N�7�8;/NI�7��J�rL�I48��,N48��8�I�8��J�rL
�I�8Hn�BTotals                                                            �/ZI�8��        �-^�8ڛ#######0.00fw��w�(8{�u�/\I72Z48{ju�72\��w�8�                         ��w��/ZI�8F�        �-`�8`�#######0.00fw��w�48{�u�/\I72Z48&{ju�72\��w��/ZI�J�g77!72Z2aI�7�/^I�7�/`I�g�J��Og7aK�XK�Oj7IP+j�7�8;/NI�,P�7�8;/PI�5r�I�,v=8�<5��H�,P�J4�N��/V�H�J~	L�48R�hD�4���H�,x�m7[7$!j772V48{juMa72V48 {48
{�uMa72V48.{48
{�uMa72V48<{48
{�u2a�H>蝧J~	L�48�hD�4��H�,x�m7[7$!j772V48{juMa72V48 {48{�u2a�H�5I�5I�J�g77!�,P�J4�N�`I�,b5n��H-^�,P�J4�N�48{(8{�u�vn;�/^�H-`�,P�J4�N�48&{(8{�u�vn;�/`I�5I�5I�,N�7�8;/NI�,d�7�8;/dI�,NP+j�95ȞI�7;/NI�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�55I2P���D�5I�,N�7�8;/N5I2R�748~��L�I�J�g77!�7�,RP+t�8�,N48��8�I�8�"48P48��8�,RP+t�8�,N48��8�I�8#�&5I2R����5I�,b5�I�,N�7�8;/NI�7��J�rL�I48��,N48��8�I�8��J�rL
�I�8H��BTotals                                                            �/ZI�8�        �-^�8�#######0.00fw��w�(8{�u�/\I72Z48{ju�72\��w�8D�                         ��w��/ZI�8r�        �-`�8��#######0.00fw��w�48{�u�/\I72Z48&{ju�72\��w��/ZI�J�g77!72Z2a5I�5��I�7��J�rL�I48���+l�;�J�rL
�I�J�g77!�8�Total Records: ��,d��w�`I�KB��vI�7=<5�I�KB�8V�#,###,##0.00fw�/fI�7��J�rL�I48���+l�;�J�rL
�I�J�g77!�8��Charged:2aI48<��+l�;�I�J�0!g772fl)@w;�J�rL�I48���+l�;�J�rL
�I�J�g77!72f2aI�5I�KF��vI�7=<5ڢI�KF�8(�#,###,##0.00fw�/fI�7��J�rL�I48��+l�;�J�rL
�I�J�g77!�8t�	Received:2aI48<��+l�;�I�J�0!g772fl)@w;�J�rL�I48��+l�;�J�rL
�I�J�g77!72f2aI�5I�KJAH5��I�KJ�8�#,###,##0.00fw�/fI�7��J�rL�I48��+l�;�J�rL
�I�J�g77!�8>�Adjustment:2aI48<��+l�;�I�J�0!g772fl)@w;�J�rL�I48��+l�;�J�rL
�I�J�g77!72f2aI�55I�55I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I�,x��I165I�7��JxrL�5IJ(�eI����5I�48|m95�I�8�Courier New�/h5I�5"�5I�55I]~KI�e^[5I�~��5I48��JxrL�5I�7;/�5I�7�/�5I�7�/�5I�,���8j� ��w�,���w��/�5I�7;/�5I�7;/�5IJ�	L�7�jAP;/�5I�8���/�5I�7;/�5I�,�r;/�5I�,�P+��I9�7m95�I�,��P+���I�;�;g;/�5I�5"�I�,��P+���I�;�;�7n;g;/�5I�55I2��7�,�~�P�I�8<�Processing ��,��7�8��w�8^� out of ��w�,��7�8��w5L�I@SI�,��7m95r�I�,��7�8;/�I�,��b8I�8��Times New Roman��J�rL�I48
��J�rL�I�,��J��N��7{ju�8��*�=58��H�,��J��N��7{�u�/��H�,��7�8;/�I�5I48 ��J�rL
�I�J�0!g772��72���w�l)@g;/�I48d��+��;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!72��72���w�`I�8��Courier New��J�rL�I�,���J�rL�I�7��J�rL�IP+�48 �8��J�rL
�I�J�g77!�,�2aI2��748~�l��H�J�g77!�7P+�48X�8�,��8�"48d48��8P+�48X�8�,��8#�&I2���$�I�5I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�,��J��N��7{ju�8��*�=5 �I�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I2��748~�N��H�J�g77!�7�,�P+��8�,�48��8�I�8�"48d48��8�,�P+��8�,�48��8�I�8#�&I2�����I�,��7�8;/�I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�8H��BTotals                                                            �/�I�8�        �-��8��#######0.00fw��w�(8{�u�/�I72�48{ju�72���w�8<�                         ��w��/�I�8j�        �-��8��#######0.00fw��w�48{�u�/�I72�48&{ju�72���w��/�I�J�g77!72�2aI�7�/�I�7�/�I�g�J��Og7aK�XK�Oj7I48;;/�I�,��7�8;/�I�5��I�8(���,��J��N�w��/�I72��u�8T��=5~��H�J�g77!�,��J��N�`I�5I�,��J��N�8
��Total�
u�7�zD�4��H2��7�7~���H�J�g77!�7�,�48��8�,��I48��8�I�8�"48d48��8�,�48��8�,��I48��8�I�8#�&�H2�����I�5I�,�5���H-��,��J��N�48{(8{�u�vn;�/��H-��,��J��N�48&{(8{�u�vn;�/�I�5I�5I�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�,�P+��95F�I�7;/�I48���+��;�J�rL�I48�8��J�rL
�I�J�g77!�8� Page ��,���w�8
� of ��w�,���w�`I�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�55I2���4�5I�,��7�8;/�5I2��748~��ȬI�J�g77!�7�,��48���+��;�In;�"48d48��8��,��48���+��;�In;#�&5I2����r�5I�,�5^�I�,��7�8;/�I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�8H�BTotals                                                            �/�I�8h�        �-��8��#######0.00fw��w�(8{�u�/�I72�48{ju�72���w�8��                         ��w��/�I�8�        �-��8�#######0.00fw��w�48{�u�/�I72�48&{ju�72���w��/�I�J�g77!72�2a5I�5��I�K�AH5(�I�K��8v�#,###,##0.00fw�/�I�7��J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!�8®Charged:2aI48<��+��;�I�J�0!g772�l)@w;�J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!72�2aI�5I�K�AH5�I�K��8@�#,###,##0.00fw�/�I�7��J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!�8��	Received:2aI48<��+��;�I�J�0!g772�l)@w;�J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!72�2aI�5I�K�AH5��I�K��8
�#,###,##0.00fw�/�I�7��J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!�8V�Adjustment:2aI48<��+��;�I�J�0!g772�l)@w;�J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!72�2aI�5I�K�AH5��I�K��8ְ#,###,##0.00fw�/�I�7��J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!�8"�Balance:2aI48<��+��;�I�J�0!g772�l)@w;�J�rL�I48���+��;�J�rL
�I�J�g77!72�2aI�55I�55I48���+��;�J�rL�5I48�8��J�rL
�5I�J�g77!�8ı Page ��,���w�8
ޱ of ��w�,���w�`5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I�7��JxrL�5IJ��eI����5I�48|m95@�5I�5��I�8H�	Error is ����w�8b�: ��w�~��w�480�8~�Print DataList2 Error�R5I�55I]~KI�e^[I�~��I�7��J�rL�I�+���J�rL
�I�J�g77!�,�2aI48��z8������@�;�I�J�rL�I�+���J�rL
�I�J�g77!�,�2aI48��z8@�;�I�J�rL�I�+���J�rL
�I�J�g77!�,�2aI�+���J�rL
�I48�
8�8��I�J�0!g7�,�l)@w;��J�rL�I�J�g77!�,�2aI48��z8������@�;�I�J�0!g7�,�l)@w;�J�rL�I�+���J�rL
�I�J�g77!�,�2aI48��z8ffffff@�;�I�J�0!g7�,�l)@w;�J�rL�I�+���J�rL
�I�J�g77!�,�2aI48��z8������@�;�I�J�rL�I�+���J�rL
�I�J�g77!�,�2aKI�e^[5I�~��5I�8��Times New Roman��J�rL�5I48��J�rL�5I�7��J�rL
�5I4848��8��J�rL�5I�J�g77!�8�
Aged Balances2a5I48��J�rL�5I
848��8��J�rL
�5I�7��J�rL�5I�J�g77!�8T�Responsible Info2a5I
848��8��J�rL
�5Iz8�����YL@48x��;�J�rL�5I�J�g77!�8��>302a5I
848��8��J�rL
�5Iz8�����YL@48���;�J�rL�5I�J�g77!�8��>602a5I
848��8��J�rL
�5Iz8�����YL@48���;�J�rL�5I�J�g77!�8@�>902a5I
848��8��J�rL
�5Iz8�����YL@48���;�J�rL�5I�J�g77!�8
��>1202a5I8��J�rL�KI�e^[KI�8�I
z�8�I!z�8�I3z�8�IFz5I�~��5I�
�*t��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8H�	InsuranceP+zaK�XK-��O2�Iz5I�8v�SSIndex�J�rL�5I48��JxrL�5I�,���8�� ��w�,���w��/�5I�7;/�5I�7;/�5IJ�cJ	L�7�jAP;/�5I�8��/�5I�8��2,5I�8��245I�8 ��285I�80��205I2��78~��|�I�7�,��I�7�,��I�7�,��5I2����H�5I�7�/"5I�7�/$5I�7�/&5I�7�/(5I�7;/�5I�,�r;/�5I�,�P+J9�7m95�I�,��P+J��;�;g;/�5I�5�I�,��P+J��;�;�7n;g;/�5I�55I�7;/�5I�7;/�5I�,��,��9�4,�I�,��J�rLI@SI�,��J�cJ�N��/�I72�48{ju�20I72�48{ju�2,I�,��b8I�8��Times New Roman��J�rL�I48��J�rL�I48���J�rL
�I�J�0!g7�,�l)@g;/�I48d��+L�;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!�,�2aI48���J�rL
�I48��J�rL�I�J�0!g7�,�l)@g;/�I48d��+L�;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!�,�2aI�,��7�8;/�I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�8ʺTimes New Roman��J�rL�I48��J�rL�I72�48�{�u�/�I�J�g77!�8�	Carrier: ��2,��w�84�
   Phone: ��w72���w�`I8��J�rL�I2��748~��ȻI�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&I2����p�I�,��7�8;/�I�,��I�b�	I�2,�20I�,��7�9�I�,��,��9�I�9�4&�I�,��J�cJ�N��/�I72�48{ju�2,I�2,�20�=5j��H�7��J�rL��H48L�,�48��8�I�8��J�rL
��H�8��Times New Roman��J�rL��H48��J�rL��H�J�g77!�8��	Carrier: ��2,��w�`�H8��J�rL��H2��748~��L��H�J�g77!�748F�,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848F�,�48��8�I�8�,��8#�&�H2������H�,��I�b�	�H�2,�20I�5I�,��7�8;/�I72�48{48{�u�28I�28�24I72�48�{48{�u�2<I�J~	L���/�I�gJ��Og7�8Խ=�2<�u�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4���H72���8�Primary�
u�7�zD�4d��H�86���8B�	PrimaryId�iM��w��2@�H�5���H�8l���8x�SecondaryID�iM��w��2@�H�5I�5���H�8���2@I�5I2��78~��ܾ�H�7�,��I2����ľI�7�/ I�7�/I�7��J�rL�I48��,�48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�242aI�20�2,�=�I�28�24�=�I�9�,��,��9�I�9�4 ��H72�488{(8{�u�2�H72�48B{48
{�u�2D�H-�2D�n;�/�H-"�2D�n;�/"�H-&�2D�n;�/&�H2��78~��n��H72�48\48
�,��8�I�8{48
{�u�,���H�,���,�F�n;�,���H�,���,�F�n;�,���H�,���,�F�n;�,���H2����̿�H72�48O{48
{�u�2H�H- �2H�n;�/ �H-$�2H�n;�/$�H-(�2H�n;�/(�H48(��+L�;�J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�22a�H2�u2D�j��7��j��7��j��7��j��7��j�8��j�u2H�j���b�	k��k�k�k�k�k�k�rj�H�,��7�8;/��H�,��J�cJ�N��/��H�24�28�H72�48{48{�u�24�H�2,�20�H72�48{ju�2,�H�,��7�8;/��H�28�24�=5l��H�7��J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8N�Total for Patient: ��2@��w�`�H72�48�{48{�u�2<�H�gJ��Og7�8��=�2<�pQhp�aK��XK:�Oj7�HJ�	L
��B�4���H�8����8��PrimaryPlan�iM��w��v���u�8
���2,��w��v���u�=5bïH�84���8@�	PrimaryId�iM��w��2@�H�5�ïH�8l���8x�SecondaryID�iM��w��2@�H�5�H�5���H�8���2@�H�5�H2�2�7��7��7��7�8�2 �b�	�H2��7�7~��X��H�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&�H2������H�,��7�8;/��H�5�H�2,�20�=56��H�,��7�8;/��H�7��J�rL��H48��,�48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8��Carrier Total:2a�H2�2"�7��7��7��7�8�2$�b�	�H�7�/"�H�7�/$�H2��78~��N��H�7�,���H2����6��H2��7�7~�����H�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&�H2����`��H2��7�7~��"��H�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&�H2�������H�,�8�8;/��H�5�H�,�P+J�9�,��,��9�95��H�7;/��H48���+L�;�J�rL��H48�8��J�rL
��H�J�g77!�8�� Page ��,���w�`�H�,��7�8;/��H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�8��Times New Roman��J�rL��H48��J�rL��H8��J�rL��H�5I�5,�I�5�BI�5�BI�gJ��Og7aK<XK�Oj7BIJ2�IzBI�gJ��Og7aK<XK�Oj7BI48@;/�BI=8��J�rL�BI�7��J�rL�BI48�48��,��8�I�8��J�rL
�BI�J�g77!�8��Grand Totals: 2aBI2�2&�7��7��7��7�8�2(�b�	BI2��7�7~��~�I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&BI2����&�BI2��7�7~����I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&BI2������BI2��7�7~��R�I�J�g77!�748��,�48��8�I�8�,��8�"48d48��848��,�48��8�I�8�,��8#�&BI2������BI48���+L�;�J�rL�BI48�8��J�rL
�BI�J�g77!�8�� Page ��,���w�`BI�g�J��Og7aK�XK�Oj7BI�7��JxrL�KI�O�O��e^[�H�J�0!g7�8��            �h,X�8�
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48F��+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8��            �h,X�8��
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�J�0!g7�8��            �h,Z�8��
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48Z��+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8d�            �h,Z�8��
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�J�0!g7�8��            �h,\�8��
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48n��+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8F�            �h,\�8d�
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�J�0!g7�8��            �h,^�8��
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48���+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8(�            �h,^�8F�
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�J�0!g7�8v�            �h,`�8��
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48���+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8
�            �h,`�8(�
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�J�0!g7�8X�            �h,b�8v�
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48���+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8��            �h,b�8
�
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�J�0!g7�8:�            �h,d�8X�
###,##0.00fw��w�48{�ul)@g;/f�H48���+h�;�,f�w;�J�rL��H48��+V48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8��            �h,d�8��
###,##0.00fw��w�48{�u2aKI�e^[�H�J�0!g7�,rl)@g;/��H48F��+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,r2a�H�J�0!g7�,tl)@g;/��H48Z��+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,t2a�H�J�0!g7�,vl)@g;/��H48n��+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,v2a�H�J�0!g7�,xl)@g;/��H48���+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,x2a�H�J�0!g7�,zl)@g;/��H48���+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,z2a�H�J�0!g7�,|l)@g;/��H48���+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,|2a�H�J�0!g7�,~l)@g;/��H48���+��;�,��w;�J�rL��H48��+p48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,~2aKI�e^[I�~:�I�,��7�95�I�
�*t��8�
\setup.mdb��w�h���
F�2�
zI�
J��Og7�8D�OfficeP+zaK�XK-��O2�IzI�8p�OfficeIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8��=�,��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4���H�8��Times New Roman��J�rL��H48��J�rL��H482��J�rL
��H�8���8$�
OfficeName�iM��w��/��H�J�0!g772�l)@g;/��H48d��+�;�I�,���7�;�;w;�J�rL��H�J�g77!72�2a�H48���J�rL
��H�8����8��
OfficeAddress�iM��w��/��H�J�0!g772�l)@g;/��H48d��+�;�I�,���7�;�;w;�J�rL��H�J�g77!72�2a�H�8.���8:�	OfficeZip�iM��w��/��H48���J�rL
��H72��u

8��D�4
��H�8��
OfficeCity�iM��8��, ��w�8��OfficeState�iM��w�8�� ��w72�
8{ju��w�8��-��w72�8{�u��w��/��H�5v��H�8�
OfficeCity�iM��8.�, ��w�8>�OfficeState�iM��w�8\� ��w72���w��/��H�5�H�J�0!g772�l)@g;/��H48d��+�;�I�,���7�;�;w;�J�rL��H�J�g77!72�2aI�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7,I�5���H�8�Times New Roman��J�rL��H48��J�rL��H482��J�rL
��H�8b�REPORT FOR ALL OFFICES�/��H�J�0!g772�l)@g;/��H48d��+�;�I�,���7�;�;w;�J�rL��H�J�g77!72�2a,I�5,I�7��J�rL�,I�7��J�rL
�,I�J�g77!�8�Date of Report: ��R�8�
mm/dd/yyyyfw��w�`,IJ��eI����5I�48|m95T�5I�5��I�8\�	Error is ����w�8v�: ��w�~��w�480�8��Print Office Data Error�R5I�55I]~KI�O�O��e^[5I�~v�5I�7�w/�5I�*t��8��\UPLOAD\TEMPFILE.TXT��w��S5I=8�w/�5I6{K/�5I�*t��8&�\UPLOAD\TEMPFILE.TXT��w��/�5I72��,��;75I�8`�Times New Roman�/�5I48��JxrL�5I�7;/�5I�7�/�5I�7�/�5I�,���8�� ��w�,���w��/�5I�7;/�5I�7;/�5IJ�	L�7�jAP;/�5I�8���/�5I�7;/�5I�,�r;/�5I�,�P+�9�7m95>�I�,��P+���;�;g;/�5I�5^�I�,��P+���;�;�7n;g;/�5I�55I2��7�,�~��\�I�8x�Processing ��,��7�8��w�8�� out of ��w�,��7�8��w�J~rL�I@SI�,��7m95��I�,��7�8;/�I72���J�rL�I48
��J�rL�I�+��b8I48 ��J�rL
�I�J�0!g7�,�l)@g;/�I48d��+��;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!�,�2aI48L��J�rL
�I�J�0!g7�,�l)@g;/�I48d��+��;�I�,���7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!�,�2aI72���J�rL�I"8��J�rL�I�7��J�rL�IP+�48 �8��J�rL
�I�,�
8m956��H�,�P+�48 �8�bh
I>�ݥ,�48 m9�4`��H�,�P+�48 �8�b�
I>�ݥ,�48m9�4���H�,�P+�48 �8�b�
I>�ݥ,�8m9�4���H�,�P+�48 �8�bI>�ݥ,�48*m9�4���H�,�P+�48 �8�bHI>�ݥ,�48+m9�4��H�,�P+�48 �8�b�I>�ݥ,�48)m9�40��H�,�P+�48 �8�b�I>�ݥ,��7m9�4X��H�,�P+�48 �8�b�I>�ݥ,�48�m9�4���H�,�P+�48 �8�b(I�5I2��748~�����H�J�g77!�7P+�48X�8�,��8�"48���+��;P+�48X�8�,��8�#�&I2������I�5I�,��J��N��/�I�,�
8m950�I72�48��,�48��8�I�8�I�bh
I>��,�48m9�4d�I72�48��,�48��8�I�8�I�b�
I>��,�48 m9�4��I72�48��,�48��8�I�8�I�b�
I>��,�8m9�4��I72�48��,�48��8�I�8�I�bI>��,�48*m9�4��I72�48��,�48��8�I�8�I�bHI>��,�48+m9�42�I72�48��,�48��8�I�8�I�b�I>��,�48)m9�4f�I72�48��,�48��8�I�8�I�b�I>��,��7m9�4V�I72�48��,�48��8�I�8�I�b�I�,�=8�<5P��H�,��J��N��/��H�J~	L��7�hD�4L��H�,��m7[7$!j772�8{juMa72�"8{48*{�uMa72�483{8{�uMa72�488{8{�uMa72�48>{48{�uMa72�48K{48{�u2a�H�5I�5I>��,�48�m9�4��I72�48��,�48��8�I�8�I�b(I�5I�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�,�P+��9�,��,��9�95R�I�7;/�I48���+��;�J�rL�I48�8��J�rL
�I�J�g77!�8� Page ��,���w�8
� of ��w�,���w�`I�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�55I2����p�5I2��748~����I�J�g77!�7�,�P+��8�,�48��8�I�8�"48���+��;�,�P+��8�,�48��8�I�8�#�&5I2����p�5I48���+��;�J�rL�5I48�8��J�rL
�5I�J�g77!�8� Page ��,���w�8
 � of ��w�,���w�`5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I�,���I165I�7��JxrL�5IJ��eI����5I�48|m95��I�8��Courier New�/�5I�5��5I�55I]~KI�e^[5I�,�8{ju�/�5I�7��J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�"8{48*{�u�/�5I48��+��;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�482{
8{�u�/�5I72���8
j�Freq�
u�7�hD�4��I�8���72���w��vg;/�I�8
��    ��,���8
��####0fw��w�
8{�u�/�5I�55I48n��+��;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�488{8{�u�/�5I72���8
J�Units�
u�7�hD�4��I�8h��72���w��vg;/�I�8
��     ��,���8��#####0fw��w�8{�u�/�5I�55I48���+��;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48?{48{�u�/�5I48���+��;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48L{48{�u�/�5I48���+��;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,��v��8��TOTALS�
u�7�zD�4J�I2��7�7~�D�I�J�g77!�7�,��,��8�"48���+��;�,��,��8�#�&I2����5I�5KI�e^[5I�,�48<{ju�/�5I72���8r�:�
u�7�zD�4��I=8��J�rL�5I�5��I�,�48{ju�/�5I�55I�7��J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�7��J�rL�5I72���8��:�
u�7�zD�4 �I�8��/�5I�5<�I�,�48 {48{�u�/�5I�55I48d��+��;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,��v��8
��TOTAL�
u�7�zD�4�I2��7�7~��I�J�g77!�7�,��,��8�"48���+��;�,��,��8�#�&I2����5I�5KI�e^[5I�,�48{ju�/�5I�7��J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48 {8{�u�/�5I482��+	�;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48){
8{�u�/�5I48P��+	�;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48.{48{�u�/�5I48i��+	�;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48:{48{�u�/�5I48���+	�;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48F{48{�u�/�5I48���+	�;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,�48R{48{�u�/�5I48���+	�;�J�0!g772�l)@w;�J�rL�5I�,���J�rL
�5I�J�g77!72�2a5I�,��v��8
��TOTAL�
u�7�zD�4��I2	�7�7~��I�J�g77!�7�,	�,��8�"48���+	�;�,	�,��8�#�&I2	���5I�5KI�e^[5I�,
	48{ju�/	5I�7��J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,
	48{"8{�u�/	5I482��+	�;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,
	48'{48{�u�/	5I48P��+	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,
	483{48{�u�/	5I48n��+	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,
	48?{48{�u�/	5I48���+	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,
	48K{48{�u�/	5I48���+	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,
	�v��8
*�TOTAL�
u�7�zD�4��I2	�7�7~��I�J�g77!�7�,	�,	�8�"48���+	�;�,	�,	�8�#�&I2	��P�5I�5KI�e^[5I�,	
8{ju�/	5I�7��J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,	8{8{�u�/	5I48��+"	�;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,	48{48{�u�/	5I48-��+"	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,	48{48{�u�/	5I48K��+"	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,	48-{48{�u�/	5I48i��+"	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,	48<{48{�u�/	5I48���+"	�;�J�0!g772	l)@w;�J�rL�5I�,	��J�rL
�5I�J�g77!72	2a5I�,	�v��8
��TOTAL�
u�7�zD�4,�I2 	�7�7~�&�I�J�g77!�7�, 	�,	�8�"48���+"	�;�, 	�,	�8�#�&I2 	����5I�5KI�e^[5I"8��J�rL�5I�,*	48{ju�/.	5I�7��J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48{8{�u�/.	5I48(��+2	�;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48{
8{�u�/.	5I48<��+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48"{48{�u�/.	5I48P��+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48.{48{�u�/.	5I48d��+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48:{48{�u�/.	5I48x��+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48F{48{�u�/.	5I48���+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48R{48{�u�/.	5I48���+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	48^{48{�u�/.	5I48���+2	�;�J�0!g772.	l)@w;�J�rL�5I�,,	��J�rL
�5I�J�g77!72.	2a5I�,*	�v��8
��TOTAL�
u�7�zD�4��I20	�7�7~���I�J�g77!�7�,0	�,,	�8�"48���+2	�;�,0	�,,	�8�#�&I20	���5I�5KI�e^[5I�,:	48{ju�/>	5I�7��J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48{8{�u�/>	5I48-��+B	�;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48{
8{�u�/>	5I48F��+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48#{48{�u�/>	5I48Z��+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48/{48{�u�/>	5I48n��+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48;{48{�u�/>	5I48���+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48G{48{�u�/>	5I48���+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48S{48{�u�/>	5I48���+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	48_{48{�u�/>	5I48���+B	�;�J�0!g772>	l)@w;�J�rL�5I�,<	��J�rL
�5I�J�g77!72>	2a5I�,:	�v��8
J�TOTAL�
u�7�zD�4��I2@	�7�7~��I�J�g77!�7�,@	�,<	�8�"48���+B	�;�,@	�,<	�8�#�&I2@	��p�5I�5KI�e^[5I�,J	48{ju�/N	5I�7��J�rL�5I�,L	��J�rL
�5I�J�g77!72N	2a5I�,J	48{8{�u�/N	5I48-��+R	�;�J�rL�5I�,L	��J�rL
�5I�J�g77!72N	2a5I�,J	48{
8{�u�/N	5I48F��+R	�;�J�0!g772N	l)@w;�J�rL�5I�,L	��J�rL
�5I�J�g77!72N	2a5I�,J	48#{48{�u�/N	5I48Z��+R	�;�J�0!g772N	l)@w;�J�rL�5I�,L	��J�rL
�5I�J�g77!72N	2a5I�,J	484{48{�u�/N	5I48n��+R	�;�J�0!g772N	l)@w;�J�rL�5I�,L	��J�rL
�5I�J�g77!72N	2a5I�,J	�v��8
��TOTAL�
u�7�zD�4�I2P	�7�7~��I�J�g77!�7�,P	�,L	�8�"48���+R	�;�,P	�,L	�8�#�&I2P	���5I�5KI�e^[I�7��J�rL�I�,\	��J�rL
�I�,Z	
8{ju�/^	I�7�+�;�J�0!g772^	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72^	2aI�,Z	8{48{�u�/j	I�,\	��J�rL
�I48#��+�;�J�0!g772j	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72j	2aI�,Z	48{48{�u�/`	I�,\	��J�rL
�I48<��+�;�J�0!g772`	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72`	2aI�,Z	48{48{�u�/b	I�,\	��J�rL
�I48U��+�;�J�0!g772b	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72b	2aI�,Z	48*{48{�u�/d	I�,\	��J�rL
�I48n��+�;�J�0!g772d	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72d	2aI�,Z	486{48{�u�/f	I�,\	��J�rL
�I48���+�;�J�0!g772f	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72f	2aI�,Z	48B{48{�u�/l	I�,\	��J�rL
�I48���+�;�J�0!g772f	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72l	2aI�,Z	48N{48{�u�/h	I�,\	��J�rL
�I48���+�;�J�0!g772h	l)@�Iw;�J�rL�I�J�g77!72h	2aI�,Z	�v��8
$�TOTAL�
u�7�zD�4��I2n	�7�7~���H�J�g77!�7�,n	�,\	�8�"48���+�;�,n	�,\	�8�#�&I2n	��J�I�5KI�e^[5I�7��J�rL�5I�,r	��J�rL
�5I�,p	48{ju�/t	5I�J�g77!72t	2a5I�+v	48<��;�J�rL�5I�,r	��J�rL
�5I�,p	48 {"8{�u�/t	5I�J�g77!72t	2a5I�,p	48+{48
{�u�/t	5I�+v	48d��;�J�0!g772t	l)@w;�J�rL�5I�,r	��J�rL
�5I�J�g77!72t	2a5I�+v	48x��;�J�rL�5I�,r	��J�rL
�5I�,p	489{48{�u�/t	5I�J�g77!72t	2aKI�e^[KI�
8�Iz�	5I48��JxrL�5I�7�/�	5I2�	�78~�TI�7�,�	��	5I2�	��<5I�,�	�/�	5I�8hTimes New Roman�/�	5I�7;/�	5I�7;/�	5IJ�		L�7�jAP;/�	5I�7�J�	�N�48{ju�/�	5I2�	�7�,�	~���I�8�Processing ��,�	�7�8��w�8� out of ��w�,�	�7�8��w5L�	I@SI�,�	�7m95xI�,�	�I�b8I72�	��J�rL�I48
��J�rL�I48 ��J�rL
�I�J�0!g772�	l)@g;/�	I48d��+�	�;�I�,�	��7�;�;w;�J�rL�I�J�g77!72�	2aI72�	��J�rL�I(8��J�rL�I�7��J�rL�IP+�	48 �8��J�rL
�I�,�	P+�	48 �8�I�b`I2�	�748~�r�H�J�g77!�7P+�	48X�8�,�	�8�"48P48��8P+�	48X�8�,�	�8#�&I2�	��*I�5I�7��J�rL�I48��,�	48��8�I�8��J�rL
�I�,�	�J�	�N�48{ju�/�	I�,�	�J�	�N�48+{48
{�u�/�	I-�	72�	�n;�/�	I�,�	�J�	�N��/�	I72�	48��,�	48��8�I�8�I�b`I�,�	�J�	�N�489{(8{�u�/�	I72�	��8f	CoPayment�
u�4��H�7��	72�	�n;�7��	I>�72�	��8�
Deductable�
u�4��H�7��	72�	�n;�7��	I>�72�	��8�*P*�
u�4�H�7��	72�	�n;�7��	I>�72�	��8"*S*�
u�4P�H�7��	72�	�n;�7��	I�5��H-�	72�	�w;�/�	�H8��	72�	�n;8��	I�5I�,�	�7�8;/�	I�,�	�7�8;/�	I�,�	P+�	�95�I�,�	�7P+�	�8�95*�H2�	�7��	�7��	�7��	�7��	8��	�b��H�7�/�	�H2�	�78~�$�H�7�,�	��	�H2�	��I�5I2�	�748~����H�J�g77!�7�,�	P+�	�8P+�	48��8�I�848X�8�"48P48��8�,�	P+�	�8P+�	48��8�I�848X�8#�&I2�	���<I�7;/�	I�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�55I2�	����5I�,�	�7�8;/�	5I2�	�748~��\I�J�g77!�7�,�	P+�	�8P+�	48��8�I�848X�8�"48P48��8�,�	P+�	�8P+�	48��8�I�848X�8#�&5I2�	����5I2�	�7��	�7��	�7��	�7��	8��	�b�5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I�7��JxrL�5IJTeI����5I�48|m95�I�8�Courier New�/�	5I�5NI�8	Error is ����w�8: ��w�~��w�480�86Font File Error�R5I�55I]~KI�e^[I�~��IJ�		LP;/�	I�7�/�	I�7��J�rL�I48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
�I�J�g77!�7�J�	�N�
8{ju2aI48��+�;�J�rL�I48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
�I�J�g77!�7�J�	�N�48Q{48<{�u2aI�+�	�7�8�0�	I2�	�7�,�	�7�8~�>�H�7��J�rL��H48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
��H�J�g77!�,�	�J�	�N�8{48"{�u2a�Hz8������L@48U��;�I�J�rL��H48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
��H�J�g77!�,�	�J�	�N�48){"8{�u2a�Hz8������L@48s��;�I�J�rL��H48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
��H�J�g77!�,�	�J�	�N�(8{�u2a�H48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
��H�,�	�J�	�N�488{48{�u��8
###,###,##0.00fw�/�	�Hz8������L@48���;�I�J�0!g772�	l)@w;�J�rL��H�J�g77!72�	2a�H-�	�,�	�J�	�N�488{48{�u�n;�/�	�H�+�	�7�8�0�	�H�+�	48-�954�H�g�J��Og7aK�XK�Oj7�H�+�	�7�8�0�	�H�7��J�rL
��H48��z8�����YL@�;�J�rL��H�J�g77!�8
Page ��+�	��w�`�H�7�0�	�H�5I2�	��fI-�	�/�	I�8R---------------�/�	Iz8������L@48���;�I�J�0!g772�	l)@w;�J�rL�I48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
�I�J�g77!72�	2aI�+�	�7�8�0�	I�8�$�-�	�8�#,###,###,##0.00fw��w��/�	Iz8������L@48���;�I�J�0!g772�	l)@w;�J�rL�I48���+�	�z8������L@�;�7�;�In;�J�rL
�I�J�g77!72�	2aKI�e^[I=8��J�rL
�I�7��J�rL�I48��+�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8
�Name2aI48(��+�	�;�J�rL�I48��+�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8.
Account2aI48<��+�	�;�J�rL�I48��+�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�
Date of Service2aI48d��+�	�;�J�rL�I48��+�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�
	Billed On2aI�J�0!g7�8�
Chargedl)@g;/�	I48���+�	�;�,�	�w;�J�rL�I48��+�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8ZCharged2aI�7��J�rL
�KI�e^[I=8��J�rL
�I�7��J�rL�I48��,�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8
�Name2aI48(��+�	�;�J�rL�I48��,�	48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8
Date2aI2�	�8,Chargecj�8@Currentcj�8
T> 30cj�8
f> 60cj�8
x> 90cj�8
�> 120cj�8�Balancecj�b�	rjI�7��J�rL
�KI�e^[5I�~�5I�8� �2�	5I�gJ�	cJ"�Og7aKlXK�Oj75I�gJ�	cJ#�O�,�	�b�	�O�J�	rL$5IJ�		L$��/�	5I�
�*t��8L
\Setup.mdb��w�h���
F�2�	
z5I�
J�	�Og7�8�CptP+zaK�XK-��O2�	Iz5I�8�CptCodeIndex�J�	rL�5I�gJ�	�Og7�8�=72�	�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�		L
��B�4HI�8��8	CptCharge�iM�	�w�8:#,###,##0.00fw�J�	rL%I�7��8
bCptId�iM�	�wP;/�	I�8.�(SELECT * FROM CptCarriers WHERE CptId = ��,�	��w��/�	I�
J�	�Og772�	�pQP+zh��aKHXK��O2�	zIJ�		L
��B�4DI�gJ�	cJ"�Og7aKlXK�Oj7IJ�		L	��B�4�H�2�	��7��8FCharge�iM�	�w�8`#,###,##0.00fw��w��/�	�H72�	48{�u�/�	�H�8�Carrier�iM�	�2�	��w�48{ju�72�	��w��/�	�H�gJ�	cJ"�Og772�	h��aKDXK�Oj7�H�gJ�	�Og7aKhXK!�Oj7I�5&I�gJ�	�Og7aK<XK�Oj7IJ2�	zI�55I�55I72�	�/�	5I�gJ�	�Og7aK<XK�Oj75IJ2�	Iz5I�gJ�	�Og7aK<XK�Oj75IJeI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�P+�8�Cpt Fee Comparison Error�R5I]~KI�O�O�O��e^[5I�g�br�-t5I�~$5I�,
48�{;5J�8���:K/
5I�gJ
cJ�Og7aKlXK�Oj75I�8.t(Revenue Received due to Referring Doctor�J
rL5I�71

5I�71
5I�71
5I�+
�7m95IJ
	L�8� for all Offices��wJ
rL5I�5>IJ
	L�8
 for Office# ��w�+
��wJ
rL5I�55I�8@F:Doctor                             Charged  Received  #Pts�J
rL5I�gJ
cJ�Og7aKlXK�Oj75I�
�*t��8�
\Setup.mdb��w�h���
F�2

z5I�8*�$SELECT PhysicianName FROM Physicians�/ 
5I�
J
�Og772 
�pQP+zh��aKHXK��O2
z5I�8V[PhysicianName]�J
rL�5I�
J
�Og7h�aKHXK��O2
z5I�
�*t��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2

z5IJ
	L	��B�4I�8�
PhysicianName�iM
��/"
I�8rlSELECT Insurance.SS, Transactions.TotalCharge, Transactions.TotalServiceBalance, Transactions.OfficeNumber, �/ 
I72 
��8�Transactions.TotalAdjust ��w��/ 
I72 
��8"�FROM Insurance, Transactions ��w��/ 
I72 
��8*�%WHERE Insurance.SS = Transactions.SS ��w��/ 
I72 
��8 >AND Insurance.ReferedBy = '��w72"
��w�8n'��w��/ 
I72 
��8.�(AND (CVDate(Transactions.ServicedOn) >= ��w�,
�w�80�*) AND (CVDate(Transactions.ServicedOn) <= ��w�,
�w�8) ��w��/ 
I�+
�7m95,I�5tI72 
��8&: AND Transactions.OfficeNumber = ��w�+
��w��/ 
I�5I�8|Searching for �72"
��wJ
rLI@SI�
J
�Og772 
�pQP+zh��aKHXK��O2
zI�7�/$
I�7�/&
I�7�/(
I�7;/,
IJ
	L	��B�4�I�8�/.
IJ
	L	��B�4`I72.
��86��8BSS�iM
�w�IzD�4l�H�,,
�7�8;/,
I�5I�8t��8�SS�iM
�w��/.
I-$
�7��8�TotalCharge�iM
�w��vn;�/$
I-&
�7��8�TotalServiceBalance�iM
�w��vn;�/&
I-(
�8��8TotalAdjust�iM
�w��vn;�/(
I�gJ
�Og7aKhXK!�Oj7I�5I72"
��8*n$                                    ��w�48 {ju�/0
I�8�       �-$
�8�###,###,##0.00fw��w��/*
I720
�72*
(8{�u��w��/0
I�8
       �-$
-&
w;-(
w;�8.###,###,##0.00fw��w��/*
I720
�72*
(8{�u��w��/0
I720
��8v  ��w�,,
��w��/0
I�gJ
cJ�Og7720
h��aKDXK�Oj7I�5Ih,

-$
n;1

Ih,
-$
-&
w;�In;-(
w;1
Ih,
-(
n;1
I�gJ
�Og7aKhXK!�Oj75I�5�5IJ�eI���5I�82	Error is ����w�8L: ��w�~��w��7�8fError in Referral Scan�R5I]~eI����5I]~KI�O��O��O�O��e^[5I�~v$5I�gJ4
cJ
�Og7aKlXK�Oj75I�gJ4
cJ�Og7aKlXK�Oj75I�7;/L
5I�8�
,8
��8
yyyy-mm-ddfw��w��/N
5I�88�
,:
��8L
yyyy-mm-ddfw��w��/P
5I�+6
�7�9�+6
482�9�95L$I�
�*t��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2>

zI�8D�>SELECT FirstName, LastName, OfficeNumber, Referal, FirstVisit �/D
I72D
��8FROM Insurance��w��/D
I�+6
�7�95v72D
��8J WHERE OfficeNumber = ��w�+6
��w��/D
I72D
��8,�& ORDER BY Referal, LastName, FirstName��w��/D
I�
J>
�Og772D
�pQP+zh��aKHXK��O2B
zI�8
�NONE�/H
I�7;/J
I=8�J4
cJ
rLIz8�#@J4
cJ
rLIJB
	L	��B�4#I�8L ��8X 
FirstVisit�iMB
�w�8v 
yyyy-mm-ddfw�/R
I72R
72N
�=�I72R
72P
�=�I�95�"�H�8� LastName�iMB
�8� , ��w�8� 	FirstName�iMB
�w��/F
�H�8!��8!Referal�iMB
�w��u72H
�=5�"�H�,J
�7�95|!�gJ4
cJ
�Og7�8P!Total: ��,J
��w�h��aKDXK�Oj7�H�8�!��8�!Referal�iMB
�w��u�/H
�H�7;/J
�H72H
�8�!�=5 "�H�gJ4
cJ
�Og7�8&�!!*** NO REFERRAL SOURCE LISTED ***h��aKDXK�Oj7�H�5�"�H�gJ4
cJ
�Og7�86"*** Referral Source: �72H
�u��w�8
`" ***��w�h��aKDXK�Oj7�H�5�H�5�H�,J
�7�8;/J
�H�,L
�7�8;/L
�H�7�J4
�N&�4�"�gJ4
cJ
�Og772F
h��aKDXK�Oj7I�5I�gJB
�Og7aKhXK!�Oj7I�56 I�,J
�7�95Z#�gJ4
cJ
�Og7�8.#Total: ��,J
��w�h��aKDXK�Oj7I�,L
�7�95�#I�gJ4
cJ
�Og7�8~#GRAND TOTAL REFERRED: ��,L
��w�h��aKDXK�Oj7I�,L
�J4
rLI�5I�gJ4
�Og7h��aKxXK�Oj7I=8�J4
cJrLI�gJB
�Og7aK<XK�Oj7IJ2B
zI�gJ>
�Og7aK<XK�Oj75I�55I�7�J4
cJ'rL5I�7�J4
cJ(rL5IJ�$eI����5I�8�$	Error is ����w�8�$: ��w�~��w�P+�8�$Referral Source Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�+5I�gJV
cJ
�Og7aKlXK�Oj75I�gJV
cJ�Og7aKlXK�Oj75I�7;/n
5I�8B%�
,Z
��8V%
yyyy-mm-ddfw��w��/p
5I�8x%�
,\
��8�%
yyyy-mm-ddfw��w��/r
5I�+X
�7�9�+X
482�9�95�+I�
�*t��8�%
\patientd.mdb��w�h���
F�2`

zI�8F&@SELECT FirstName, LastName, OfficeNumber, ReferedBy, FirstVisit �/f
I72f
��8V&FROM Insurance��w��/f
I�+X
�7�95�&72f
��8�& WHERE OfficeNumber = ��w�+X
��w��/f
I72f
��8.�&( ORDER BY ReferedBy, LastName, FirstName��w��/f
I�
J`
�Og772f
�pQP+zh��aKHXK��O2d
zI�8
8'NONE�/j
I�7;/l
I=8�JV
cJ
rLIz8�#@JV
cJ
rLIJd
	L	��B�4J*I�8�'��8�'
FirstVisit�iMd
�w�8�'
yyyy-mm-ddfw�/t
I72t
72p
�=�I72t
72r
�=�I�95&*�H�8�'LastName�iMd
�8(, ��w�8 (	FirstName�iMd
�w��/h
�H�8D(��8P(	ReferedBy�iMd
�w��u72j
�=5�)�H�,l
�7�95�(�gJV
cJ
�Og7�8�(Total: ��,l
��w�h��aKDXK�Oj7�H�8�(��8�(	ReferedBy�iMd
�w��u�/j
�H�7;/l
�H72j
�8)�=5b)�H�gJV
cJ
�Og7�8 ()*** Referred by NO ONE ***h��aKDXK�Oj7�H�5�)�H�gJV
cJ
�Og7�8x)*** Referred by �72j
�u��w�8
�) ***��w�h��aKDXK�Oj7�H�5�H�5�H�,l
�7�8;/l
�H�,n
�7�8;/n
�H�7�JV
�N&�4"*�gJV
cJ
�Og772h
h��aKDXK�Oj7I�5I�gJd
�Og7aKhXK!�Oj7I�5z'I�,l
�7�95�*�gJV
cJ
�Og7�8l*Total: ��,l
��w�h��aKDXK�Oj7I�,n
�7�95+I�gJV
cJ
�Og7�8�*GRAND TOTAL REFERRED: ��,n
��w�h��aKDXK�Oj7I�,n
�JV
rLI�5I�gJV
�Og7h��aKxXK�Oj7I=8�JV
cJrLI�gJd
�Og7aK<XK�Oj7IJ2d
zI�gJ`
�Og7aK<XK�Oj75I�55I�7�JV
cJ'rL5I�7�JV
cJ(rL5IJ,eI����5I�8�+	Error is ����w�8�+: ��w�~��w�P+�8�+Referred Patients Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�gJx
�Og7aKlXK�Oj75I�8N, �2�
5I�
�*t��8h,
\Setup.mdb��w�h���
F�2~

z5I�
J~
�Og7�8�,CPT�pQP+zh��aKHXK��O2�
z5IM,z
�4�,I�8�,	[CptCode]�J�
rL�5I�5-I�8�,[CptProcedure]�J�
rL�5I�55I�
J�
�Og7h�aKHXK��O2�
z5I�gJ�
�Og7aK<XK�Oj75IJ2�
z5IJ�
	L	��B�4�.IM,z
�4.�H�gJx
�Og7�8�-��8�-CPTCode�iM�
�w�8�- ��w�8�-CptProcedure�iM�
�w�h��aKDXK�Oj7I�5�.�H�gJx
�Og7�8.��8$.CptProcedure�iM�
�2�
��w�48<{ju��w�8X. ��w�8f.CptCode�iM�
�w�h��aKDXK�Oj7I�5I�gJ�
�Og7aKhXK!�Oj75I�5p-5I�gJ�
�Og7aK<XK�Oj75IJ2�
z5I�gJ~
�Og7aK<XK�Oj7KI�O�O��O��e^[I�,�
�8 /�=5l/�H�82/�,�
�p�H�8F/�,�
�p(�H�8Z/�,�
�pI�5�0�H�,�
��8z/,�
uP;/�
�H�,�
�7�95�/�H�,�
�,�
�7�8{�u�/�
�H�,�
�,�
�7�8{ju�/�
�H�5�/�H�8�/�/�
�H�5�H72�
�,�
�p�H72�
��8�/(�
uP;/�
�H72�
�,�
�7�8{�7{�u�/�
�H72�
��8.0(�
uP;/�
�H�,�
�7�95^072�
�,�
�7�8{ju�/�
�H72�
�7{ju�8p0 �=5�0�H�8�0�,�
�p(�H72�
�,�
�p�H�5�0�H72�
�7{�u�,�
�p(�H72�
72�
�u
�7�jA`ju�,�
�p�H�5I�5KI�e^[KI�8�Iz�
5I�~95I=8�J�
cJrL5I=8�J�
cJrL5I�gJ�
cJ�Og7aKlXK�Oj75I�7�/�
5I�
�*t��8`1
\patientd.mdb��w�h���
F�2�

z5I�
J�
�Og7�8�1	InsuranceP+zaK�XK-��O2�
Iz5I�8v�1pSELECT SS, ServicedOn, OfficeNumber, Total, FromA, PostingDate, BillWho, CarrierName, ShortAccount FROM Service �/�
5I72�
��8"N2WHERE CVDate(ServicedOn) >= ��w
,�
�w�8 �2 AND CVDate(ServicedOn) <= ��w
,�
�w��/�
5I�,�
�7�95�272�
��8�2 AND OfficeNumber = ��w�,�
��w��/�
5I�
J�
�Og772�
�pQP+zh��aKHXK��O2�
z5IJ�
	L	��B�4�3I�gJ�
�Og7aKdXK �Oj7IJ�
	L��7��@J�
cJrLI�gJ�
�Og7aK`XK�Oj75I�55IJ�
	L	��B�4>8IJ�
	L�7��@J�
rLI@SI�8�3��8�3SS�iM�
�w��/�
I�8�3��8�3
ServicedOn�iM�
�w��/�
I2�
�78~��D4�H�7�,�
��
I2�
���,4I�8N4��8Z4BillWho�iM�
�w�,�
�hD�48�H�8�4��8�4CarrierName�iM�
�w��2�
�H�8�4��8�4PostingDate�iM�
�w��2�
�H�8�4��8
�4FromA�iM�
�w��2�
�H�85SSIndex�J�
rL��H�gJ�
�Og7�885=72�
�pQhp�aK��XK:�Oj7�HJ�
	L
��B�48�H�8r5LastName�iM�
�8�5,��w�8�5	FirstName�iM�
�w��2�
�H�2�
��8�5 ��w�2�
��w�8�5 ��w�8�5ShortAccount�iM�
�w��2�
�H�g�2�
cj�b�rj5J6�H�2�
��826mm/dd/yyfw�/�
�H�5f6�H�8R6        �/�
�H�5�H�g�2�
cj�b�rj5�6�H�2�
��8�6mm/dd/yyfw�/�
�H�5�6�H�8�6        �/�
�H�5�H�2�
48:{ju�72�
��w�8�6 ��w72�
��w��2�
�H�87��87
          ��8
"7Total�iM�
�887
###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�
�H-�
�7��8
r7Total�iM�
�w�I�@m�/�
�H�2�
48K{ju��2�
��w��2�
�H�2�
48�{ju�72�
��w��2�
�H�2�
48�{ju�72�
��w��2�
�H�gJ�
cJ�Og7�2�
h��aKDXK�Oj7�H�5I�5I�gJ�
�Og7aKhXK!�Oj75I�5�35I�gJ�
�Og7aK<XK�Oj75IJ2�
z5I�gJ�
�Og7aK<XK�Oj75IJ2�
Iz5I�gJ�
�Og7aK<XK�Oj75I�7�J�
cJrL5I�8�8
          �-�
�8�8
###,##0.00fw��w�48{�u�J�
rL	5IJv9eI����5I�89	Error is ����w�889: ��w�~��w�480�8T93rd Party Billing Error�R5I]~KI�O��O��O��O�O��O�O��O��e^[5I�~"5I�8Times New Roman��JfrL�5I48��JfrL�5I�,��`K/V5I�8R (��,V�w�8h-��w�,��w�8~)��w��/X5I�g�*h��8�\letter��w�8�0�t�,�8�t��w�8
�.txt��w�cj�brj�/L5I�
�*h��8�	\bill.mdb��w�h���
F�2
z5I�
J�Og7�82BillTextP+jaK�XK-��O2Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�g72 cj48P�j���b
rj�/ 5I�
�*h��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2$
z5I�
J$�Og7�8ServiceP+jaK�XK-��O20Iz5I�8:SSDateIndex�J0rL�5I�gJ0�Og7�8d=�,�pQ�,�pQh|�aK��XK:�Oj75I�8�OfficeNumber�iM0P;/<5I�8���8�ShortAccount�iM0�w��/>5I�8���8�Facility�iM0�w��/J5I�
�*h��8*
\Setup.mdb��w�h���
F�2(
z5I�
J(�Og7�8bOfficeP+jaK�XK-��O2,Iz5I�8�OfficeIndex�J,rL�5I�gJ,�Og7�8�=�,<�pQhp�aK��XK:�Oj75I�8���8�
OfficeName�iM,�w��/25I�8��8 
OfficeAddress�iM,�w��/65I�8H��8T	OfficeZip�iM,�w��/:5I72:�u

8��D�4$I�8���8�
OfficeCity�iM,�w�8�, ��w�8�OfficeState�iM,�w�8�  ��w72:
8{ju��w�8-��w72:8{�u��w��/85I�5�I�8,��88
OfficeCity�iM,�w�8V, ��w�8fOfficeState�iM,�w�8�  ��w72:��w��/85I�55I�8���8�OfficePhone�iM,�w��/45I724�u
"8��D�4�5I�5PI�8�(�724�7{ju��w�8) ��w7248{�7{�u��w�80-��w7248{�u��w��/45I�55I�gJ,�Og7aK<XK�Oj75IJ2,Iz5I48��JfrL�5I�Jf0!g7722l)@g;/T5I48d��+\�;�I�,T��7�;�Iw;�JfrL�5I�7�+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!7222a5I�Jf0!g7726l)@g;/T5I48d��+\�;�I�,T��7�;�Iw;�JfrL�5I48��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!7262a5I�Jf0!g7728l)@g;/T5I48d��+\�;�I�,T��7�;�Iw;�JfrL�5I48��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!7282a5I�Jf0!g7724l)@g;/T5I48d��+\�;�I�,T��7�;�Iw;�JfrL�5I48��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!7242a5I48��JfrL�5I�7�+\�;�JfrL�5I48(��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8pDate: ��R�w�`5I�
J$�Og7�8�	InsuranceP+jaK�XK-��O2,Iz5I�8�SSindex�J,rL�5I�gJ,�Og7�8�=�,�pQhp�aK��XK:�Oj75I�,	
	5I>��7j9M
D&	XII�80	��8<	Guardian�iM,�w��u�/BI�8b	��8n		FirstName�iM,�w�8�	 ��w�8�	LastName�iM,�w��/@I�8�	��8�	HomeAddress1�iM,�w��/DI�8�	��8�	HomeZip�iM,�w��/HI72H�u

8��D�4�
I�82
��8>
HomeCity�iM,�w�8Z
, ��w�8j
	HomeState�iM,�w�8�
  ��w72H
8{ju��w�8�
-��w72H8{�u��w��/FI�5>I�8�
��8�
HomeCity�iM,�w�8�
, ��w�8	HomeState�iM,�w�8"  ��w72H��w��/FI�55I>��7j9M
f
NXII�8X�/BI�8h��8tPrimaryNameFirst�iM,�w�8� ��w�8�PrimaryName�iM,�w��/@I�8���8�PrimaryAddress�iM,�w��/DI�8��8
PrimaryZip�iM,�w��/HI72H�u

8��D�4�I�8H��8TPrimaryCity�iM,�w�8r, ��w�8�PrimaryState�iM,�w�8�  ��w72H
8{ju��w�8�-��w72H8{�u��w��/FI�5`
I�8���8�PrimaryCity�iM,�w�8
, ��w�8$
PrimaryState�iM,�w�8D
  ��w72H��w��/FI�55I>��7j9M
�p
XII�8z
�/BI�8�
��8�
SecondaryNameFirst�iM,�w�8�
 ��w�8�

SecondaryName�iM,�w��/@I�8�
��8�
SecondaryAddress�iM,�w��/DI�8*��86SecondaryZip�iM,�w��/HI72H�u

8��D�4I�8r��8~
SecondaryCity�iM,�w�8�, ��w�8�SecondaryState�iM,�w�8�  ��w72H
8{ju��w�8�-��w72H8{�u��w��/FI�5�I�8��8$
SecondaryCity�iM,�w�8D, ��w�8TSecondaryState�iM,�w�8v  ��w72H��w��/FI�55I>��
5I48��JfrL�5I�7�+\�;�JfrL�5I482��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�To:2a5I48��+\�;�JfrL�5I482��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!72B2a5I48��+\�;�JfrL�5I486��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!72@2a5I48��+\�;�JfrL�5I48:��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!72D2a5I48��+\�;�JfrL�5I48>��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!72F2a5I48i��+\�;�JfrL�5I48(��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8.Client: �72J��w�`5I�8N��8Z	FirstName�iM,�w�8v ��w�8�LastName�iM,�w��/@5I�gJ,�Og7aK<XK�Oj75IJ2,Iz5I�7�+\�;�JfrL�5I48F��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8Re:2a5I48��+\�;�JfrL�5I48F��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8L	Patient: 2a5I48(��+\�;�JfrL�5I48F��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!72@2a5I48��+\�;�JfrL�5I48J��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8
�DOS: 2a5I48(��+\�;�JfrL�5I48J��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8$��8
0FromA�iM0�w�`5I48��+\�;�JfrL�5I48N��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�	Balance: 2a5I48(��+\�;�JfrL�5I48N��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�$��,�u��w�`5I48��+\�;�JfrL�5I48R��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!�8$	Account: 2a5I48(��+\�;�JfrL�5I48R��+\�;�JfrL
�5I�Jfg77!72>�72X��w�`5I�7�+\�;�JfrL�5I48Z��+\�;�JfrL
�5I�7;/P5I72L�48
�t�(8�t��w
uP;/T5I�,T�7�9�72L�u
�7��D�B�4�I72L�,T�7�8{ju�/NI�7�+\�;�JfrL�I48Z8�,P�8�I�8��I�+\�;�JfrL
�I�Jfg77!72N2aI72L�,T�7�8{�u�/LI�,P�7�8;/PI72L�48
�t�(8�t��w
uP;/T5I�5�5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75I�gJ0�Og7aK<XK�Oj75IJ20Iz5I�gJ(�Og7aK<XK�Oj75I�gJ$�Og7aK<XK�Oj75IJneI����5I�48|m95VI�8>Courier New�/R5I>h�48�m9�4
I�g�8l	Error is ��~��w�8�: ��w���w�8&�!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8�Printer Not ReadyS;/TI�,TP+pm95Jn5I�5hI�8	Error is ����w�8,: ��w�~��w�480�8HCollection Letter Error�R5I�55I]~KI�O��O��O�O��O��O��e^[KI�8�Iz�KI�8�Iz@5I�g�bj�-h5I�~"g5I=8�w/85I�7�/F5I�7�/H5I�8��/J5I�8��/L5I2��7
8~`�*I�7�,��@5I2��`�5I�84Times New Roman�/25I�
�*h��8\
\codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�FormSettingsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�	DraftMode�iM�mw/45I�8�NotesInClaim�iM�mw/65I�8
BePersonal�iM�mw/85I=8�w/:5I�8<DiagnosisOnBill�iM�mw/:5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�80�*Your Account is more than 30 days overdue.�2�5I�8Z�TAccount is delinquent.  Action will be taken if payment is not received immediately.�2�5I�8V*PIf payment is not received in 15 days account will be turned over to collection.�2�5I�8��2�5I�8��2�5I�8��2�5I=8�w/�5I�
�*h��8�	\BILL.MDB��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8BillTextP+jaK�XK-��O2�Iz5I�82��8>AcceptCredit�iM��wmw/�5I�8
fMsg30�iM��8|�zD�4��8���8
�Msg30�iM��w��2�5I�8
�Msg60�iM��8��zD�4�8���8
�Msg60�iM��w��2�5I�8
Msg90�iM��8$�zD�4Z�86��8
BMsg90�iM��w��2�5I�8
bText0�iM��8x�zD�4��8���8
�Text0�iM��w��2�5I�8
�Text1�iM��8��zD�4�8���8
�Text1�iM��w��2�5I�8

Text2�iM��8 �zD�4V�82��8
>Text2�iM��w��2�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7;/�5I722��JfrL�5I(8��JfrL�5I�,4{�:�4�48��JfrL�5I�,t���*l��jA`K/�5I�
�*h��8

\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8D	InsuranceP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8rSSindex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�=�,r�pQhp�aK��XK:�Oj75I�,z	
�5I>�(�7j9M
�#�XII�8���8�Guardian�iM��w��u�/�I�8��8	FirstName�iM��w�88 ��w�8FLastName�iM��w��/�I�8j��8vHomeAddress1�iM��w��/I�8���8�HomeZip�iM��w��/I72�u

8��D�4z I�8���8�HomeCity�iM��w��u��8 , ��w�8 	HomeState�iM��w�8:   ��w72
8{ju��w�8X -��w728{�u��w��/I�5� I�8� ��8� HomeCity�iM��w��u��8� , ��w�8� 	HomeState�iM��w�8�   ��w72��w��/I�5I72��8!�=5�#I�
J��Og7�8"!GuardianP+jaK�XK-��O2�IzI�8P!SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8v!=�,r�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4�#�H�8�!�/��H�8�!��8�!	FirstName�iM��w�8�! ��w�8�!LastName�iM��w��/��H�8"��8&"Address�iM��w��/�H�8H"��8T"Zip�iM��w��/�H72�u

8��D�4#�H�8�"��8
�"City�iM��w��u��8�", ��w�8
�"State�iM��w�8�"  ��w72
8{ju��w�8�"-��w728{�u��w��/�H�5�#�H�8 #��8
,#City�iM��w��u��8J#, ��w�8
Z#State�iM��w�8r#  ��w72��w��/�H�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�5I48d;/�5I>�(�7j9M
>&�#XII�8�#�/�I�8�#��8�#PrimaryNameFirst�iM��w�8"$ ��w�80$PrimaryName�iM��w��/�I�8V$��8b$PrimaryAddress�iM��w��/I�8�$��8�$
PrimaryZip�iM��w��/I72�u

8��D�4r%I�8�$��8�$PrimaryCity�iM��w��u��8%, ��w�8%PrimaryState�iM��w�82%  ��w72
8{ju��w�8P%-��w728{�u��w��/I�5�%I�8z%��8�%PrimaryCity�iM��w��u��8�%, ��w�8�%PrimaryState�iM��w�8�%  ��w72��w��/I�5I�7��8&PercentPaid0�iM��wP;/�I�,��7m958&48d;/�5I>�(�7j9M
�(H&XII�8R&�/�I�8b&��8n&SecondaryNameFirst�iM��w�8�& ��w�8�&
SecondaryName�iM��w��/�I�8�&��8�&SecondaryAddress�iM��w��/I�8'��8'SecondaryZip�iM��w��/I72�u

8��D�4�'I�8J'��8V'
SecondaryCity�iM��w��u��8|', ��w�8�'SecondaryState�iM��w�8�'  ��w72
8{ju��w�8�'-��w728{�u��w��/I�5v(I�8�'��8(
SecondaryCity�iM��w��u��8((, ��w�88(SecondaryState�iM��w�8Z(  ��w72��w��/I�5I�7��8�(PercentPaid1�iM��wP;/�I�,��7m95�(48d;/�5I>�(�
5I�8�(��8�(	FirstName�iM��w�8�( ��w�8�(LastName�iM��w��/5I�8")��8.)PrimaryNameFirst�iM��w��u��8X) ��w�8f)PrimaryName�iM��w��/5I7272��=5�)�8
�)SAME�/5I�8�)��8�)PrimaryPlan�iM��w��/5I72�8�)�=5*�8
�)NONE�/5I�8*��8*
SecondaryPlan�iM��w��/
5I72
�8@*�=5\*�8
P*NONE�/
5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�,4{�:�4�*48��JfrL�5IP+T48��8��JfrL�5IP+V�z8�?w;�I48���;�JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5IP+T48��8��JfrL�5IP+V48��8��JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5IP+T48��8��JfrL�5IP+V�z8�?n;�I48���;�JfrL
�5I�Jfg77!722a5IP+T48��8��JfrL�5IP+V�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!722a5I(8��JfrL�5I�
J��Og7�8�+ServiceP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8,SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�82,=�,r�pQ�,t�pQh|�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4Z-I�8t,OfficeNumber�iM�P;/I�8�,��8�,ShortAccount�iM��w��/�I�8�,��8�,	Physician�iM��w��/(I�8�,��8
-PhysicianPIN�iM��w��/*I�82-��8
>-Notes�iM��w��2>5I�55I=8��JfrL
�5I�7��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8
�-Date2a5IP+T48��8��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�-Description (units)2a5IP+^��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8B.Deduct2a5IP+`��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�.Charge2a5IP+b��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�.
Adjustment2a5IP+d��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8/Insurance Paid2a5IP+f��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8n/Patient Paid2a5IP+h��JfrL�5IP+\�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�/Balance2a5I�Jf0!g7�8�/Deductl)@g;/�5I�Jf0!g7�8�/Chargel)@g;/�5I�Jf0!g7�8 0
Adjustmentl)@g;/�5I�Jf0!g7�8H0Insurance Paidl)@g;/�5I�Jf0!g7�8t0Patient Paidl)@g;/�5I�Jf0!g7�8�0Balancel)@g;/�5I�7��JfrL
�5I8��JfrL�5I2��7
8~^��1I�7��8
�0Units�48A�,��8�t��wiM��wP�,��@I�7��JfrL�I�7�,��8P+\�8�I48��8��JfrL
�I�Jfg77!�8X1��8
d1From�48A�,��8�t��wiM��w�`I�,��7m95�1�8�1��8
�1FromA�iM��w��/N5I2��^��05I�7�/�5I�8�1��8�1PostingDate�iM��w��/�5I(8��JfrL�5I�7��JfrL�5I�+�P+Z��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8J2	DIAGNOSIS2a5I�
�*h��8j2
\Codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�2IcdP+jaK�XK-��O2�Iz5IJ�	L
��B�,:=8�<��I�B�4�4I2��78~\��4I�8�2IcdIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8"3=�8,3��883Icd��,���wiM��wpQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4,4�H�7��JfrL��H�+�P+Z��;�I�+��7�;�,���;�In;�JfrL
��H�Jfg77!�,���8�3)  ��w�8�3Icd��,���wiM��w�8�3  ��w�84IcdDescription�iM��w�`I�5�4�H�7��JfrL��H�+�P+Z��;�I�+��7�;�,���;�In;�JfrL
��H�Jfg77!�,���8~4)  ��w�8�4Icd��,���wiM��w�`I�5I2��\��25I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7�/�5I�
J��Og7�85TransactionsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8P5SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8z5=�,r�pQ�,t�pQh|�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4D?I�8�5
TotalCoPay�iM�2H�956I�8�5
TotalCoPay�iM�m�/�I�56I�7�/�I�5I�86TotalAdjust�iM�2H�95n6I�8>6��8J6TotalAdjust�iM��wm�/�I�5z6I�7�/�I�5I�8�6��8�6PrimaryFirstBilled�iM��w��/JI�8�6��8�6SecondaryFirstBilled�iM��w��/LI2��7
8~Z��>I48A�,��8�t�2�I�87��8
&7Code��2���wiM��w��,�l�I�8T7��8`7Deduct��2���wiM��wAH5�7�H�8�7Deduct��2���wiM�m�/�I�5�7�H�7�/�I�5I�8�7��8�7Charge��2���wiM��wAH5 8�H�8�7Charge��2���wiM�m�/�I�5,8�H�7�/�I�5I�848��8@8CAdjust��2���wiM��wAH5�8�H�8j8CAdjust��2���wiM�m�/�I�5�8�H�7�/�I�5I�8�8��8
�8CoPay��2���wiM��wAH5�8�H�8
�8CoPay��2���wiM�m�/�I�59�H�7�/�I�5I�89��89PrimeInsurance��2���wiM��wAH5|9�H�8N9PrimeInsurance��2���wiM�m�/�I�5�9�H�7�/�I�5I-F-�n;�/FI�8�9��8�9SecondInsurance��2���wiM��wAH5J:�H-��8�9SecondInsurance��2���wiM��@m�/��H-H�8:SecondInsurance��2���wiM��@m�/HI�5I-�-�n;�/�I-�-�w;-�w;-�w;�/�I-��8�:#,###,##0.00fw�/�IP+`�,��8;/PI�Jf0!g772�l)@g;/RI�,P�,R�8;/PI�,P��JfrL�I�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
�I-��7*<-��7=<�9-��7*<�9-��7*<�9-��7*<�9-��7*<�9�I5|>�H�Jfg77!72�2a�H-��8d;#,##0.00fw�/��HP+^�,��8;/P�H�Jf0!g772�l)@g;/R�H�,P�,R�8;/P�H�,P��JfrL��H�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
��H�Jfg77!72�2a�H-��8�;#,###,##0.00fw�/��HP+b�,��8;/P�H�Jf0!g772�l)@g;/R�H�,P�,R�8;/P�H�,P��JfrL��H�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
��H�Jfg77!72�2a�H-��8�<#,###,##0.00fw�/��HP+d�,��8;/P�H�Jf0!g772�l)@g;/R�H�,P�,R�8;/P�H�,P��JfrL��H�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
��H�Jfg77!72�2a�H-��8:=#,###,##0.00fw�/��HP+f�,��8;/P�H�Jf0!g772�l)@g;/R�H�,P�,R�8;/P�H�,P��JfrL��H�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
��H�Jfg77!72�2a�H-�-�n;�/��H-��8�=#,###,##0.00fw�/��HP+h�,��8;/P�H�Jf0!g772�l)@g;/R�H�,P�,R�8;/P�H�,P��JfrL��H�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
��H�Jfg77!72�2aI�5I2��Z�7I�8�>��8�>TotalCharge�iM��w��v�/�I�,4{�:�4@?I2��7(8~X�:?�H�Jfg77!�7�,�P+\8�8�I48��8�I�8�"P+f4848��8�I�8�,�P+\8�8�I48��8�I�8#�&I2��X��>I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�,�5@I48��JfrL�I�7��JfrL�I48�P+\8�8�I48��8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!�8$�?Courtesty:  This is not a bill.2a5I�55I�
�*h��8 @
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8X@OfficeP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�@OfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�@=�,�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4fCI�8�@��8�@
OfficeName�iM��w��/I�8A��8&A
OfficeAddress�iM��w��/I�8NA��8ZA	OfficeZip�iM��w��/I72�u

8��D�40BI�8�A��8�A
OfficeCity�iM��w��u��8�A, ��w�8�AOfficeState�iM��w�8�A  ��w72
8{ju��w�8B-��w728{�u��w��/I�5�BI�88B��8DB
OfficeCity�iM��w��u��8hB, ��w�8xBOfficeState�iM��w�8�B  ��w72��w��/I�5I�8�B��8�BOfficePhone�iM��w��/I72�u
"8��D�4�BI�5bCI�8C(�72�7{ju��w�8 C) ��w728{�7{�u��w�8BC-��w728{�u��w��/I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8�C
Physiciansh��aK�XK-��O2�Iz5I�8�CPhysicianNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8D=72(�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4jD�8<D��8HDPhysicianTaxNum�iM��w��/,5I�7��JfrL�5IP+V8�8�I48��8��JfrL
�5I72(��8�D()�
u�7�hD�4�D�Jfg77!�8�D
Provider: �72(��w�`5I48K��+��;�JfrL�5IP+V8�8�I48��8��JfrL
�5I�,8�4FE�Jfg77!�8*E
Employer ID: �72,��w�`5I48K��+��;�JfrL�5IP+V8�8�I48��8��JfrL
�5I�,8�4�E�Jfg77!�8�E
Provider ID: �72*��w�`5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�,4{�:�4�EI48��JfrL�5I�5FI(8��JfrL�5I�55I48�z8�����YL@�;�JfrL�5IP+X48��8��JfrL
�5I�Jfg77!722a5I48�z8�����YL@�;�JfrL�5IP+X�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!722a5I48�z8�����YL@�;�JfrL�5IP+X�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!722a5I48�z8�����YL@�;�JfrL�5IP+X�7�8�I48��8��JfrL
�5I�Jfg77!722a5I�7��JfrL�5I48848X�8��JfrL
�5I8��JfrL�5I�,4{�:�4lH�Jfg77!�8�|G�-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2a5I48��JfrL�5I48d�z8������L@�I�;�Jf0!g7�8�HINVOICEl)@�7�;�Iw;�JfrL�5I�7��JfrL
�5I�Jfg77!�8�HINVOICE2a5I48��JfrL�5I�,4{�:�4�IIP+f��JfrL�IP+X48��8�I48��8��JfrL
�I�Jfg77!�8FIAmount Remitted2aIP+f48��8��JfrL�I48�P+X48��8�I�8��JfrL
�I48��JfrL�I�Jfg77!�8�I$2a5I�55I(8��JfrL�5IP+f��JfrL�5IP+X48��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�IInvoice Billing Date2a5IP+f��JfrL�5I48,P+X48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�R�`5I�,4{�:�4MI�Jfg77!P+f48��848�P+X48��8�I�8�"P+f4848��8�I�848�P+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!P+f48��8P+X48��8�"P+f4848��8�I�8P+X48��8#�&I�Jfg77!P+f4848��8�I�848XP+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!P+f48��848XP+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!P+f48��8P+X48��8#�&I�Jfg77!P+f48��848 P+X48��8�I�8�"P+f4848��8�I�848 P+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!P+f4848��8�I�848P+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!P+f48��848P+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!P+f48��848 P+X48��8�I�8#�&I�Jfg77!�748�P+\48��8�I�8�"48���+��;48�P+\48��8�I�8�#�&I�Jfg77!48���+��;48<P+\48��8�I�8�#�&I�Jfg77!�748<P+\48��8�I�8#�&I�Jfg77!�748�P+\48��8�I�8#�&5I�55I�,8=8�<5~NIP+f��JfrL�I48 P+X48��8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!�8fMAccount Number2aIP+f��JfrL�IP+X48��8�I48L�8��JfrL
�I�Jfg77!�,��8�M-��w�,r��w�`IP+f��JfrL�IP+X48��8�I48�8��JfrL
�I�Jfg77!�8NShort # �72���w�`IP+f��JfrL�IP+X48��8�I48��8��JfrL
�I�Jfg77!�8dNDate: �72N��w�`5I�55I�,��4�QI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JfrL�I48<��+��;�JfrL
�I�Jfg77!�8
�NVisa2aI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JfrL�I48<��+��;�JfrL
�I�Jfg77!�8bOMC2aI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JfrL�I48<��+��;�JfrL
�I�Jfg77!�8
�OAmex2aI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JfrL�I48<��+��;�JfrL
�I�Jfg77!�8DPDiscover2aI48���+��;�JfrL�I48G��+��;�JfrL
�I�Jfg77!�8�PExpiration Date:2aI�Jfg77!48���+��;48F��+��;�"P+f4848��8�I�8�48F��+��;#�&I48���+��;�JfrL�I48P��+��;�JfrL
�I�Jfg77!�82QCard No:2aI�Jfg77!48���+��;48O��+��;�"P+f4848��8�I�8�48O��+��;#�&5I�55I�
J��Og7�8�QCpth��aK�XK-��O2�Iz5I8��JfrL�5I2��7
8~V�rTI�8�QCptCodeIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8R=�,���pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�8NR��,����w��u�8lR�=��B�4�SIP+T48��8��JfrL�I�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
�I�8�R��8�RCptProcedure�iM��w�482{ju�u�/�I72��7{�u48
�t�=5&S72��u
`�7{�8S 72�1wI�Jfg77!�,����8BS ��w72���w�8XS (��w�,�U@��w�8vS)��w�`I>hT�8�S��,����w��u�8�S�=�4hTI�8�S��,����w��u�/�IP+T48��8��JfrL�I�7P+\�8�,��8�I48��8��JfrL
�I72�48
�t�=5dT�Jfg77!�,����8<T (��w�,�U@��w�8ZT)��w�`I�55I2��V��Q5I(8��JfrL�5I�g�,rcj72727272��bnrj�0v5I�,4{�:�4�VI48d��JfrL�I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�I-��7=<5<U�Jfg77!�86U1Please remit today's balance as soon as possible.2aI48d��JfrL�I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�I�+v48�9-��7<�95�UI�5�VI48d��JfrL�I48�
P+\48��8�I�8��JfrL
�I�+v48<�95�U�H�Jfg77!�2�2aI>V�+v48Z�9�4V�H�Jfg77!�2�2aI�5V�H�Jfg77!�2�2aI�5I48d��JfrL�I48<P+\48��8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!�8 TVYou have a balance that is ��+v��w�8�V
 days old.��w�`I�55I�55I482��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�2�2a5I482��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�2�2a5I482��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�2�2a5I�,4{�:�4jWI48��JfrL�5I�5|WI(8��JfrL�5I�55I�,�5�W�7�/�5I�,��-��;48d��;�8�W###,###,##0.00fw�/�5I(8��JfrL�5I�+x5�W�8
�W0.00�/�5I48348��8��JfrL�5I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�80XToday's Charge:2a5I�,4{�:�4`X48
��JfrL�5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48�*�I�,��8��JfrL�5I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�5I�79�-��I�;�,���;48d��;�8�X###,###,##0.00fw�/�5I48348��8��JfrL�5I48�	P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8PYPatient Payments:2a5I�,4{�:�4�Y48
��JfrL�5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48�*�I�,��8��JfrL�5I48�	P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�5I�79�-��I�;�,���;48d��;�8Z###,###,##0.00fw�/�5I48348��8��JfrL�5I48�
P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8rZ
Insurance:2a5I�,4{�:�4�Z48
��JfrL�5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48�*�I�,��8��JfrL�5I48�
P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�5I�79�-��I�;�,���;48d��;�82[###,###,##0.00fw�/�5I48348��8��JfrL�5I48TP+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�[Adjustments:2a5I�,4{�:�4�[48
��JfrL�5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48�*�I�,��8��JfrL�5I48TP+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I-F�8(\###,###,##0.00fw�/�5I(8��JfrL�5I�748��8��JfrL�5I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�\
Primary Paid:2a5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48��I�,��8��JfrL�5I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�8�\�72J��w��u�8]�=5X]I�Jfg77!72���80] first billed on ��w72J��w�`5I�5l]I�Jfg77!72�2a5I�55I�748��8��JfrL�5I48P+\�I48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�84�]/(Deductible remitted appears in pt paid column)2a5I(8��JfrL�5I-H�8^###,###,##0.00fw�/�5I�748��8��JfrL�5I48�	P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8Z^Secondary Paid:2a5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48��I�,��8��JfrL�5I48�	P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�8�^�72L��w��u�8�^�=5$_I�Jfg77!72���8�^ first billed on ��w72L��w�`5I�58_I�Jfg77!72�2a5I�55I(8��JfrL�5I2��7�7~T��_I�Jfg77!48348��8�,�48��8P+\48��8�I�8�"48�*�,�48��8P+\48��8�I�8#�&5I2��T�V_5I-��I�,���;48d��;�8�_###,###,##0.00fw�/�5I48348��8��JfrL�5I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8.`Today's Balance:2a5I�,4{�:�4``48
��JfrL�5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I48�*�I�,��8��JfrL�5I48�P+\48��8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�I�,r2�2�2&2 2"2$�b�I48348��8��JfrL�I48P+\�I48��8�I�8��JfrL
�I-��84a###,###,##0.00fw�/�I�,|�4�aI�Jfg77!�8faTotal Balance:2aI�,4{�:�4�a48
��JfrL�I�Jf0!g772�l)@g;/�I48�*�I�,��8��JfrL�I48P+\�I48��8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�55I(8��JfrL�5I�+x5�b,I�7��JfrL�,I48dP+\8�8�I48��8�8��JfrL
�,I�,4{�:�4^b48��JfrL�,I�Jfg77!�8<nb7This is not a bill.  This is only for your information.2a5I�55I(8��JfrL�5I�7��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�b	Patient: 2a5I48��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!722a5I�7��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8vc	Insured: 2a5I48��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!722a5I48K��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8dPrimary Insurance: 2a5I48s��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!722a5I48K��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�dSecondary Insurance: 2a5I48s��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!72
2a5I�7��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�,6�4De�Jfg77!�84e��2>��w�`5I�8LeCourier New��JfrL�5I48��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I=8��JfrL
�5I�Jfg77!722a5I�7��JfrL
�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�ePatient2a5I48���+��;�JfrL
�5I48��+��;�JfrL�5I�Jfg77!722a5I�7��JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!�8jf	Insurance2a5I48��+��;�JfrL�5I48���+��;�JfrL
�5I�Jfg77!722a5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJZieI����5I�48�m9��~�v��8@gBILL.MDB�
u�7�zD�B�4$hI�8�dg�BILL.MDB file not found which is necessary for customizing patient bills. Go to SETUP, and select CUSTOMIZE, PATIENT BILLS and click SAVE to create file.480�8
hFile not Found�R5I>Ti�48|m9�46h5I>Ti�48�m9�4�hI�g�8Lh	Error is ��~��w�8fh: ��w���w�8&|h!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8�hPrinter Not ReadyS;/�I�,�P+pm95�hJZi5I>Ti�
8m9�4�h5I�5TiI�8i	Error is ����w�8i: ��w�~��w�P+p�88iPatient Bill Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��O��O��O��e^[KI�8�I�z�KI�8�Iz�5I�g�bj�-h5I�~��5I6;/J5I�*h��8�i
\Bills.txt��w��/L5I72L�,J;75I=8�w/D5I�
�*h��8j
\codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8FjFormSettingsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8xj	DraftMode�iM�mw/@5I�8�jNotesInClaim�iM�mw/B5I�8�j
BePersonal�iM�mw/D5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�80k*Your Account is more than 30 days overdue.�2�5I�8ZFkTAccount is delinquent.  Action will be taken if payment is not received immediately.�2�5I�8V�kPIf payment is not received in 15 days account will be turned over to collection.�2�5I�8
l�2�5I�8l�2�5I�8*l�2�5I=8�w/�5I�
�*h��8Nl	\BILL.MDB��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�lBillTextP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�l��8�lAcceptCredit�iM��wmw/�5I�8
�lMsg30�iM��8�l�zD�42m�8
mMsg30�iM��8$m ��w��2�5I�8
:mMsg60�iM��8Pm�zD�4�m�8
bmMsg60�iM��8xm ��w��2�5I�8
�mMsg90�iM��8�m�zD�4�m�8
�mMsg90�iM��8�m ��w��2�5I�8
�mText0�iM��8�m�zD�4.n�8

nText0�iM��8 n ��w��2�5I�8
6nText1�iM��8Ln�zD�4�n�8
^nText1�iM��8tn ��w��2�5I�8
�nText2�iM��8�n�zD�4�n�8
�nText2�iM��8�n ��w��2�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7;/�5I72>��JfrL�5I(8��JfrL�5I�,@{�:�4^o48��JfrL�5I�,t���*l��jA`K/�5I�
�*h��8�o
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�o	InsuranceP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�oSSindex�J�rL�5I�gJ��Og7�8p=�,r�pQhp�aK��XK:�Oj75I�,z	
Jp5I>@z�7j9M
NuTpXII�8^p��8jpGuardian�iM��w��u�/
I�8�p��8�p	FirstName�iM��w�8�p ��w�8�pLastName�iM��w��/I�8�p��8�pHomeAddress1�iM��w��/I�8q��8*qHomeZip�iM��w��/I72�u

8��D�4�qI�8`q��8lqHomeCity�iM��w��u��8�q, ��w�8�q	HomeState�iM��w�8�q  ��w72
8{ju��w�8�q-��w728{�u��w��/I�5xrI�8r��8rHomeCity�iM��w��u��80r, ��w�8@r	HomeState�iM��w�8\r  ��w72��w��/I�5I72
�8�r�=5>uI�
J��Og7�8�rGuardianP+jaK�XK-��O2�IzI�8�rSSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8�r=�,r�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4u�H�80s�/
�H�8@s��8Ls	FirstName�iM��w�8hs ��w�8vsLastName�iM��w��/�H�8�s��8�sAddress�iM��w��/�H�8�s��8�sZip�iM��w��/�H72�u

8��D�4�t�H�8t��8
tCity�iM��w��u��80t, ��w�8
@tState�iM��w�8Xt  ��w72
8{ju��w�8vt-��w728{�u��w��/�H�5u�H�8�t��8
�tCity�iM��w��u��8�t, ��w�8
�tState�iM��w�8�t  ��w72��w��/�H�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�5I48d;/�5I>@z�7j9M
�wXuXII�8bu�/
I�8ru��8~uPrimaryNameFirst�iM��w�8�u ��w�8�uPrimaryName�iM��w��/I�8�u��8�uPrimaryAddress�iM��w��/I�8v��8v
PrimaryZip�iM��w��/I72�u

8��D�4�vI�8Rv��8^vPrimaryCity�iM��w��u��8�v, ��w�8�vPrimaryState�iM��w�8�v  ��w72
8{ju��w�8�v-��w728{�u��w��/I�5vwI�8�v��8wPrimaryCity�iM��w��u��8*w, ��w�8:wPrimaryState�iM��w�8Zw  ��w72��w��/I�5I�7��8�wPercentPaid0�iM��wP;/�I�,��7m95�w48d;/�5I>@z�7j9M
>z�wXII�8�w�/
I�8�w��8�wSecondaryNameFirst�iM��w�8x ��w�8"x
SecondaryName�iM��w��/I�8Jx��8VxSecondaryAddress�iM��w��/I�8�x��8�xSecondaryZip�iM��w��/I72�u

8��D�4nyI�8�x��8�x
SecondaryCity�iM��w��u��8�x, ��w�8ySecondaryState�iM��w�8.y  ��w72
8{ju��w�8Ly-��w728{�u��w��/I�5�yI�8vy��8�y
SecondaryCity�iM��w��u��8�y, ��w�8�ySecondaryState�iM��w�8�y  ��w72��w��/I�5I�7��8zPercentPaid1�iM��wP;/�I�,��7m958z48d;/�5I>@z�
5I�8Hz��8Tz	FirstName�iM��w�8pz ��w�8~zLastName�iM��w��/5I�8�z��8�zPrimaryNameFirst�iM��w��u��8�z ��w�8�zPrimaryName�iM��w��/5I7272�=5&{�8
{SAME�/5I�8.{��8:{PrimaryPlan�iM��w��/5I72�8d{�=5�{�8
t{NONE�/5I�8�{��8�{
SecondaryPlan�iM��w��/5I72�8�{�=5�{�8
�{NONE�/5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8|ServiceP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8D|SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8n|=�,r�pQ�,t�pQh|�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�}I�8�|OfficeNumber�iM�P;/*I�8�|��8�|ShortAccount�iM��w��/�I�8
}��8}	Physician�iM��w��/4I�8:}��8F}PhysicianPIN�iM��w��/6I�8n}��8
z}Notes�iM��w��2H5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�8�}�2�5I�8�}
BillingDate: ��R�w��2�5I�2�48({ju��8~FORMAT A��w��2�5I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I�8:~
Account:     ��,��w�8Z~-��w�,r��w��2�5I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I�8�~
Short#:      �72���w��2�5I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I�,Jm7[7$!j7�8�~ 2a5I�
�*h��8�~
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8$OfficeP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8POfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8z=�,*�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�42�I�8���8�
OfficeName�iM��w��/ I�8���8�
OfficeAddress�iM��w��/$I�8���8&�	OfficeZip�iM��w��/(I72(�u

8��D�4��I�8^���8j�
OfficeCity�iM��w��u��8��, ��w�8��OfficeState�iM��w�8��  ��w72(
8{ju��w�8ڀ-��w72(8{�u��w��/&I�5~�I�8���8�
OfficeCity�iM��w��u��84�, ��w�8D�OfficeState�iM��w�8b�  ��w72(��w��/&I�5I�8����8��OfficePhone�iM��w��/"I72"�u
"8��D�4ʁI�5.�I�8ҁ(�72"�7{ju��w�8�) ��w72"8{�7{�u��w�8�-��w72"8{�u��w��/"I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8n�
Physiciansh��aK�XK-��O2�Iz5I�8��PhysicianNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8Ђ=724�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�46��8���8�PhysicianTaxNum�iM��w��/85I724��8D�()�
u�7�hD�4��I�,Jm7[7$!j7�8l�
Provider: �724��w�`5I�5��I�,Jm7[7$!j7�8�� 2a5I�55I�,D�4�I�,Jm7[7$!j7�8ȃ
Employer ID: �728��w�`5I�5�I�,Jm7[7$!j7�8�� 2a5I�55I�,D�4H�I�,Jm7[7$!j7�8&�
Provider ID: �726��w�`5I�5f�I�,Jm7[7$!j7�8\� 2a5I�55I�,Jm7[7$!j772 2a5I�,Jm7[7$!j772$2a5I�,Jm7[7$!j772&2a5I�,Jm7[7$!j772"2a5I�,Jm7[7$!j772
2a5I�,Jm7[7$!j7722a5I�,Jm7[7$!j7722a5I�,Jm7[7$!j7722a5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�,Jm7[7$!j7�8`� 2a5I�,Jm7[7$!j7�8z�	DIAGNOSIS2a5I�
�*h��8��
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8ԅServiceP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8*�=�,r�pQ�,t�pQh|�aK��XK:�Oj75I�
�*h��8f�
\Codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8��IcdP+jaK�XK-��O2�Iz5I2��78~� �I�8ֆIcdIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8��=�8���8�Icd��,���wiM��wpQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4·I�,Jm7[7$!j7�,���8n�) ��w�8~�ICD��,���wiM��w�8�� ��w�8��IcdDescription�iM��w�`I�5�I�,Jm7[7$!j7�,���8�) ��w�8��ICD��,���wiM��w�`I�55I2���Ά5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�,Jm7[7$!j7�8|� 2a5I�8
��Date�2�5I�2�48{ju��8��Description��w��2�5I�2�48;{ju��8ڈ
       Charge��w��2�5I�2�48I{ju��8
�
   Adjustment��w��2�5I�2�48W{ju��8:�
 Insrnce Paid��w��2�5I�2�48e{ju��8j�
 Patient Paid��w��2�5I�2�48s{ju��8��
      Balance��w��2�5I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I2��7
8~�$�I�8���8
�From�48A�,��8�t��wiM��w��,���5I2���؉5I�7�/�5I�
�*h��8@�
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8x�Cpth��aK�XK-��O2�Iz5I�8��CptCodeIndex�J�rL�5I�
J��Og7�8ΊTransactionsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8*�=�,r�pQ�,t�pQh|�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�46�I2��7
8~���I48A�,��8�t�2�I�8����8
��Code��2���wiM��w��,�l�I�gJ��Og7�8ҋ=�,���pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4���H�,�F�48{ju��,����w�84� ��w�8B���8N�CptProcedure�iM��w�48-{ju��w��,���I�5���H�,�F�48{ju��,����w��,���I�5I�8��8
ЌCode��2���wiM��w��,�l�I�8����8
�Charge��2���wiM��wAH5Z��H�84�Charge��2���wiM�m�/�I�5f��H�7�/�I�5I�8n���8z�CAdjust��2���wiM��wAH5ʍ�H�8��CAdjust��2���wiM�m�/�I�5֍�H�7�/�I�5I�8ލ��8
�CoPay��2���wiM��wAH56��H�8
�CoPay��2���wiM�m�/�I�5B��H�7�/�I�5I�8J���8V�PrimeInsurance��2���wiM��wAH5���H�8��PrimeInsurance��2���wiM�m�/�I�5Ž�H�7�/�I�5I�8ʎ��8֎SecondInsurance��2���wiM��wAH56�-��8�SecondInsurance��2���wiM��@m�/�I-�-�w;-�w;-�w;�/�I-��8`�#,###,##0.00fw�/�I72��vI�7*<�I-��7*<�9-��7*<�9-��7*<�9-��7*<�9�I5��H�,�F�48;{ju��8Џ              �72���w�48
{�u��w��,����H-��8�#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48I{ju��8F�              �72���w�48
{�u��w��,����H-��8��#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48W{ju��8��              �72���w�48
{�u��w��,����H-��8�#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48e{ju��82�              �72���w�48
{�u��w��,����H-�-�n;�/��H-��8��#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48s{ju��8��              �72���w�48
{�u��w��,���I�5I2���t�I�8���8�TotalCharge�iM��w��v�/�5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I2��7
8~
�\�I�,�F��/�I2��772��u
P~�<�I72��,�{�7{�u48
�t�=52��,�{�7{�8(� 72�1wI2�����I�,Jm7[7$!j772�2a5I2��
�Ғ5I�g�,rcj72727272��bnrj�0vI�,Jm7[7$!j7�8>��9Please remit the above total balance as soon as possible.2aI�+v48�9-��7<�95�I�,Jm7[7$!j7�8
� 2aI�5ڔI�+v48<�95@��H�,Jm7[7$!j7�2�2aI>���+v48Z�9�4h��H�,Jm7[7$!j7�2�2aI�5���H�,Jm7[7$!j7�2�2aI�5I�,Jm7[7$!j7�8 ��You have a balance that is ��+v��w�8”
 days old.��w�`I�55I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I�,Jm7[7$!j7�2�2a5I�+x�950�h,~-�n;1~5I�+x5T�I�8
B�0.00�/�5I�5��I�8\�               �h,~�8|�#,###,##0.00fw��w�48
{�u�/�5I�55I�,Jm7[7$!j7�8��Today's Charge:       ��8ڕ              �72���w�48
{�u��w�`5I�79�-�-�w;�I�;�Ih,�n;1�5Ih,��86�###,###,##0.00fw�/�5I�,Jm7[7$!j7�8b�Payments/Adjustments: ��8��              �72���w�48
{�u��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8(Ė#-----------------------------------2a5I-�h,�n;1�5Ih,��8
�###,###,##0.00fw�/�5I�,Jm7[7$!j7�86�Today's Balance:      ��8X�              �72���w�48
{�u��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8�� 2a5I�,r2�2�222,2.20�b�5I-��8З###,###,##0.00fw�/�5I�,|�4Z�I�,Jm7[7$!j7�8�Due From Patient:     ��8(�              �72���w�48
{�u��w�`5I�5x�I�,Jm7[7$!j7�8n� 2a5I�55I�,Jm7[7$!j7�8�� 2a5I�,Jm7[7$!j7�8��	Patient: �72��8��                      ��w�48{ju��w�8�Primary Insurance: ��w72��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8*�	Insured: �72��8$D�                              ��w�48{ju��w�8~�Secondary Insurance: ��w72��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8�� 2a5I�,B�4�I�,Jm7[7$!j7�8ܙ��2H��w�`5I�5�I�,Jm7[7$!j7�8� 2a5I�55I�,Jm7[7$!j7�8$�	         �72��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8P�	Patient  �72��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8|�	Insurance�72��w�`5I�,Jm7[7$!j7�8�� 2a5I�,J�I165IJJ�eI����5I�48�m9��~�v��8ޚBILL.MDB�
u�7�zD�B�4›I�8���BILL.MDB file not found which is necessary for customizing patient bills. Go to SETUP, and select CUSTOMIZE, PATIENT BILLS and click SAVE to create file.480�8��File not Found�R5I>D��48|m9�4ԛ5I>D��485m9�4�5I�5D�I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�P+p�8$�Statement To File Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��O��O��O��O��e^[5I�~0�5I6{K/f5I�,d�SK/h5I�,d�,f��7@7 5I�8���2l5I�8���/n5I�7;/p5I�,f�6�9�4�I�,f�m7�,p{u2lb6��I�,p�7�8;/pI72n��2l��w��/n5I�5Ĝ5I�,f�165I72n�/b5IJ6�eI����5I�485m95ڝI�8DL�?You must create the body of your letter and save as LETTER#.TXT480�8��	The file ��,d��w�8�� was not found��w��RIJ6�5I�50�I�8�	Error is ����w�8��: ��w�~��w�480�8�Read File Error�R5I�55I]~KI�e^[KI�8�Iz�KI�8�I�z�5I�~0�5I�7�/5I�7�/5I6;/5I�*h��8��\UPLOAD\BillsB.txt��w��/5I72�,;75I�
�*h��8Ҟ	\BILL.MDB��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�BillTextP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8
6�Msg30�iM��8L��zD�4���8^���8
j�Msg30�iM��w��/5I�8
��Msg60�iM��8���zD�4֟�8����8
��Msg60�iM��w��/
5I�8
ޟMsg90�iM��8��zD�4*��8���8
�Msg90�iM��w��/5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�
�*h��8��
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8*��$SELECT * FROM Insurance WHERE SS = '��,r��w�8�'��w��/�5I�
J��Og772��pQP+jh��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4�I�8B���8N�Guardian�iM��w��u�/I�8t���8��	FirstName�iM��w�8�� ��w�8��LastName�iM��w��/�I�8Ρ��8ڡHomeAddress1�iM��w��/�I�8���8�HomeZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4ޢI�8D���8P�HomeCity�iM��w��u��8r�, ��w�8��	HomeState�iM��w�8��  ��w72�
8{ju��w�8��-��w72�8{�u��w��/�I�5\�I�8���8�HomeCity�iM��w��u��8�, ��w�8$�	HomeState�iM��w�8@�  ��w72���w��/�I�5I72�8h��=5"�I�
J��Og7�8��GuardianP+jaK�XK-��O2�IzI�8��SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8ڣ=�,r�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4���H�8��/�H�8$���80�	FirstName�iM��w�8L� ��w�8Z�LastName�iM��w��/��H�8~���8��Address�iM��w��/��H�8����8��Zip�iM��w��/��H72��u

8��D�4|��H�8���8
��City�iM��w��u��8�, ��w�8
$�State�iM��w�8<�  ��w72�
8{ju��w�8Z�-��w72�8{�u��w��/��H�5��H�8����8
��City�iM��w��u��8��, ��w�8
��State�iM��w�8֥  ��w72���w��/��H�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�5I�8*���86�	FirstName�iM��w�8R� ��w�8`�LastName�iM��w��/�I�8����8��PrimaryNameFirst�iM��w��u��8�� ��w�8ȦPrimaryName�iM��w��/I7272��=5��8
��SAME�/I�8���8�PrimaryPlan�iM��w��/I72�8F��=5b��8
V�NONE�/I�8j���8v�
SecondaryPlan�iM��w��/I72�8���=5���8
��NONE�/I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�z5I�55I�8��2�5I�8�
BillingDate: ��R�w��2�5I�2�48({ju��84�FORMAT B��w��2�5I�,m7[7$!j7�2�2a5I�8f�
Account:     ��,r��w��2�5I�,m7[7$!j7�2�2a5I�8��
Short#:      �2�5I�,m7[7$!j7�2�2a5I�,m7[7$!j7�8ި 2a5I�7��,t��w��vg;/�5I�,��7m95��7;/�5I�
�*h��8"�
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8Z�OfficeP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8��OfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8��=�,��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4\�I�8���8��
OfficeName�iM��w��/�I�8���8(�
OfficeAddress�iM��w��/�I�8P���8\�	OfficeZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4,�I�8����8��
OfficeCity�iM��w�8��, ��w�8ΪOfficeState�iM��w�8�  ��w72�
8{ju��w�8
�-��w72�8{�u��w��/�I�5��I�84���8@�
OfficeCity�iM��w�8^�, ��w�8n�OfficeState�iM��w�8��  ��w72���w��/�I�5I�8����8��OfficePhone�iM��w��/�I72��u
"8��D�4�I�5X�I�8��(�72��7{ju��w�8�) ��w72�8{�7{�u��w�88�-��w72�8{�u��w��/�I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�,m7[7$!j772�2a5I�,m7[7$!j772�2a5I�,m7[7$!j772�2a5I�,m7[7$!j772�2a5I�,m7[7$!j7�8&� 9am to 4pm Monday through Friday2a5I�,m7[7$!j7722a5I72��2�5I�2�482{ju��8B�Amount Remitted��w��2�5I�,m7[7$!j7�2�2a5I�,m7[7$!j772�2a5I�,m7[7$!j772�2a5I�,m7[7$!j7�8�� 2a5I�R��/�5I�g�,rcj72727272��bnrj;/5I�,m7[7$!j7�8��	         �72��w�`5I�,m7[7$!j7�8*�	Patient  �72��w�`5I�,m7[7$!j7�8V�	Insurance�72��w�`5I�,m7[7$!j7�8�� 2a5I�,m7[7$!j7�8�� 2a5I�8
��Date�2�5I�2�48{ju��8̮Description��w��2�5I�2�48;{ju��8��
       Charge��w��2�5I�2�48I{ju��8*�
   Adjustment��w��2�5I�2�48W{ju��8Z�
 Insrnce Paid��w��2�5I�2�48e{ju��8��
 Patient Paid��w��2�5I�2�48s{ju��8��
      Balance��w��2�5I�,m7[7$!j7�2�2a5I�7;/�5I�8<��6SELECT * FROM Transactions T, Service S WHERE T.SS = '��,r��w�8:B�4' AND (T.SS = S.SS) AND S.ServicedOn = T.ServicedOn ��w��/�5I
,|48�{;5�I72���8$��AND (CVdate(S.PostingDate) <= ��w
,~�w�8ذ) ��w��/�5I�5x�I72���8"��AND (CVDate(S.PostingDate)>= ��w
,|�w�8&.� ) AND (CVDate(S.PostingDate) <= ��w
,~�w�8d�) ��w��/�5I�55I72���8$�� ORDER BY CVDate(T.ServicedOn)��w��/�5I�
�*h��8ı
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og772��pQP+jh��aKHXK��O2�z5I�
�*h��80�
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8h�Cpth��aK�XK-��O2�Iz5I�8��CptCodeIndex�J�rL�5IJ�	L	��B�4��I2��7
8~���I�8Ҳ��8
޲From�48A�,��8�t��wiM��w��,���I2����ʲI2��7
8~��~�I48A�,��8�t�2�I�8B���8
N�Code��2���wiM��w��,�l�I�gJ��Og7�8��=�,���pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4<��H�,�F�48{ju��,����w�8� ��w�8����8�CptProcedure�iM��w�48-{ju��w��,���I�5p��H�,�F�48{ju��,����w��,���I�5I�8x���8��T.Charge��2���wiM��w��v�/�I�8����8��	T.CAdjust��2���wiM��w��v�/�I�8���8��T.CoPay��2���wiM��w��v�/�I�8$���80�PrimeInsurance��2���wiM��w��v�8^���8j�SecondInsurance��2���wiM��w��vn;�/�I�8��PrimeInsurance��2���wiM�AH5��-�8ԵPrimeInsurance��2���wiM��@m�/I�8�SecondInsurance��2���wiM�AH5d�-�8:�SecondInsurance��2���wiM��@m�/I-�-�w;-�w;-�w;�/�I-��8��#,###,##0.00fw�/�I-��7*<�I-��7*<�9-��7*<�9-��7*<�9-��7*<�9�I5���H�,��7�8;/��H�,�F�48;{ju��8�              �72���w�48
{�u��w��,����H-��8L�#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48I{ju��8~�              �72���w�48
{�u��w��,����H-��8·#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48W{ju��8�              �72���w�48
{�u��w��,����H-��88�#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48e{ju��8j�              �72���w�48
{�u��w��,����H-��8��#,###,##0.00fw�/��H�,�F�48s{ju��8�              �72���w�48
{�u��w��,����H�,�F��/��H2��772��u
P~�����H72��,�{�7{�u48
�t�=5v��,�{�7{�8l� 72�1w�H2����>��H�,m7[7$!j772�2aI�5I�,�48�7�8�I�95t��H�,m7[7$!j7�8Š2a�H�+zP+pm95��Hh,x�8�###,###,##0.00fw�/��H�56��Hh,x-�w;�8�###,###,##0.00fw�/��H�5�H�,m7[7$!j7�8J�
TOTAL DUE: $ �72���w�`�H�,m7[7$!j7�8z� 2a�H�,m7[7$!j7�8��	Patient: �72���8��                      ��w�48{ju��w�8�Primary Insurance: ��w72��w�`�H�,m7[7$!j7�8�	Insured: �72��8$2�                              ��w�48{ju��w�8l�Secondary Insurance: ��w72��w�`�H�,m7[7$!j7�8�� 2a�H�,48Z�95ֻ�H�,m7[7$!j7722a�H>D��,48<�9�4���H�,m7[7$!j772
2a�H>D��,48�9�4&��H�,m7[7$!j7722a�H�5D��H�,m7[7$!j7�8:� 2a�H�5�H�7;/��H�8T��2��H�8d�
BillingDate: ��R�w��2��H�2�48({ju��8��FORMAT B��w��2��H�,m7[7$!j7�2�2a�H�8ȼ
Account:     ��,r��w��2��H�,m7[7$!j7�2�2a�H�8�
Short#:      �2��H�,m7[7$!j7�2�2a�H�,m7[7$!j7�8@� 2a�H�,m7[7$!j772�2a�H�,m7[7$!j772�2a�H�,m7[7$!j772�2a�H�,m7[7$!j772�2a�H�,m7[7$!j7722a�H72��2��H�2�482{ju��8ʽAmount Remitted��w��2��H�,m7[7$!j7�2�2a�H�,m7[7$!j772�2a�H�,m7[7$!j772�2a�H�,m7[7$!j7�86� 2a�H�R��/��H�g�,rcj72727272��bnrj;/�H�,m7[7$!j7�8��	         �72��w�`�H�,m7[7$!j7�8��	Patient  �72��w�`�H�,m7[7$!j7�8޾	Insurance�72��w�`�H�,m7[7$!j7�8
� 2a�H�,m7[7$!j7�8$� 2a�H�8
2�Date�2��H�2�48{ju��8T�Description��w��2��H�2�48;{ju��8��
       Charge��w��2��H�2�48I{ju��8��
   Adjustment��w��2��H�2�48W{ju��8�
 Insrnce Paid��w��2��H�2�48e{ju��8�
 Patient Paid��w��2��H�2�48s{ju��8B�
      Balance��w��2��H�,m7[7$!j7�2�2aI�5I2����(�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5��5I2��,�48~���I�,m7[7$!j7�8� 2a5I2������5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�,m7[7$!j7�88� 2a5I�+zP+pm95z�Ih,x�8\�###,###,##0.00fw�/�5I�5��Ih,x-�w;�8��###,###,##0.00fw�/�5I�55I�,m7[7$!j7�8��
TOTAL DUE: $ �72���w�`5I�,m7[7$!j7�8� 2a5I�,m7[7$!j7�8�	Patient: �72���8"�                      ��w�48{ju��w�8T�Primary Insurance: ��w72��w�`5I�,m7[7$!j7�8��	Insured: �72��8$��                              ��w�48{ju��w�8��Secondary Insurance: ��w72��w�`5I�,m7[7$!j7�8� 2a5I�,48Z�95J�I�,m7[7$!j7722a5I>�å,48<�9�4r�I�,m7[7$!j772
2a5I>�å,48�9�4��I�,m7[7$!j7722a5I�5��I�,m7[7$!j7�8�� 2a5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�,�I165IJ��KIeI����5I�48
m95J�5I>���48|m9�4\�5I�5��I�8d�	Error is ����w�8~�: ��w�~��w�480�8��Patient Bill2 Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��O��O��O��O��O��O��e^[5I�~f�5I�g�bj�-h5I�8�Times New Roman��JfrL�5I48��JfrL�5I�+R��7�+��;�Iw;g�0R5I�+P��7�+��;�Iw;g�0P5I�
�*h��8t�
\codes.mdb��w�h���
F�2V
z5I�
JV�Og7�8��FormSettingsP+jaK�XK-��O2ZIz5I�8����8��PatientSigOnFile�iMZ�wP;/�5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75IJ2ZIz5I�gJV�Og7aK<XK�Oj75I�8\���8h�BillWho�iMH�w�8��P�hD�4p�I=8�w/zI�8����8��	PrimaryId�iMD�w��/|I�8����8��PrimaryName�iMD�w��/�I�8���8�PrimaryNameFirst�iMD�w��/�I�8:���8F�PatientRelation1�iMD�w��/�5I�5V�I�7�w/zI�8����8��SecondaryId�iMD�w��/|I�8����8��
SecondaryName�iMD�w��/�I�8����8��SecondaryNameFirst�iMD�w��/�I�8"���8.�PatientRelation2�iMD�w��/�5I�55I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�+P�48_��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8����8��PhysicianPin�iMH�w�`5I�
�*h��8��
\Setup.mdb��w�h���
F�2V
z5I�
JV�Og7�8�OfficeP+jaK�XK-��O2ZIz5I�8D�OfficeIndex�JZrL�5I�8d���8p�OfficeNumber�iMH�wP�0N5I�gJZ�Og7�8��=�+N�pQhp�aK��XK:�Oj7I(8��JfrL�I�+R�48���+��;n;�JfrL
�I�+P�48���+��;n;�JfrL�I�8���8&�
OfficeName�iMZ�w��/xI�Jfg77!72x2aI�+R�48���+��;n;�JfrL
�I�+P�48���+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8����8��
OfficeAddress�iMZ�w�`I�8����8��	OfficeZip�iMZ�w��/lI�+R�48���+��;n;�JfrL
�I�+P�48���+��;n;�JfrL�I72l�u

8��D�4��I�Jfg77!�8`�
OfficeCity�iMZ�8|�, ��w�8��OfficeState�iMZ�w�8�� ��w72l
8{ju��w�8��-��w72l8{�u��w�`I�5T�I�Jfg77!�8��
OfficeCity�iMZ�8�, ��w�8 �OfficeState�iMZ�w�8>� ��w72l��w�`I�5I�+P�48���+��;n;�JfrL�I�+R�48���+��;n;�JfrL
�I�8��   ��8��OfficePhone�iMZ�w�(8{�u�/nI(8��JfrL�I�Jfg77!�8��(�72n�7{ju��w�8�) ��w72n8{�7{�u��w�8(�-��w72n8{�u��w�`I�+R�48��+��;n;�JfrL
�I�+P�48���+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8����8��PhysicianId�iMH�w�`5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75IJ2ZIz5I�gJV�Og7aK<XK�Oj75I48��JfrL�5I�
�*h��8�
\Setup.mdb��w�h���
F�2V
z5I�
JV�Og7�8V�
PhysiciansP+jaK�XK-��O2fIz5I�8��PhysicianNameIndex�JfrL�5I�8����8��ReferingPhysician�iMH�w��/h5I72h�8���=5"Ϛ8����8�	ReferedBy�iMD�w��/h5I�gJf�Og7�84�=72h�pQhp�aK��XK:�Oj75IJf	L
��B�4��I�8n���8z�PhysicianRefNumber�iMf�w��/j5I�5��I�8���/j5I�55I�gJf�Og7aK<XK�Oj75IJ2fIz5I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�+R�48z��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72h2a5I�+P�48d��+��;n;�JfrL�5I�+R�48z��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72j2a5I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�+R�48*��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8��	FirstName�iMD�8�� ��w�8��LastName�iMD�w�`5I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�+R�482��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72|2a5I�+P�48_��+��;n;�JfrL�5I�+R�48*��+��;n;�JfrL
�5I�8����8��DOB�iMD�w��/l5I72l�7{ju��8��  ��w72l�7{�7{�u��w�8��  ��w72l
8{�u��w��/l5IM,L�4b�I�g72lcj�b�rj5^�72l��8J�
mm  dd  yyfw�/l5I�55I�Jfg77!72l2a5I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�+R�48*��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72��u��8�� ��w72���w�`5I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�+R�482��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8(���84�HomeAddress1�iMD�w�`5I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�+R�487��+��;n;�JfrL
�5I�8����8��HomeZip�iMD�w��/l5I72l�u

8��D�4��72l
8{ju��8��-��w72l8{�u��w��/l5I�Jfg77!�8���8�HomeCity�iMD�w��u��8:�, ��w�8J�	HomeState�iMD�w�8f� ��w72l��w�`5I�+P�48(��+��;n;�JfrL�5I�+R�48:��+��;n;�JfrL
�5I�8��   ��8��	HomePhone�iMD�w�(8{�u�/n5I�Jfg77!�8��72n�7{ju��w�8
�    ��w72n8{�7{�u��w�8>�-��w72n8{�u��w�`5I�+P�48_��+��;n;�JfrL�5I�+R�482��+��;n;�JfrL
�5I�8��Sex�iMD�4��5I�5��I�+P�48p��+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5I�+R�48;��+��;n;�JfrL
�5I72���8
�Self�
u�7�zD�4Z�I�+P�48[��+��;n;�JfrL�5I>�72���8f�Spouse�
u�7�zD�4��I�+P�48e��+��;n;�JfrL�5I>�72���8
��Child�
u�7�zD�4��I�+P48p48��8�8��JfrL�5I�5�I�+P�48z��+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�X2a5I�+R�48H��+��;n;�JfrL
�5I�8J�EmploymentOption�iMD�4��I�+P�48^��+��;n;�JfrL�5I�5��I�+P�48p��+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5I�+R�48Q��+��;n;�JfrL
�5I�8��
AutoOption�iMD�4F�I�+P�48^��+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8<�X2a5I�55I�8N���8Z�OtherOption�iMD�w�4��I�+R�48Q��+��;n;�JfrL
�I�+P�48p��+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8��X2a5I�55I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�+R�48F��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8 ���8,�HomeAddress1�iMD�w�`5I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�+R�48K��+��;n;�JfrL
�5I�8����8��HomeZip�iMD�w��/l5I72l�u

8��D�4��72l
8{ju��8��-��w72l8{�u��w��/l5I�Jfg77!�8���8�HomeCity�iMD�w��u��86�, ��w�8F�	HomeState�iMD�w�8b� ��w72l��w�`5I�,�5��I�+P�48��+��;n;�JfrL�I�+R�48]��+��;n;�JfrL
�I�Jfg77!�8��SIGNATURE ON FILE2aI�+P�48i��+��;n;�JfrL�I�+R�48]��+��;n;�JfrL
�I�8,���88�
FirstVisit�iMD�w��/lI�g72lcj�b�rj5�IM,L�4���H�g72lcj�b�rj5��72l��8��mm   dd   yyfw�/lI�5��H�g72lcj�b�rj5�72l��8��mm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�5I�+P�48���+��;n;�JfrL�I�+R�48]��+��;n;�JfrL
�I�Jfg77!�8h�SIGNATURE ON FILE2a5I�55I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�+R�48��+��;n;�JfrL
�5I�8����8��
ServicedOn�iMH�w�`K/~5I�8����8�ShortAccount�iMH�w�8&��zD�4b�I�Jfg77!�8B�ShortAccount�iMH�`5I�5��I�Jfg77!�,~�8x�-��w�8��SS�iMD�w�`5I�55I�+R�48j��+��;n;�JfrL
�5I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�8����8��	FirstDate�iMH�w��/l5I72l�7{ju��8�  ��w72l�7{�7{�u��w�8>�  ��w72l
8{�u��w��/l5I�Jfg77!72l2a5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�+P�48��+��;n;�JfrL�5I�8����8
��Icd1�iMH�w��/l5I72l��8��.�
u`K/~5I�g72lcj�b�rj�/l5I72l�u
�7��D�4��I�,~�7{a;5|��H�Jfg77!72l�,~�7{M:ju��8V�   ��w72l�,~�7{::�u��w�`I�5���H�Jfg77!72l�7{ju��8��   ��w72l
8{�u��w�`I�55I�5��I�Jfg77!72l2a5I�55I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�+P�48��+��;n;�JfrL�5I�8���8
$�Icd2�iMH�w��/l5I72l��8J�.�
u`K/~5I�g72lcj�b�rj�/l5I72l�u
�7��D�4 �I�,~�7{a;5���H�Jfg77!72l�,~�7{M:ju��8��   ��w72l�,~�7{::�u��w�`I�5��H�Jfg77!72l�7{ju��8��   ��w72l
8{�u��w�`I�55I�54�I�Jfg77!72l2a5I�55I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�+P�48��+��;n;�JfrL�5I�8|���8
��Icd3�iMH�w��/l5I72l��8��.�
u`K/~5I�g72lcj�b�rj�/l5I72l�u
�7��D�4��I�,~�7{a;5D��H�Jfg77!72l�,~�7{M:ju��8�   ��w72l�,~�7{::�u��w�`I�5~��H�Jfg77!72l�7{ju��8`�   ��w72l
8{�u��w�`I�55I�5��I�Jfg77!72l2a5I�55I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�+P�48��+��;n;�JfrL�5I�8����8
��Icd4�iMH�w��/l5I72l��8�.�
u`K/~5I�g72lcj�b�rj�/l5I72l�u
�7��D�4��I�,~�7{a;5���H�Jfg77!72l�,~�7{M:ju��8��   ��w72l�,~�7{::�u��w�`I�5���H�Jfg77!72l�7{ju��8��   ��w72l
8{�u��w�`I�55I�5��I�Jfg77!72l2a5I�55I�+R�48j��+��;n;�JfrL
�5I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�8D���8P�SimilarDate�iMH�w��/l5I72l�u�8|��=5���+P�48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8��X2a5I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�+R�48<��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8
���8�PriorAuthorization�iMH�w�`5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�8`���8l�
OutsideLab�iMH�w�8��Y�hD�4��I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�5��I�+P�48���+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5IJH�OJb�O�8
�Acj�,L�,P�,R�b�rj�O5IJH�OJb�O�8B�Bcj�,L�,P�,R�b�rj�O5IJH�OJb�O�8z�Ccj�,L�,P�,R�b�rj�O5IJH�OJb�O�8��Dcj�,L�,P�,R�b�rj�O5IJH�OJb�O�8��Ecj�,L�,P�,R�b�rj�O5IJH�OJb�O�8"�Fcj�,L�,P�,R�b�rj�O5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�8n���8z�
Assignment�iMH�w�8��Y�hD�4��I�+P�48a��+��;n;�JfrL�5I�5��I�+P�48s��+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5I�+P��7�+��;n;�JfrL�5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8P�	Physician�iMH�`5I�+P�48F��+��;n;�JfrL�5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�R�8��mm  dd yyyyfw2a5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�8����8����8

�Total�iMH�w�8"�###,###,##0   .00fw��w��/l5I�+P�48���+��;�In;�Jf0!g772ll)@w;�JfrL�5I�Jfg77!72l2a5I�+R�48���+��;n;�JfrL
�5I�8����8����8
��Total�iMH�w�8��###,###,##0   .00fw��w��/l5I�+P�48���+��;�In;�Jf0!g772ll)@w;�JfrL�5I�Jfg77!72l2a5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJ��eI����5I�48|m95��5I>���48�m9�44�I�g�8��	Error is ��~��w�8��: ��w���w�8&��!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8�Printer Not ReadyS;/�I�,�P+pm95.�J��5I�5��I�8<�	Error is ����w�8V�: ��w�~��w�P+p�8"r�Medicaid Print MASSACH Error�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��O��e^[5I�~H5I�g�bj�-h5I�8Times New Roman��JfrL�5I48��JfrL�5I�+���7�+��;w;g�0�5I�8h��8tBillWho�iM��w�8�P�hD�4�I=8�w/�I�8���8�	PrimaryId�iM��w��/�5I�5I�7�w/�I�8���8�SecondaryId�iM��w��/�5I�55I�
�*h��8,
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8dOfficeP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�OfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�=�+��pQhp�aK��XK:�Oj75I�
J��Og7�8�
PhysiciansP+jaK�XK-��O2�Iz5I�
J��Og7�8,PhysicianCarriersP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8b�/�5I�8rPhysicianNameIndex�J�rL�5I�8���8�ReferingPhysician�iM��w��/�5I72��8��=5�8���8�	ReferedBy�iM��w��/�5I�gJ��Og7�8 =72��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�I�8Z��8fStateLicenseNumber0�iM��w�8��zD�4�I�8
�01   ��8�StateLicenseNumber0�iM��w��/�I�5�I�8���8�PhysicianIdentifier�iM��wP;/�I�8PhysicianIdCarrierIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8T=�,��pQ�,��pQh|�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4��H�8
�00   ��8�PIN�iM��w��/�I�5�I�5I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�+��48f��+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+��48f��+��;n;�JfrL
�5I�+��7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�8��8
OfficeName�iM��w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8���8�
OfficeAddress�iM��w�`5I�8���8�	OfficeZip�iM��w��/�5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I72��u

8��D�4�I�Jfg77!�8F
OfficeCity�iM��8b, ��w�8rOfficeState�iM��w�8� ��w72�
8{ju��w�8�-��w72�8{�u��w�`5I�5:I�Jfg77!�8�
OfficeCity�iM��8�, ��w�8OfficeState�iM��w�8$ ��w72���w�`5I�55I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�8�   ��8�OfficePhone�iM��w�(8{�u�/�5I�Jfg77!�8�(�72��7{ju��w�8�) ��w72�8{�7{�u��w�8	-��w72�8{�u��w�`5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8T	FacilityP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�	FacilityNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�	=�8�	Facility�iM�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��4
I�8�	�/�I�8
�2�5I�5�
I�8$
��80
FacilityName�iM��w��/�I�8X
��8d
MedicaidLocator�iM��w��2�5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8�
Medicaidh��aK�XK-��O2�Iz5I�
J��Og7�8Transactionsh��aK�XK-��O2�Iz5I�82��8>SS�iM��w��/�5I�8\��8h
ServicedOn�iM��w��/�5I�8�SSserviceIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75I�8�SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75I�+��7482�8�8��JfrL�5I�+��48��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8���8�LastName�iM��w�8�, ��w�8�	FirstName�iM��w�`5I�8���8�DOB�iM��w�8{�u�/�5IM,��4D
I�g72�cj�b�rj5@
72��7{�u�/�5I�55I�+��48\��+��;n;�JfrL�5I�+��48��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I�+��48$��+��;n;�JfrL
�5I�8�
Sex�iM��4�
I�+��48P��+��;n;�JfrL�5I�5I�+��48Z��+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8(X2a5I�+��48 ��+��;n;�JfrL
�5I�+��7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8x��8�HomeAddress1�iM��w�`5I�+��7482�8�8��JfrL�5I�+��48%��+��;n;�JfrL
�5I�8���8�HomeZip�iM��w��/�5I72��u

8��D�4J72�
8{ju��8.-��w72�8{�u��w��/�5I�Jfg77!�8Z��8fHomeCity�iM��w�8�, ��w�8�	HomeState�iM��w�8� ��w72���w�`5I�+��48$��+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��7482�8�8��JfrL�5I�8R��8^	Physician�iM��w��/�5I72�
8{�u�/�5I72��1��bX5I�1��p��8� �
uP;/�5I�1��p�,�{ju�/�5I�1��p��8� �
uP;/�5I�1��p�,��7�8{ju�/�5I�Jfg77!72���1��p(��w�8, ��w72���w�8B, ��w72���w�`5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��48<��+��;n;�JfrL�5I�R��/�5IM,��4�I�g72�cj�b�rj5�72���8�mm-dd-yyfw�/�5I�55I�Jfg77!72�2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��489��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�2�2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�8p��8|EPA�iM��w��/�5I72��8�F�=5�I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�5�I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8X2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8XX2a5I�+��48���+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8�02a5I�+��48���+��;�In;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8��8PriorAuthorization�iM��w�`5I48
��JfrL�5I�+��48���+��;�In;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�,��4�I�Jfg77!�8�12a5I�5�I�Jfg77!�8�22a5I�55I�+��48���+��;�In;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�812a5I48��JfrL�5IJ��OJ��O�8BAcj�,�2��,��,��b8rj�O5IJ��OJ��O�8~Bcj�,�2��,��,��b8rj�O5IJ��OJ��O�8�Ccj�,�2��,��,��b8rj�O5IJ��OJ��O�8�Dcj�,�2��,��,��b8rj�O5IJ��OJ��O�82Ecj�,�2��,��,��b8rj�O5IJ��OJ��O�8nFcj�,�2��,��,��b8rj�O5I8��JfrL�5I�g�8���8
�Notes�iM��w�cj48�j���b
rj�/�5I�7;/�5I�7;/�5I�,�{72��48
�t�5uP;/�5I�,�482�9��,��72��u
�D�B�4�I�+��48A��+��;�In;�JfrL�I�+��48��,��8��I�+��;�In;�JfrL
�I�Jfg77!72��,�{�,��,��8{�u2aI�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�,�{72��48
�t�5uP;/�5I�55I48��JfrL�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJxeI����5I�48|m95b5I>r�48�m9�4I�g�8x	Error is ��~��w�8�: ��w���w�8&�!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8�Printer Not ReadyS;/�I�,�P+pm95Jx5I�5rI�8	Error is ����w�88: ��w�~��w�P+p�8TMedicaid Print Error�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��O��O��O��e^[5I�~�,5I�g�bj�-h5I�8�Times New Roman��JfrL�5I48��JfrL�5I�+��7�+L�;�Iw;g�05I�+��7�+L�;�Iw;g�05I�8��8*BillWho�iM�w�8DP�hD�4�I=8�w/:I�8b��8n	PrimaryId�iM�w��/<5I�5�I�7�w/:I�8���8�SecondaryId�iM�w��/<5I�55I�+�48<��+L�;n;�JfrL
�5I�+�48n��+L�;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8 ��8,PhysicianPin�iM�w�`5I�
�*h��8Z
\Setup.mdb��w�h���
F�2
z5I�
J�Og7�8�
PhysiciansP+jaK�XK-��O2&Iz5I�8�PhysicianNameIndex�J&rL�5I�8���8�ReferingPhysician�iM�w��/(5I72(�8&�=5^�86��8B	ReferedBy�iM�w��/(5I�gJ&�Og7�8p=72(�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ&	L
��B�4�I�8���8�PhysicianRefNumber�iM&�w��/*5I�5�I�8��/*5I�55I�gJ&�Og7aK<XK�Oj75IJ2&Iz5I�
J�Og7�82OfficeP+jaK�XK-��O2Iz5I�8^OfficeIndex�JrL�5I�gJ�Og7�8�=�+�pQhp�aK��XK:�Oj75I�+�48*��+L�;�In;�JfrL
�5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I�8���8�
OfficeName�iM�w��/85I�Jfg77!7282a5I�+�48/��+L�;�In;�JfrL
�5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8x��8�
OfficeAddress�iM�w�`5I�8���8�	OfficeZip�iM�w��/,5I�+�484��+L�;�In;�JfrL
�5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I72,�u

8��D�4�I�Jfg77!�82
OfficeCity�iM�8N, ��w�8^OfficeState�iM�w�8| ��w72,
8{ju��w�8�-��w72,8{�u��w�`5I�5& I�Jfg77!�8�
OfficeCity�iM�8�, ��w�8�OfficeState�iM�w�8  ��w72,��w�`5I�55I�+��7�+L�;�In;�JfrL�5I�+�489��+L�;�In;�JfrL
�5I�8n    ��8| OfficePhone�iM�w�(8{�u�/.5I�Jfg77!�8� (�72.�7{ju��w�8� ) ��w72.8{�7{�u��w�8� -��w72.8{�u��w�`5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�+�48F��+L�;n;�JfrL
�5I�+(8482�8�8��JfrL�5I�8�!��8�!	Physician�iM�w��/,5I�
J�Og7�8�!Medicaidh��aK�XK-��O2"Iz5I�8�!��8"SS�iM�w��/05I�8 "��8,"
ServicedOn�iM�w��/25I�8R"SSserviceIndex�J"rL�5I�gJ"�Og7�8�"=720�pQ722�pQh|�aK��XK:�Oj75I�+�48s��+L�;n;�JfrL�5I�+�48F��+L�;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72(2a5I�+�48���+L�;n;�JfrL�5I�+�48F��+L�;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72*2a5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I�+�48U��+L�;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�#	FirstName�iM�8�# ��w�8�#LastName�iM�w�`5I�+�48U��+L�;n;�JfrL
�5I�+�48P��+L�;n;�JfrL�5I�Jfg77!72<2a5I�+�48���+L�;n;�JfrL�5I�+�48U��+L�;n;�JfrL
�5I�8n$��8z$DOB�iM�w��/,5I72,�7{ju��8
�$  -  ��w72,�7{�7{�u��w�8
�$  -  ��w72,
8{�u��w��/,5IM,�48%I�g72,cj�b�rj54%72,��8%mm  -  dd  -  yyfw�/,5I�55I�Jfg77!72,2a5I�+�48���+L�;n;�JfrL�5I�+�48U��+L�;n;�JfrL
�5I�8�%Sex�iM�4�%I�Jfg77!�8�%M2a5I�5�%I�Jfg77!�8�%F2a5I�55I�+�48���+L�;n;�JfrL�5I�+�48U��+L�;n;�JfrL
�5I�8 &��8,&
ServicedOn�iM�w�`K/>5I�8T&��8`&ShortAccount�iM�w�8�&�zD�4�&I�Jfg77!�8�&ShortAccount�iM�`5I�5�&I�Jfg77!�,>�8�&-��w�8�&SS�iM�w�`5I�55I�+�48_��+L�;n;�JfrL
�5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8B'��8
N'PosA�iM�w�`5I�+�48q��+L�;n;�JfrL
�5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I�8�'��8
�'Icd1�iM�w��/J5I�Jfg77!72J2a5I�+�48q��+L�;n;�JfrL
�5I�+�48s��+L�;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8*(��8
6(Icd2�iM�w�`5I�+�48_��+L�;n;�JfrL
�5I�+�48��+L�;n;�JfrL�5I�8�(OtherOption�iM�4�(I�+�48+��+L�;n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�(X2a5I�+�48_��+L�;n;�JfrL
�5I�+�48n��+L�;n;�JfrL�5I�Jfg77!�86)X2a5I�+�48���+L�;n;�JfrL�5I�+�48<��+L�;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�)��8�)PriorAuthorization�iM�w�`5IJ�OJ"�O�8�)Acj�,�,�,�b�rj�O5IJ�OJ"�O�8*Bcj�,�,�,�b�rj�O5IJ�OJ"�O�8>*Ccj�,�,�,�b�rj�O5IJ�OJ"�O�8v*Dcj�,�,�,�b�rj�O5IJ�OJ"�O�8�*Ecj�,�,�,�b�rj�O5IJ�OJ"�O�8�*Fcj�,�,�,�b�rj�O5I�+��7�+L�;n;�JfrL�5I�+�48��+L�;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8V+	Physician�iM�`5I�+�48M��+L�;n;�JfrL�5I�+�48��+L�;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�R�8�+mm  -  dd  -  yyyyfw2a5I�+�48���+L�;n;�JfrL
�5I�8,��8,��8
,Total�iM�w�80,###,###,##0   .00fw��w��/,5I�+�48���+L�;�In;�Jf0!g772,l)@w;�JfrL�5I�Jfg77!72,2a5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJ�-eI����5I�48|m95�,5I>�-�48�m9�4�-I�g�8�,	Error is ��~��w�8-: ��w���w�8&-!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8R-Printer Not ReadyS;/BI�,BP+pm95�-J�-5I�5�-I�8�-	Error is ����w�8�-: ��w�~��w�P+p�8"�-Medicaid Print MASSACH Error�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��O��e^[5I�~VC5I�g�bj�-h5I�8&.Times New Roman��JfrL�5I48��JfrL�5I�+h��7�+��;w;g�0h5I�8r.��8~.BillWho�iM^�w�8�.P�hD�4�.I=8�w/�I�8�.��8�.	PrimaryId�iMZ�w��/�5I�5$/I�7�w/�I�8�.��8/SecondaryId�iMZ�w��/�5I�55I�+f�48��+��;n;�JfrL�5I�+h�48��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8t/F2a5I�+f�48���+��;n;�JfrL�5I�+h�48A��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�/F2a5I�+h�48A��+��;n;�JfrL
�5I�+f�48i��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8 0��8,0PhysicianPin�iM^�w�`5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�+f�7482�8�8��JfrL�5I�8�0��8�0	Physician�iM^�w��/�5I�
�*h��8�0
\Setup.mdb��w�h���
F�2l
z5I�
Jl�Og7�8�0
PhysiciansP+jaK�XK-��O2�Iz5I�
�*h��861
\Setup.mdb��w�h���
F�2l
z5I�
Jl�Og7�8n1
PhysiciansP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�1PhysicianNameIndex�J�rL�5I�8�1��8�1ReferingPhysician�iM^�w��/�5I72��82�=5:2�82��82	ReferedBy�iMZ�w��/�5I�gJ��Og7�8L2=72��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�2I�8�2��8�2PhysicianRefNumber�iM��w��/�5I�5�2I�8�2�/�5I�55I�8�2PhysicianNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�83=72��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�5I�+h�48A��+��;n;�JfrL
�I�+f�48��+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8�3��8�3
Physicianname�iM��w�`I�+h�48F��+��;n;�JfrL
�I�+f�48��+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�84��84PhysicianAddress�iM��w�`I�8:4��8F4PhysicianZip�iM��w��/�I�+h�48K��+��;n;�JfrL
�I�+f�48��+��;n;�JfrL�I72��u

8��D�4T5�H�Jfg77!�8�4
PhysicianCity�iM��8�4, ��w�8�4PhysicianState�iM��w�85 ��w72�
8{ju��w�865-��w72�8{�u��w�`I�5�5�H�Jfg77!�8d5
PhysicianCity�iM��8�5, ��w�8�5PhysicianState�iM��w�8�5 ��w72���w�`I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJl�Og7aK<XK�Oj75I�
JV�Og7�8(6Medicaidh��aK�XK-��O2xIz5I�
JV�Og7�8b6Transactionsh��aK�XK-��O2|Iz5I�8�6��8�6SS�iMZ�w��/�5I�8�6��8�6
ServicedOn�iM^�w��/�5I�8�6SSserviceIndex�JxrL�5I�gJx�Og7�87=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75I�8P7SSDateIndex�J|rL�5I�gJ|�Og7�8z7=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75I�8(�7#SELECT * FROM Payments WHERE SS = '�72���w�8�7' AND ServicedOn = '��w72���w�8 8' AND Val(PaymentType) = 2��w��/�5I�
JV�Og772��pQP+jh��aKHXK��O2tz5IJt	L	��4|85I�589I�8�8PaymentDate�iMt�8�8        ��w�8{ju�/�I72��7{ju��8�8/��w72��7{�7{�u��w�8�8/��w72�
8{�u��w��/�I�gJt�Og7aK<XK�Oj7IJ2tz5I�55I�+f�48!��+��;n;�JfrL�5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!72�2a5I�+f48u482�8�8��JfrL�5I�+h�48M��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�9��8�9LastName�iMZ�w�`5I�+f48�482�8�8��JfrL�5I�+h�48M��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8D:��8P:	FirstName�iMZ�w�`5I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�5I�+f�48��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�5I�+f�48>��+��;n;�JfrL�5I�8;��8
;Icd1�iM^�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�5I�+f�48U��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�5I�+f�48���+��;n;�JfrL�5I�8�;��8
�;Icd2�iM^�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�8<��8<EPA�iMx�w��/�5I72��86<F�=5�<I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�I�+f�48���+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8�<X2a5I�55I72��8�<E�=5
=I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�I�+f�48w��+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8=X2a5I�55I72��8=B�=5�=I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�I�+f�48���+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8p=X2aI�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�I�+f�48w��+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8�=X2a5I�55I�8�=
EmergencyA�iMx�8�=Y�hD�4Z>I�+h�48Z��+��;n;�JfrL
�I�+f�48���+��;n;�JfrL�I�Jfg77!�8P>X2a5I�55I�+f�48���+��;n;�JfrL�5I�+h�48M��+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�>��8�>PriorAuthorization�iM^�w�`5IJ^�OJ|�O�8�>Acj�,b2��,f�,h�brj�O5IJ^�OJ|�O�8(?Bcj�,b2��,f�,h�brj�O5IJ^�OJ|�O�8d?Ccj�,b2��,f�,h�brj�O5IJ^�OJ|�O�8�?Dcj�,b2��,f�,h�brj�O5IJ^�OJ|�O�8�?Ecj�,b2��,f�,h�brj�O5IJ^�OJ|�O�8@Fcj�,b2��,f�,h�brj�O5I�+f�48s��+��;n;�JfrL�5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�8�@��8
�@Total�iM^�wm�/�5I�Jfg77!-��8�@#,###,##0.00fw2a5I�+f�48!��+��;n;�JfrL�5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�8A��8*A
totalPrime�iM|�wm�/�5I�+f�48���+��;n;�JfrL�5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�8�A��8�A
TotalCoPay�iM|�wm�/�5I�Jfg77!-��8�A#,###,##0.00fw2a5I�+f��7�+��;n;�JfrL�5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�8(B��8
4BFromA�iM^�w��/�5IM,b�4�BI�g72�cj�b�rj5�B�R�8zBmm/dd/yyfw�/�5I�55I�Jfg77!72�2a5I�+f�48X��+��;n;�JfrL�5I�+h�48���+��;n;�JfrL
�5I�Jfg77!-��8�B#,###,##0.00fw2a5I�gJ|�Og7aK<XK�Oj75IJ2|Iz5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJ�DeI����5I�48|m95pC5I>�D�48�m9�4$DI�g�8�C	Error is ��~��w�8�C: ��w���w�8&�C!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8�CPrinter Not ReadyS;/�I�,�P+pm95DJ�D5I�5�DI�8,D	Error is ����w�8FD: ��w�~��w�P+p�8bDMedicaid Print Error�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��O��O��e^[5I�~��5I�7�w/�5I�7�w/�5I=8�w/�5I�8�D�2�5I�8�D��8�DCarrierName�iM��w��v���/�5I72��/�5I72���8*EWI�
u�7�zD�4FE�7�w/�5I�8NE��8ZE	Physician�iM��w��/�5I72���8�EMEDICARE�
u�7�zD�4�EI=8�w/�I�8�E1C�25I>4G72���8�EMEDICAID�
u�7�zD�4|FI=8�w/�I�8�E1D�2I72���8FVT�
u�7�zD�4<FI�8,FZZ�2I>vF72���8HFVERMONT�
u�7�zD�4vFI�8hFZZ�2I�55I>4G72���8�F
BLUE CROSS�
u�7�zD72���8�FBC�
u�7�zDC72���8
�FBCBS�
u�7�zDC�4�FI�8�F1B�25I>4G72���8GCHAMPUS�
u�7�zD�44GI�8&G1H�25I�55I�8<G�/�5I�
�*h��8VG
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�G
PhysiciansP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�GPhysicianNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�G=72��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�48JI�8*HPhysicianIdentifier�iM�P;/�I�8VH��8bHPhysicianRefNum�iM��w��/�I�8�H��8�HPhysicianTaxNum�iM��w��/�I�8�H��8�HStateLicenseNumber0�iM��w��/�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�
J��Og7�80IPhysicianCarriersP+jaK�XK-��O2�IzI�8fIPhysicianIdCarrierIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8�I=�,��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�44JI�8�I��8�IPIN�iM��w��/�I�8J��8J	NetworkID�iM��w��/�I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I72��8�J�=5�J�8�JN5�25I72�72��=5�JI�8�J1G�25I>�J72�72��=�4�JI�8�J0B�25I�55I�,��8�JA�=5KIP+
48��8;/�5I>�K�,��8&KB�=�4FKIP+
48��8;/�5I>�K�,��8PKC�=�4pKIP+
48~�8;/�5I>�K�,��8zKD�=�4�KIP+
48Y�8;/�5I>�K�,��8�KE�=�4�KIP+
48M�8;/�5I�5�KIP+
48(
�8;/�5I�55I"8��JfrL�5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+�48��8��JfrL�5I�8 L��8
,LFrom��,���wiM��w��/�5I�g72�cj�b�rj5�MI72���8vLmmddyyyyfw�/�IM,��4�L�8�L��8
�LFrom��,���wiM��w�8�Lmm   dd   yyfw�/�I72���8�L
BLUE CROSS�
u�7�zD72���8MBC�
u�7�zDC72���8
*MBCBS�
u�7�zDC�4�MI72���8PMMN�
u�7�zD�4�MI�8lM��8
xMFrom��,���wiM��w�8�Mmmddyyfw�/�I�5I�55I�55I�Jfg77!72�2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848��8��JfrL�5I�8N��8NTo��,���wiM��w��/�5I�g72�cj�b�rj5�OI72���8XNmmddyyyyfw�/�IM,��4�N�8zN��8�NTo��,���wiM��w�8�Nmm   dd   yyfw�/�I72���8�N
BLUE CROSS�
u�7�zD72���8�NBC�
u�7�zDC72���8

OBCBS�
u�7�zDC�4�OI72���80OMN�
u�7�zD�4�OI�8LO��8XOTo��,���wiM��w�8vOmmddyyfw�/�I�5I�55I�55I�Jfg77!72�2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�O��8�OPos��,���wiM��w�`5I�8P�2�5I�8(P��84PCpt��,���wiM��w��/�5I�g72�cju2��j���bk��rj�/�5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848�
�8��JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�7�,��t�8�8�PA�t�8;/�5I�8
�PNotes�iM��48�{ju�/�5I72���8Q/<0��,���w
uP;/�5I�,��7�95RI72��,�8�8{48${�u�/�I�+��+��8�,�48��8�I�8��JfrL
�I�+��+��848�
�8��JfrL�I8��JfrL�I72���8�Q/<0�
uP;/�I�,��7�95�Q72��,��7�8{ju�/�I�Jfg77!72�48{ju2aI(8��JfrL�5I>�R�2��2��=�4�RI�+��+��8�,�48��8�I�8��JfrL
�I�+��+��848�
�8��JfrL�I8��JfrL�I�Jfg77!�2�2aI(8��JfrL�5I�55I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��8480�8��JfrL�5I�8�RModifier��,���wiM��8�R       ��w�8{ju�/�5I�Jfg77!72��7{ju2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848$�8��JfrL�5I�Jfg77!72��7{�7{�u2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848��8��JfrL�5I�Jfg77!72�
8{�7{�u2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848��8��JfrL�5I�Jfg77!72�8{�7{�u2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��8488�8��JfrL�5I�*{�:�4�TI�Jfg77!�8nT��8
zTDiag��,���wiM��w�`5I�5:UI�8�T��8
�TDiag��,���wiM��w��7{ju�/�I72��vg;/�I�8�T��8�TICD��8U0�t�,��8�t��wiM��w��/�I�Jfg77!72�2a5I�55I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�8^U��8jU��8vUCharge��,���wiM��w�8�U###,##0  .00fw��w��/�5I72��8�U�=5\VI72���8�U.�
uP;/�I�,��7�954VI72��,��7�8{ju��8V  ��w72��,�{�u��w��/�I�5XVI72���8
BV  .00��w��/�I�55I�55I�+��+��848@�8;/�5I�Jf0!g772�l)@g;/�5I�,��,��8;/�5I�,���JfrL�5I�,�{�:�4�V�g72��b�/�5I�Jfg77!72�2a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848 �8��JfrL�5I�Jfg77!�8 W��8
,WUnits��,���wiM��w�`5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848�%�8��JfrL�5I�,��u
48
��D�4�W8��JfrL�5I72�8{�u�AH{�+�{�*{�:�I�:�4TXI�Jfg77!�,�2aI�+��+��8�,��848��8��JfrL
�I�+��+��848�%�8��JfrL�I�Jfg77!�8(X��84XPhysicianPIN�iM��w�`5I�55I(8��JfrL�5I�+��+��8�,��848��8��JfrL
�5I�+��+��848�#�8��JfrL�5I72��8�X�=�I72�8{�u�AH�9{�+�{�*{�:�I�:�4�X�Jfg77!�22a5I�+��+��8�,��8��JfrL
�5I�+��+��848�#�8��JfrL�5I�Jfg77!�82Y��8>Y	Emergency��,���wiM��w�`KI�O�O��e^[5I�~��5I�7�w/H5I�7�w/J5I=8�w/L5I�8�Y�2<5I�8�Y��8�YCarrierName�iM�w��v���/25I722��8�YMEDICARE�
u�7�zD�4Z=8�w/H5I722��8ZMEDICAID�
u�7�zD�4<Z=8�w/J5I722��8JZWI�
u�7�zD�4fZ�7�w/L5I�8nZ��8zZ	Physician�iM�w��/P5I�,�8�ZA�=5�ZIP+Z��+Rz8�?�;�In;g;/@5I>�[�,�8�ZB�=�4[IP+Z��+Rz8333333 @�;�In;g;/@5I>�[�,�8[C�=�4P[IP+Z��7�+Rz8333333 @�;�I�;n;g;/@5I>�[�,�8Z[D�=�4�[IP+Z��7�+Rz8333333 @�;�I�;n;g;/@5I>�[�,�8�[E�=�4�[IP+Z��7�+Rz8333333 @�;�I�;n;g;/@5I�5�[IP+Z��7�+Rz8333333 @�;�I�;n;g;/@5I�55I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+(48��8��JfrL�5I�84\��8
@\From��,��wiM�w��/25I�g722cj�b�rj5�\I722��8�\mmddyyyyfw�/2IM,�4�\�8�\��8
�\From��,��wiM�w�8�\mm   dd   yyfw�/25I�55I�Jfg77!7222a5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848��8��JfrL�5I�8B]��8N]To��,��wiM�w��/25I�g722cj�b�rj5�]I722��8�]mmddyyyyfw�/2IM,�4�]�8�]��8�]To��,��wiM�w�8�]mm   dd   yyfw�/25I�55I�Jfg77!7222a5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8T^��8`^Pos��,��wiM�w�`5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848T�8��JfrL�5I�8�^��8�^Tos��,��wiM�w��u�/25I722��8�^12�
u�7�zD�,J��B�4,_I�Jfg77!�8 _N2a5I>�_722��88_18�
u�7�zD�,J��B�4p_I�Jfg77!�8d_E2a5I>�_72P��8
|_(OD)�
u�7�zD722�8�_9�=��I�B�4�_I�Jfg77!�8�_F2a5I�5�_I�Jfg77!7222a5I�55I�8�_�285I�8�_��8�_Cpt��,��wiM�w��/25I�g722cju28�j���bk��rj�/25I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848�
�8��JfrL�5I�Jfg77!7222a5I�7�,�t�8�8�`A�t�8;/F5I�8
�`Notes�iM�48�{ju�/45I724��8�`/<0��,F��w
uP;/>5I�,>�7�95�aI724�,>8�8{48${�u�/2I�+"�+$�8�,@48��8�I�8��JfrL
�I�+&�+(�848�
�8��JfrL�I8��JfrL�I722��8|a/<0�
uP;/>I�,>�7�95�a722�,>�7�8{ju�/2I�Jfg77!72248{ju2aI(8��JfrL�5I>Xb�28�2<�=�4XbI�+"�+$�8�,@48��8�I�8��JfrL
�I�+&�+(�848�
�8��JfrL�I8��JfrL�I�Jfg77!�282aI(8��JfrL�5I�55I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848��8��JfrL�5I�8�bModifier��,��wiM�8�b       ��w�8{ju�/25I722�7{ju��8�b ��w722�7{�7{�u��w�8c ��w722
8{�7{�u��w�8(c ��w7228{�7{�u��w��/25I�Jfg77!7222a5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848��8��JfrL�5I�*{�:�4�cI�Jfg77!�8�c��8
�cDiag��,��wiM�w�`5I�5zdI�8�c��8
�cDiag��,��wiM�w��7{ju�/2I722�vg;/NI�8,d��88dICD��8Fd0�t�,N�8�t��wiM�w��/2I�Jfg77!7222a5I�55I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�8�d��8�d��8�dCharge��,��wiM�w�8�d###,##0  .00fw��w��/25I722�8e�=5�eI722��8e.�
uP;/DI�,D�7�95teI722�,D�7�8{ju��8Ne  ��w722�,D{�u��w��/2I�5�eI722��8
�e  .00��w��/2I�55I�55I�+&�+(�848��8;/>5I�Jf0!g7722l)@g;/B5I�,>�,B�8;/>5I�,>��JfrL�5I�,L{�:�4f�g722�b�/25I�Jfg77!7222a5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848 �8��JfrL�5I�Jfg77!�8`f��8
lfUnits��,��wiM�w�`5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848z&�8��JfrL�5I�8�f��8�fPhysicianPin�iM�w�u48
��D�4
g8��JfrL�5I7228{�u�AH{�+{�*{�:�I�:�4hg�Jfg77!�8@g��8LgPhysicianPIN�iM�w�`5I(8��JfrL�5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848�!�8��JfrL�5I�8�g��8�gEP��,��wiM�w��/25I722�8�gZ�=5h�8�g�/25I�Jfg77!�8h�722��w�`5I�+"�+$�8�,@�8��JfrL
�5I�+&�+(�848�#�8��JfrL�5I�Jfg77!�8lh��8xh	Emergency��,��wiM�w�`KI�O�O��e^[5I�~��5I�g�bj�-h5IP+r;/x5I�
�*h��80
\codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8hFormSettingsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8���8�AddressOnTop�iM��wmw/�5I�8���8�Interpreter�iM��wm�-t5I�8��8
PIN33�iM��wmw/^5I�8,��88Diagnosis24E�iM��wm�-5I�8`��8lPIN24K�iM��wm�-5I�8���8�	OfficeGOP�iM��wP;/p5I�8���8�MedicaidPINinGROUP�iM��wmw/`5I�8���8
Medicare11dNO�iM��wmw/b5I�8,��88PromptForMedicaid�iM��wmw/d5I�8d��8pPatientSigOnFile�iM��wmw/f5I�8���8�ForceZeroPayment�iM��wmw/h5I�8���8
�Box26�iM��wmw/j5I�8��8	PrintSAME�iM��wmw/l5I�80CarrierOnRight�iM��B�4XP+t;/x5I�8`CreateBlank1500�iM��4�I�b�5I�55I�8�
DateFormat�iM��4�I=8�w/
5I�5�I�7�w/
5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�8�Times New Roman��JfrL�5I(8��JfrL�5I�7;/�5I�7�w/�5I=8;/N5I486�z8�?�;g;/V5I�7;/X5I�8h
ServicedOn�iMf�`K/P5I�8�OfficeNumber�iMfP;/�5I�
J��Og7�8�SettingsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�
CalibrateX�iM��I489�`AP;/Z5I�8
CalibrateY�iM��I489�`AP;/\5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�
J^�Og7�8�Medicaidh��aK�XK-��O2�Iz5I�
�*h��8�
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8CarrierP+jaK�XK-��O2�Iz5I�88CarrierIndex�J�rL�5I�8Z��8fInsurancePlan1�iMf�w��u�/J5I�8���8�InsurancePlan2�iMf�w��u�/L5I�8���8�BillWho�iMf�w�8�P�hD�4
I=8;/N5I�5I�7;/N5I�55I�,N5�I�gJ��Og7�82=72L�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��I�B�4dI�8n�72L��w��/�I�8���8�CarrierAddress�iM��w��/�I�8���8�CarrierCity�iM��w��u�/�I�8���8CarrierState�iM��w��/�I�8(��84
CarrierZip�iM��w��/�I�8Z��8fMedigap�iM��w��/I�8���8�CoCode�iM��w��/I�8���8�
SecondaryName�iMb�w��/I�8���8�SecondaryNameFirst�iMb�w��/I�8$	��80	SecondaryAddress�iMb�w��/I�8\	��8h	
SecondaryCity�iMb�w��/I�8�	��8�	SecondaryState�iMb�w��/I�8�	��8�	SecondaryZip�iMb�w��/I�8�	��8
SecondaryDOB�iMb�w��/I�8.
SexLInk2�iMbP;/I�8P
��8\
SecondaryEmployer�iMb�w��/"I�8�
   ��8�
SecondaryPhone�iMb�w�(8{�u�/ I�8�
��8�
SecondaryId�iMb�w��/$I�8�
��8SecondaryGroup�iMb�w��/&I�8.��8:PatientRelation2�iMb�w��/�I>Z�8j�72L��w��u�8��=�I�4ZI�82�,Secondary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/�I72���84�.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/�I72�P+p�8:Record Not Found Error�RI�5I�gJ��Og7�8l=72J�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4�I72J�/�I�8���8�CarrierAddress�iM��w��/�I�8���8�CarrierCity�iM��w��u�/�I�8
��8&
CarrierState�iM��w��/�I�8N
��8Z
CarrierZip�iM��w��/�I�8�
��8�
Medigap�iM��w��/6I�8�
��8�
CoCode�iM��w��/4I�8�
��8�
PrimaryName�iMb�w��/(I�8��8PrimaryNameFirst�iMb�w��/*I�8F��8RPrimaryAddress�iMb�w��/,I�8|��8�PrimaryCity�iMb�w��/.I�8���8�PrimaryState�iMb�w��/0I�8���8�
PrimaryZip�iMb�w��/2I�8��8 
PrimaryDOB�iMb�w��/8I�8F��8RPrimaryEmployer�iMb�w��/>I�8|SexLink1�iMbP;/:I�8�   ��8�PrimaryPhone�iMb�w�(8{�u�/<I�8���8�	PrimaryId�iMb�w��/@I�8
��8PrimaryGroup�iMb�w��/BI�8>��8JPrimaryIsGroupPolicy�iMb�wmw/�I�8z��8�PatientRelation1�iMb�w��/�I>�72J�8��=�I�4�I�80�*Primary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/�I72���84$.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/�I72�P+p�8pRecord Not Found Error�RI�55I�5�I�gJ��Og7�8�=72J�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4�I72J�/�I�8���8�CarrierAddress�iM��w��/�I�8"��8.CarrierCity�iM��w��u�/�I�8V��8bCarrierState�iM��w��/�I�8���8�
CarrierZip�iM��w��/�I�8���8�Medigap�iM��w��/I�8���8�CoCode�iM��w��/I�8��8$PrimaryName�iMb�w��/I�8J��8VPrimaryNameFirst�iMb�w��/I�8���8�PrimaryAddress�iMb�w��/I�8���8�PrimaryCity�iMb�w��/I�8���8�PrimaryState�iMb�w��/I�8��8*
PrimaryZip�iMb�w��/I�8P��8\
PrimaryDOB�iMb�w��/I�8�SexLink1�iMbP;/I�8���8�PrimaryEmployer�iMb�w��/"I�8�   ��8�PrimaryPhone�iMb�w�(8{�u�/ I�8��8"	PrimaryId�iMb�w��/$I�8F��8RPrimaryGroup�iMb�w��/&I�8z��8�PatientRelation1�iMb�w��/�I>�72J�8��=�I�4�I�80�*Primary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/�I72���84$.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/�I72�P+p�8pRecord Not Found Error�RI�5I�gJ��Og7�8�=72L�pQhp�aK��XK:�Oj7IJb	L
��I�B�4I72L�/�I�8���8�CarrierAddress�iM��w��/�I�8��8*CarrierCity�iM��w��u�/�I�8R��8^CarrierState�iM��w��/�I�8���8�
CarrierZip�iM��w��/�I�8���8�Medigap�iM��w��/6I�8���8�CoCode�iM��w��/4I�8��8 
SecondaryName�iMb�w��/(I�8H��8TSecondaryNameFirst�iMb�w��/*I�8���8�SecondaryAddress�iMb�w��/,I�8���8�
SecondaryCity�iMb�w��/.I�8���8�SecondaryState�iMb�w��/0I�8$��80SecondaryZip�iMb�w��/2I�8X��8dSecondaryEmployer�iMb�w��/>I�8���8�SecondaryDOB�iMb�w��/8I�8�SexLink2�iMbP;/:I�8�   ��8�SecondaryPhone�iMb�w�(8{�u�/<I�8$��80SecondaryId�iMb�w��/@I�8V��8bSecondaryGroup�iMb�w��/BI�8���8�SecondaryIsGroupPolicy�iMb�wmw/�I�8���8�PatientRelation2�iMb�w��/�I>�72L�8
�=�I�4�I�82,Secondary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/�I72���84v.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/�I72�P+p�8�Record Not Found Error�RI�55I�55I72��v��8�MEDICAID�
u�7�zD�4�I72��v��8 	 NEW YORK�
u�7�zD�4FI�,d�4��8<J7State-specific Medicaid form needed. Hit Ok when ready.480�84�.Please insert State Medicaid Form into Printer�RI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ^�OJb�OJf�O72�2
2�2Z2\�b�OIJ��I>�72��v��8
T OHIO�
u�7�zD�4vI�,d�4��8<z7State-specific Medicaid form needed. Hit Ok when ready.480�84�.Please insert State Medicaid Form into Printer�RI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ^�OJb�OJf�O72�2
2�2Z2\�b��OIJ��I>�72��v��8� MASSACH�
u�7�zD�4�I�,d�4&�8<�7State-specific Medicaid form needed. Hit Ok when ready.480�84�.Please insert State Medicaid Form into Printer�RI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ^�OJb�OJf�O72�2
2�2Z2\�b��OIJ��I>�72���8�IL�
u�7�zD�4�I�8�Courier��JfrL�I�55I�55I72��v��8�WI�
u�7�zD�4" I�7�w/n5I�50 I=8�w/n5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8l 
PhysiciansP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8� PhysicianNameIndex�J�rL�5I�8� ��8� ReferingPhysician�iMf�w��/F5I72F�8!�=58!�8!��8!	ReferedBy�iMb�w��/F5I�gJ��Og7�8J!=72F�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�!I�8�!��8�!PhysicianRefNumber�iM��w��/H5I�5�!I�8�!�/H5I�55I�8�!��8
�!RefID�iMf�w��/�5I72��u�8
"�=5"72��/H5I�8$"PhysicianNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8V"=�8`"	Physician�iMfpQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��4f#I�8��"�The PROVIDER name (as spelled) was not found in your database. Click on Doctor on the claim and re-select the provider. Otherwise, BOX 33 will be incomplete.P+p�8L#DOCTOR NOT FOUND�R5I�55I�8n#��8z#PhysicianSpecialty�iM��w��/�5I�8�#��8�#StateLicenseNumber2�iM��w��2�5I�8�#��8�#StateLicenseNumber0�iM��w��/�5I72��v��8$$HERITAGE�
u�7�hD�4L$�8D$�2�5I�8T$�/�5I�8d$�/�5I72��v��8|$BLUE SHIELD�
u�7�zD�4�$I72��v��8
�$MAINE�
u�7�zD�4�$�8
�$-001�/�5I�55I72��v��8�$BC�
u�7�zD72��v��8
%BCBS�
u�7�zDC72��v��8$%
BLUE CROSS�
u�7�zDC�4�%I72��v��8R%WV�
u�7�zD72��v��8p%
WEST VIRGINIA�
u�7�zDC�4�%I�,p�7�95�%�8
�%-001�/�I�55I�55I�
J��Og7�8�%FacilityP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�%FacilityNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8*&=�84&Facility�iMfpQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��4�&I�8v&�/�5I�5�&I�8�&��8�&FacilityName�iM��w��/�5I�55I�
J��Og7�8�&OfficeP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�&OfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8&'=�,��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�'I�8`'ChiropractorEnabled�iM�P;/5I�5�'I�7;/5I�55I48��JfrL�5I�,X�,\�848:�8��JfrL
�5I72��/�5I72��v��8�'MEDICARE�
u�7�zD�4F(I�,Z482�8�7�95&(I�,Z482�8��JfrL�I�58(I�7��JfrL�I�5I=8;/�5I>v)72��v��8T(MEDICAID�
u�7�zD�4�(I=8�w/�I�,V�,Z�848R�8��JfrL�5I>v)72��v��8�(CHAMPUS�
u�7�zD�4�(I�,V�,Z�848��8��JfrL�5I>v)72��v��8�(CHAMPVA�
u�7�zD�4*)I�,V�,Z�848�8��JfrL�5I>v)�,��4T)I�,V�,Z�8486�8��JfrL�5I�5v)I�,V�,Z�848��I�8��JfrL�5I�55I72��v��8�)MEDICAID�
u�7�zD72��v��8�)WI�
u�7�zD�B�4�)I�Jfg77!�8�)P2a5I�5�)I�Jfg77!�8�)X2a5I�55I48��JfrL�5I�,X�,\�848r8�I�8��JfrL
�5I�8,*	OfficeGOP�iM��7�hD�I�4Z+I�8T*	OfficeGOP�iM��7�hD�I�4z*=8;/�I�,V�,Z�848)48��8�I�8��JfrL�I�Jfg77!�8�*��8�*PhysicianId�iMf�w�`I�,V�,Z�84848��8�I�8��JfrL�I�,X�,\�848r8�8��JfrL
�I�,^�4T+�Jfg77!�8,+��88+PhysicianPIN�iMf�w�`5I�5�+I�7;/�I�,V�,Z�84848��8�I�8��JfrL�I�,�{�,`{�:�4�+�,V�,Z�848)48��8�I�8��JfrL�I�Jfg77!�8�+��8�+PhysicianId�iMf�w�`5I�55I(8��JfrL�5I�
J^�Og7�8,Transactionsh��aK�XK-��O2�Iz5I�8J,SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8t,=�8~,SS�iMbpQ�8�,
ServicedOn�iMfpQh|�aK��XK:�Oj75I�gJ��Og7aK\XK�Oj75I�8�,BillWho�iMf�8-P�hD�4R-I�R�8-
mm-dd-yyyyfw��8.-PrimaryFirstBilled�M�5I�5�-I�R�8\-
mm-dd-yyyyfw��8t-SecondaryFirstBilled�M�5I�55I�7��8�-TotalCharge�iM��w��vI�7<5>.I�8
�-Total�iMf�8�-TotalServiceBalance�M�I�8
.Total�iMf�8$.TotalCharge�M�5I�55I�gJ��Og7aKxXK%�Oj75I�8d.��8p.
TotalPrime�iM��w��/�5I72��AH5�.I72���/�5I�5�.I�7�/�5I�55I-��/5I�8�.��8�.TotalSecondary�iM��w��/�5I72��AH5/-�72��n;�/�5I�8 /��8,/
TotalCoPay�iM��w��/�5I72��AH5h/-�72��n;�/�5I�8p/��8|/��8�/TotalServiceBalance�iM��w��v�wm�/5I�*-n;�-5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�Jf	L�P;/�5I�Jf	L
�P;/�5I�Jf	L�P;/�5I�Jf	L�P;/�5I�Jf	L�P;/�5I�Jf	L�P;/�5I�,��4>2I�,V�,Z�8�,x�8��JfrL�I�,X�,\�848��8�7�9�I5�0I�7��JfrL
�I�5�0I�,X�,\�848��8��JfrL
�I�5I72��/�I�Jfg77!72�2aI�,V�,Z�8�,x�8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI72��/�I�,V�,Z�8�,x�8��JfrL�I�,X�,\�8488�8��JfrL
�I72��u

8��D�4�1I�Jfg77!72���8�1, ��w72���w�8�1  ��w72�
8{ju��w�8�1-��w72�8{�u��w�`I�5:2I�Jfg77!�8�1�72���w�8
2, ��w72���w�8"2  ��w72���w�`I�55I�55I�,X�,\�84848��8�I�8��JfrL
�5I�,V�,Z�848&�8��JfrL�5I72��8�2	Work/Comp�=72��8�2MVA (No Fault)�=�95�2I�Jfg77!�8
�2CL# �72@��w�`5I�5�3I72��v��8�2
US HEALTHCARE�
u�7�zD72��v��83US HEALTH CARE�
u�7�zDC�4�3I�Jfg77!72@��8V3	         ��w�8l3PhysicianId�iMf�w�`I�5�3I�Jfg77!72@2aI�55I�55I72��v��8�3MEDICAID�
u�7�zD�4�4I72L�v��8�3MEDICAID�
u�7�zD�4�4I72L�v��84OK�
u�7�zD�4�4�H�,V�,Z�8�z8�1@48���;�In;�JfrL��H�,X�,\�848)48��8�8��JfrL
��H-�7<5�4�H�Jfg77!�8�4CARRIER DENIED2a�H�5�4�H�Jfg77!-�8�4
###,###.00fw2a�H�5I�5I�55I�55I72��v��8�4MEDICAID�
u�7�zD�4~5I�,V�,Z�8�z8�1@48���;�In;�JfrL�I�,X�,\�848)48��8�8��JfrL
�I�Jfg77!�8
f5MCD �72$��w�`5I�55I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�5��8�5LastName�iMb�w�8�5, ��w�86	FirstName�iMb�w�`5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�8`6��8l6DOB�iMb�w��/�5I72��7{ju��8�6-��w72��7{�7{�u��w�8�6-��w72�
8{�u��w��/�5I�,
�4 7I�g72�cj�b�rj5772���87mm   dd   yyfw�/�5I�5d7I�g72�cj�b�rj5`772���8H7mm   dd   yyyyfw�/�5I�55I�Jfg77!72�2a5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�8�7Sex�iMb�4�7I�,V�,Z�848�8��JfrL�5I�5�7I�,V�,Z�848(�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�7X2a5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�,V�,Z�848&�8��JfrL�5I72(��8H8LastName�iMbhD�I72*��8l8	FirstName�iMbhD�I�B�,�=8m9��I�B72��v��8�8WI�
u�7�zD�B�4�85I�5�8I�Jfg77!72(��8�8, ��w72*��w�`5I�55I�,X�,\�848�
�8��JfrL
�5I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�889��8D9HomeAddress1�iMb�w�`5I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�Jfg77!�8�9��8�9HomeCity�iMb�w�`5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�,V�,Z�848z
�8��JfrL�5I�Jfg77!�8:��8$:	HomeState�iMb�w�`5I�,X�,\�84848��8�8��JfrL
�5I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�8�:��8�:HomeZip�iMb�w��/�5I72��u

8��D�4�:I�Jfg77!72�
8{ju��8�:-��w72�8{�u��w�`5I�5;I�Jfg77!72�2a5I�55I�,X�,\�84848��8�8��JfrL
�5I�,V�,Z�8848��8�8��JfrL�5I�8X;   ��8f;	HomePhone�iMb�w�(8{�u�/�5I�Jfg77!�8�;�72��7{ju��w�8
�;    ��w72�8{�7{�u��w�8�;-��w72�8{�u��w�`5I72��/�5I�,X�,\�848�
�8��JfrL
�5I72���8
"<Self�
u�7�zD�4j<I�,V�,Z�8�z8�2@48���;n;�JfrL�5I>$=72���8v<Spouse�
u�7�zD�4�<I�,V�,Z�8�48[��+j�;n;�JfrL�5I>$=72���8
�<Child�
u�7�zD�4=I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�5$=I�,V�,Z�848�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�84=X2a5I72(��8H=LastName�iMbhD�I72*��8l=	FirstName�iMbhD�I�B�,�=8m9��I�B72��v��8�=WI�
u�7�zD�B�4�=5I�5�?I�,X�,\�848�
�8��JfrL
�I�,V�,Z�848&�8��JfrL�I�Jfg77!72,2aI�,V�,Z�848&�8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I�Jfg77!72.2aI�,X�,\�848��8��JfrL
�I�,V�,Z�848.48��8�8��JfrL�I�Jfg77!7202aI�,X�,\�84848��8�8��JfrL
�I�,V�,Z�848&�8��JfrL�I722�/�I72��u

8��D�42?I�Jfg77!72�
8{ju��8?-��w72�8{�u��w�`I�5F?I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�84848��8�8��JfrL
�I�,V�,Z�848'48��8�8��JfrL�I72<�/�I�Jfg77!�8�?�72��7{ju��w�8
�?     ��w72�8{�7{�u��w�8�?-��w72�8{�u��w�`5I�55I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�8"@��8.@Marital�iMb�w��/�5I72���8V@Single�
u�7�zD�4�@I�,V�,Z�848��8��JfrL�5I>�@72���8�@Married�
u�7�zD�4�@I�,V�,Z�848|�8��JfrL�5I�5�@I�,V�,Z�848(�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8AX2a5I�,X�,\�84848��8�8��JfrL
�5I�86A��8BAEmploymentText�iMb�w��/�5I72���8rAEmployed�
u�7�zD�4�AI�,V�,Z�848��8��JfrL�I�Jfg77!�8�AX2a5I>�B72���8�AFull-time Student�
u�7�zD�4*BI�,V�,Z�848|�8��JfrL�I�Jfg77!�8BX2a5I>�B72���86BPart-time Student�
u�7�zD�4�BI�,V�,Z�848(�8��JfrL�I�Jfg77!�8�BX2a5I�55I�,V�,Z�8482�8��JfrL�5I�,X�,\�848h�8��JfrL
�5I72��8�B, ��w72��w��/�5I72�8�B�=5.H/I�,�{�,b{�:72�8CY�={�I�:�I�:�4*HI�Jfg77!72�2aI�,V�,Z�8482�8��JfrL�I�,X�,\�848*�8��JfrL
�I72�8�CY�=��I72�8{ju�v��8�CMEDICARE�hD�I�B�4�CI�8�CMEDIGAP �72$��w��/�I�5�CI72$�/�I�5I72&�8�C�=52D72���8D Group: ��w72&��w��/�I�Jfg77!72�2aI�,V�,Z�8482�8��JfrL�I�,X�,\�848P�8��JfrL
�I72�/�I�g72�cj�bvrj�/�I72��8�D
01/01/0001�=5�D�8�D�/�I�g72�cj�b�rj5�EI�,
�48E�H�g72�cj�b�rj52E72���8Emm   dd   yyfw�/�I�5|E�H�g72�cj�b�rj5xE72���8`Emm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848P�8��JfrL
�I�,5�EI�,V�,Z�848��8��JfrL�I�5�EI�,V�,Z�848N�8��JfrL�I�5I�Jfg77!�8FX2aI�,V�,Z�8482�8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I8��JfrL�I�Jfg77!72�2aI72�u

8��D�4�F72
8{ju��8�F-��w728{�u��w��/I�,V�,Z�8482�8��JfrL�I�,X�,\�848D�8��JfrL
�I�Jfg77!72���8�F, ��w72���w�8G ��w72���w�`I(8��JfrL�I�,V�,Z�8482�8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I72�8pGY�=��I72��v��8�GMEDICARE�
u�7�zD�I�B�4HI72�8�G�=5�G�H�Jfg77!72��8�G ��w72���w�`I�5H�H(8��JfrL��H�Jfg77!72�2aI�5I�5&HI�Jfg77!72�2aI�5/I�55I�55I�,X�,\�848\�8��JfrL
�5I�8RHEmploymentOption�iMb�4�HI�,V�,Z�848*�8��JfrL�5I�5�HI�,V�,Z�848|�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�HX2a5I�,X�,\�848P�8��JfrL
�5I�8�H
AutoOption�iMb�4�II�,V�,Z�848*�8��JfrL�I�Jfg77!�84IX2aI�,X�,\�848P�8��JfrL
�I�,V�,Z�848�I48��8�8��JfrL�I�Jfg77!�8�I��8�IStateOption�iMb�w�`5I�5�II�,V�,Z�848|�8��JfrL�I�Jfg77!�8�IX2a5I�55I�,X�,\�848�8��JfrL
�5I�8J��8JOtherOption�iMb�w�4ZJI�,V�,Z�848*�8��JfrL�5I�5zJI�,V�,Z�848|�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�JX2a5I�,V�,Z�848&�8��JfrL�5I�,X�,\�84848��8�8��JfrL
�5I72B�/�5I�,��,N�7�9�I�95KI�Jfg77!�8
�JNONE2a5I>LK�,��,N�7m9�I�9�48KI�Jfg77!72$2a5I�5LKI�Jfg77!72�2a5I�55I�,��7�9�I72��8bK�=�I�9�72��v��8|KSD�
u�7�zD�I72��v��8�KWI�
u�7�zDC72��v��8�KIL�
u�7�zDC�I�B�4�K5I>�P�,��7�9��I72��v��8�KND�
u�7�zD72��v��8LTX�
u�7�zDC�I�B�44L5I>�P�,��7�9�I�,N=8m9�I�9�4TL5I>�P�,N�7m9��I72��v��8nLMEDICARE�
u�7�zD�B�4vNI72872�=5pNI�,V�,Z�848��8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I72�/�I�g72�cj�bvrj�/�I72��8M
01/01/0001�=5&M�8M�/�I�g72�cj�b�rj5�MI�,
�4�M�H�g72�cj�b�rj5�M72���8tMmm   dd   yyfw�/�I�5�M�H�g72�cj�b�rj5�M72���8�Mmm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848\�8��JfrL
�I�,56NI�,V�,Z�848)48��8�8��JfrL�I�5VNI�,V�,Z�848n(�8��JfrL�I�5I�Jfg77!�8fNX2aI�55I�5�PI�,V�,Z�848��8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I728�/�I�g72�cj�bvrj�/�I72��8�N
01/01/0001�=5O�8�N�/�I�g72�cj�b�rj5�OI�,
�4lO�H�g72�cj�b�rj5fO72���8POmm   dd   yyfw�/�I�5�O�H�g72�cj�b�rj5�O72���8�Omm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848\�8��JfrL
�I�,:5PI�,V�,Z�848)48��8�8��JfrL�I�52PI�,V�,Z�848n(�8��JfrL�I�5I�Jfg77!�8BPX2aI�,V�,Z�848&�8��JfrL�I�,X�,\�848�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2a5I�55I�,��7�9�I72��8�P�=�I�9�72��v��8�PSD�
u�7�zD�I72��v��8�PWI�
u�7�zDC72��v��8QIL�
u�7�zDC�I�B�4$Q5I�5�SI�,V�,Z�848&�8��JfrL�I�,X�,\�848"48��8�8��JfrL
�I�Jfg77!72>2aI�,��7�9�I�,N=8�9�I�95�QI�,V�,Z�848&�8��JfrL�I�,X�,\�848��8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848�8��JfrL
�I72��8R�=��I72���8RSELF-PAY�
u�7�hD�I�B�4XRI�,V�,Z�848��8��JfrL�I�5xRI�,V�,Z�848x�8��JfrL�I�5I72��v��8�RMEDICARE�
u�7�zD�,b��B�4�R�,V�,Z�848x�8��JfrL�I72��v��8�RMEDICARE�
u�7�zD72��v��8�RWI�
u�7�zD72��v��8SIL�
u�7�zDC�I�B�46SI>�S�,N�7m9��I72��v��8PSMEDICARE�
u�7�zD�B�4rSI�5�SI�Jfg77!�8�SX2aI�55I�55I�,V�,Z�8848��8�8��JfrL�5I�,X�,\�8�z8@G@48���;n;�JfrL
�5I�*t{�:�I�,f{�:�4T�Jfg77!�8TSIGNATURE ON FILE2a5I�,X�,\�8�z8@G@48���;n;�JfrL
�5I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�8nT��8zT
FirstVisit�iMb�w��/�5I�g72�cj�b�rj5�UI�,
�4UI�g72�cj�b�rj5�T72���8�Tmm   dd   yyfw�/�I�5FUI�g72�cj�b�rj5BU72���8*Umm   dd   yyyyfw�/�I�5I72��v��8VUMEDICARE�
u�7�zD72��v��8zUFL�
u�7�zD�B�4�UI�5�UI�*t{�:�I�,f{�:�4�U�Jfg77!72�2aI�55I�55I�,X�,\�8�z8@G@48���;n;�JfrL
�5I�,V�,Z�848#48��8�8��JfrL�5I�*t{�:�I�,f{�:�4NV�Jfg77!�88VSIGNATURE ON FILE2a5I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�8�V��8�V	FirstDate�iMf�w��/�5I72��7{ju��8�V-��w72��7{�7{�u��w�8�V-��w72�
8{�u��w��/�5I�g72�cj�b�rj5�WI�,
�4tWI�g72�cj�b�rj5nW72���8XWmm   dd   yyfw�/�I�5�WI�g72�cj�b�rj5�W72���8�Wmm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2a5I�55I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�,X�,\�848��8��JfrL
�5I�8X��8XSimilarDate�iMf�w��/�5I72��7{ju��8PX-��w72��7{�7{�u��w�8pX-��w72�
8{�u��w��/�5I�g72�cj�b�rj5NYI�,
�4�XI�g72�cj�b�rj5�X72���8�Xmm   dd   yyfw�/�I�5:YI�g72�cj�b�rj56Y72���8Ymm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2a5I�5I�,X�,\�848��8��JfrL
�I�,V�,Z�848!48��8�8��JfrL�I�8�Y��8�Y
UnableFrom�iMf�w��/�I72��7{ju��8�Y-��w72��7{�7{�u��w�8�Y-��w72�
8{�u��w��/�I�g72�cj�b�rj5�ZI�,
�4xZ�H�g72�cj�b�rj5rZ72���8\Zmm   dd   yyfw�/�I�5�Z�H�g72�cj�b�rj5�Z72���8�Zmm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848��8��JfrL
�I�,V�,Z�848*48��8�8��JfrL�I�8[��8"[UnableTo�iMf�w��/�I72��7{ju��8R[-��w72��7{�7{�u��w�8r[-��w72�
8{�u��w��/�I�g72�cj�b�rj5P\I�,
�4�[�H�g72�cj�b�rj5�[72���8�[mm   dd   yyfw�/�I�5<\�H�g72�cj�b�rj58\72���8 \mm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�55I�,X�,\�848r�8��JfrL
�5I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�\�72F��w�`5I�,X�,\�848r�8��JfrL
�5I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�\�72H��w�`I�,X�,\�848r�8��JfrL
�I�,V�,Z�848!48��8�8��JfrL�I�8P]��8\]HospitalFrom�iMf�w��/�I72��7{ju��8�]-��w72��7{�7{�u��w�8�]-��w72�
8{�u��w��/�I�g72�cj�b�rj5�^I�,
�46^�H�g72�cj�b�rj50^72���8^mm   dd   yyfw�/�I�5z^�H�g72�cj�b�rj5v^72���8^^mm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848r�8��JfrL
�I�,V�,Z�848*48��8�8��JfrL�I�8�^��8�^
HospitalTo�iMf�w��/�I72��7{ju��8_-��w72��7{�7{�u��w�82_-��w72�
8{�u��w��/�I�g72�cj�b�rj5`I�,
�4�_�H�g72�cj�b�rj5�_72���8�_mm   dd   yyfw�/�I�5�_�H�g72�cj�b�rj5�_72���8�_mm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!72�2aI�55I72��v���/�5I72���8.`MEDICARE�
u�7�zD�I72���8R`TX�
u�7�zD�I�B�4aI"8��JfrL�I�,V�,Z�8�48P��+j�;�In;�JfrL�I�,X�,\�848�!�8��JfrL
�I�Jfg77!�8�`�72F��w�8�`  ��w72H��w�`I(8��JfrL�5I�55I72���8aMEDICAID�
u�7�zD�I72���88aMARYLAND�
u�7�zD�I�B�4�aI"8��JfrL�I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�I�,X�,\�848�!�8��JfrL
�I�Jfg77!�8�a��8�aPhysicianPIN�iMf�w�`I(8��JfrL�5I�5xcI�8�a��8
bNotes�iMf�w��v���/�I72��8,b�=�72���8
@b/OFF/�
u�7�hD�I�B72���8bb/<0�
u�7�hD�I�B�4tcI"8��JfrL�I�8�b��8
�bNotes�iMf�w�48_{ju�/�I�*t{�:�4c�H�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL��H�,X�,\�848�!�8��JfrL
�I�5Rc�H�,X�,\�848<48��8�8��JfrL
��H�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�I�5I�Jfg77!72�2aI(8��JfrL�I�55I�55I"8��JfrL�5I�*t�42dI�,V�,Z�8�48!��+j�;�In;�JfrL�I�,X�,\�848l �8��JfrL
�I�Jfg77!�8�c
INTERPRETER: a�8�c
PhysicianName�iM��8d/��w72���w�`5I>�i�,�4�iI�8Bd��8NdSS�iMb�w��/�I�8ld��8xd
ServicedOn�iMf�w��/�I�
J^�Og7�8�dChiropractorh��aK�XK-��O2�IzI�8�dSSserviceIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8
e=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj7I�8<e��8HeLastXRay�iM��w��/�I72��7{ju��8xe-��w72��7{�7{�u��w�8�e-��w72�
8{�u��w��/�I�,
�4fI�g72�cj�b�rj5�e72���8�emm   dd   yyfw�/�I�5FfI�g72�cj�b�rj5Bf72���8*fmm   dd   yyyyfw�/�I�5I�8NfXray Avail: �72���w��/I72��8|f	;  Vert: ��w�8�fChiroVertebrae�iMf�w��/I72��8�f;  ��w�8�fChiroSymptom�iMf�w��/I�8�f��8gInitialTreatment�iM��w��/�I72��88g;  ��w�8Hg
First Tx: ��w72��7{ju��w�8ng-��w72��7{�7{�u��w�8�g-��w72�
8{�u��w��/I�8
�g0000��8�gNumberInSeries�iM��w�8{�u�/�I72��7{ju��8�g-��w72��7{�u��w��/�I72��8(h;  ��w�88hTxp = ��w72���w��/I�,V�,Z�8�48!��+j�;�In;�JfrL�I�,X�,\�848l �8��JfrL
�I�Jfg77!722aI�8�hTreatmentMonthsYears�iM��8�h	  Comp = ��w�8�hComplicationIndicator�iM��w�8i  Tx this month = ��w�84iNumberTreatments�iM��w��/I�,V�,Z�8�48!��+j�;�In;�JfrL�I�,X�,\�848!�8��JfrL
�I�Jfg77!722aI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�Iz5I�55I�8�ilastSeen�iMf�8�i�zD�4�kI�,V�,Z�8�48P��+j�;�In;�JfrL�I�,X�,\�848!�8��JfrL
�I�8Rj��8^jlastSeen�iMf�w��/�I72��7{ju��8�j-��w72��7{�7{�u��w�8�j-��w72�
8{�u��w��/�I�,
�4kI�g72�cj�b�rj5k72���8�jmm   dd   yyfw�/�I�5\kI�g72�cj�b�rj5Xk72���8@kmm   dd   yyyyfw�/�I�5I�Jfg77!�8lkLast seen: �72���w�`5I�55I(8��JfrL�5I�,X�,\�848f!�8��JfrL
�5I�8�k��8�k
OutsideLab�iMf�w�8�kY�hD�4lI�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�5@lI�,V�,Z�848"48��8�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8PlX2a5I�,X�,\�848f!�8��JfrL
�5I�,V�,Z�848'48��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�l��8�l	LabCharge�iMf�w�8�l
######0.00fw2a5I�*{�:�4�rI�,X�,\�848<48��8�8��JfrL
�I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�I�86m��8
BmIcd1�iMf�w��/�I72���8hm.�
u`K/PI�g72�cj�b�rj�/�I72��u
�7��D�4>nI�,P�7{a;5�m�H�Jfg77!72��,P�7{M:ju��8�m   ��w72��,P�7{::�u��w�`I�58n�H�Jfg77!72��7{ju��8n   ��w72�
8{�u��w�`I�5I�5RnI�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848?48��8�8��JfrL
�I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�I�8�n��8
�nIcd2�iMf�w��/�I72���8�n.�
u`K/PI�g72�cj�b�rj�/�I72��u
�7��D�4�oI�,P�7{a;5do�H�Jfg77!72��,P�7{M:ju��8>o   ��w72��,P�7{::�u��w�`I�5�o�H�Jfg77!72��7{ju��8�o   ��w72�
8{�u��w�`I�5I�5�oI�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848<48��8�8��JfrL
�I�,V�,Z�848��8��JfrL�I�8�o��8

pIcd3�iMf�w��/�I72���80p.�
u`K/PI�g72�cj�b�rj�/�I72��u
�7��D�4qI�,P�7{a;5�p�H�Jfg77!72��,P�7{M:ju��8�p   ��w72��,P�7{::�u��w�`I�5q�H�Jfg77!72��7{ju��8�p   ��w72�
8{�u��w�`I�5I�5qI�Jfg77!72�2aI�5I�,X�,\�848?48��8�8��JfrL
�I�,V�,Z�848��8��JfrL�I�8`q��8
lqIcd4�iMf�w��/�I72���8�q.�
u`K/PI�g72�cj�b�rj�/�I72��u
�7��D�4hrI�,P�7{a;5(r�H�Jfg77!72��,P�7{M:ju��8r   ��w72��,P�7{::�u��w�`I�5br�H�Jfg77!72��7{ju��8Dr   ��w72�
8{�u��w�`I�5I�5|rI�Jfg77!72�2aI�55I�55I�,X�,\�848<48��8�8��JfrL
�5I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�r��8�r	ResubCode�iMf�w�`5I�,X�,\�848<48��8�8��JfrL
�5I�,V�,Z�848'48��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8Ls��8XsOriginalRef�iMf�w�`5I�,X�,\�848?48��8�8��JfrL
�5I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�s��8�sPriorAuthorization�iMf�w�`5I�8�s��8tSS�iMb�w��/�5I�8&t��82t
ServicedOn�iMf�w��/�5I�8XtSSserviceIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�t=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75IJf�OJ��O�8�tAcj2�2
72�2X2\2V2Z�b
�rj�O5IP+x�95rvIJf�OJ��O�8uBcj2�2
72�2X2\2V2Z�b
�rj�OIJf�OJ��O�8`uCcj2�2
72�2X2\2V2Z�b
�rj�OIJf�OJ��O�8�uDcj2�2
72�2X2\2V2Z�b
�rj�OIJf�OJ��O�8�uEcj2�2
72�2X2\2V2Z�b
�rj�OIJf�OJ��O�88vFcj2�2
72�2X2\2V2Z�b
�rj�O5I�5�vI�8:zv4Demo program will only print first service line itemP+p�8�vDemo Program�R5I�55I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�,V�,Z�8482�8��JfrL�5I�Jfg77!�8w��8&wPhysicianTaxNum�iM��w�`5I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�8hw��8twPhysicianFederalId�iM��w�7�hD�4�wI�,V�,Z�8484�8��JfrL�5I�5�wI�,V�,Z�848`	�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�wX2a5I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�,V�,Z�848r�8��JfrL�5I�86x��8Bx
ServicedOn�iMf�w�`K/P5I�8jx��8vxShortAccount�iMf�w�8�x�zD�,j�7�*<��I�B�4�xI�Jfg77!�8�xShortAccount�iMf�`5I�5yI�Jfg77!�,P�8�x-��w�8ySS�iMb�w�`5I�55I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�8@y��8Ly
Assignment�iMf�w�8jyY�hD�4�yI�,V�,Z�848��8��JfrL�5I�5�yI�,V�,Z�848�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�yX2a5I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�8�y��8
�yTotal�iMf�w��/�5I�8
zTotal�iMf2H�95�zI�8
>zTotal�iMfm�/I-�8bz###,###,##0   .00fw�/�5I�55I72���8�z.�
uP;/r5I�,r�7�95�zI72��,r�7�8{ju��8�z  ��w72��,r{�u��w��/�5I�5{I72���8
�z  .00��w��/�5I�55I�,V�,Z�848 �8;/R5I�Jf0!g772�l)@g;/T5I�,R�,T�8;/R5I�,R��JfrL�5I�,n{�:�4z{�g72��b�/�5I�Jfg77!72�2a5I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�,h{�:�4�{-�8�{###,###,##0   .00fw�/�5I�+h=8m95|I�*�8�{###,###,##0   .00fw�/�5I>8|�+h48cm9�48|I�8,|�/�5I�55I72���8F|.�
uP;/r5I�,r�7�95�|I72��,r�7�8{ju��8||  ��w72��,r{�u��w��/�5I�5�|I72���8
�|  .00��w��/�5I�55I�,V�,Z�848�*�8;/R5I�Jf0!g772�l)@g;/T5I�,R�,T�8;/R5I�,R��JfrL�5I�,n{�:�42}�g72��b�/�5I�Jfg77!72�2a5I�,X�,\�848�3�8��JfrL
�5I�,h{�:�4~I�8t}�-��w��/�I72���8�}.�
uP;/rI�,r�7�95�}I72��,r�7�8{ju��8�}  ��w72��,r{�u��w��/�I�5~I72���8
~  .00��w��/�I�55I�56~I�8$~0   .00�/�5I�55I�,V�,Z�848�%�8;/R5I�Jf0!g772�l)@g;/T5I�,R�,T�8;/R5I�,R��JfrL�5I�,n{�:�4�~�g72��b�/�5I�Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�5I�,X�,\�848_7�8��JfrL
�5I�,V�,Z�8�7482�8�8��JfrL�5I�8��8	Physician�iMf�w��u�/�5I72�8{�u�/�5I72���8L(�
u`K/P5I72��,P�7{::�u�/�5I72���8~)�
u`K/P5I72��,P�7{M:ju�/�5I72��1|�bX5I�1|�p��8� �
u`K/P5I�1|�p�,Pju�/~5I�1|�p��8� �
u`K/P5I�1|�p�,P�7{M:ju�/�5I�*t{�:�4x��Jfg77!72~��1|�p(��w�8N� ��w72���w�8d�, ��w72���w�`5I"8��JfrL�5I�,X�,\�8488�8��JfrL
�5I�,V�,Z�848��8��JfrL�5I�R�8Ȁmm  dd  yyyyfw�/�5I�,
�4*�I�g72�cj�b�rj5&�72���8�mm   dd   yyfw�/�5I�55I�*t{�:�4F��Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�5I72��8`��=��I72���8v���8��
OfficeName�iM��wzD�I�B�4ȇI�8����8
��PosA�iMf�w��v���/�I72���8�12�
u�7�zD�I�4��I�7��JfrL�I�,X�,\�8486�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8R���8^�FacilityName�iM��w�`I�,X�,\�848�6�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8‚��8΂HomeAddress1�iMb�w�`I�,X�,\�848_7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�8*���86�HomeZip�iMb�w��/�I72��u

8��D�4��H�Jfg77!�8t���8��HomeCity�iMb�w�8��, ��w�8��	HomeState�iMb�w�8ȃ  ��w72�
8{ju��w�8�-��w72�8{�u��w�`I�5���H�Jfg77!�8���8 �HomeCity�iMb�w�8<�, ��w�8L�	HomeState�iMb�w�8h�  ��w72���w�`I�5I>‡�,l�7�<�4‡I�7��JfrL�I�,X�,\�8486�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8���8��FacilityName�iM��w�`I�,X�,\�848�6�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8Z���8f�FacilityAddress�iM��w�`I�,X�,\�848_7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�8ą��8ЅFacilityZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4���H�Jfg77!�8���8�FacilityCity�iM��w�8>�, ��w�8N�
FacilityState�iM��w�8n�  ��w72�
8{ju��w�8��-��w72�8{�u��w�`I�5.��H�Jfg77!�8����8ƆFacilityCity�iM��w�8�, ��w�8��
FacilityState�iM��w�8�  ��w72���w�`I�5I8��JfrL�I�,X�,\�848�7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848D�8��JfrL�I�Jfg77!�8����8��FacilityIdNumber�iM��w�`I(8��JfrL�I�55I>F�72��8҇11�=�I�,��7�9�I�972��8�999�=�I�9�42�I�7��JfrL�I�,X�,\�8486�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8X���8d�FacilityName�iM��w�`I�,X�,\�848�6�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8Ȉ��8ԈFacilityAddress�iM��w�`I�,X�,\�848_7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�82���8>�FacilityZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4��H�Jfg77!�8����8��FacilityCity�iM��w�8��, ��w�8��
FacilityState�iM��w�8܉  ��w72�
8{ju��w�8��-��w72�8{�u��w�`I�5���H�Jfg77!�8(���84�FacilityCity�iM��w�8T�, ��w�8d�
FacilityState�iM��w�8��  ��w72���w�`I�5I8��JfrL�I�,X�,\�848�7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848D�8��JfrL�I�Jfg77!�8���8��FacilityIdNumber�iM��w�`I(8��JfrL�5I>F�72���8>���8J�
OfficeName�iM��whD�I�4��I�7��JfrL�I�,X�,\�8486�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8����8̋FacilityName�iM��w�`I�,X�,\�848�6�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�80���8<�FacilityAddress�iM��w�`I�,X�,\�848_7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�8����8��FacilityZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4���H�Jfg77!�8���8�FacilityCity�iM��w�8�, ��w�8$�
FacilityState�iM��w�8D�  ��w72�
8{ju��w�8b�-��w72�8{�u��w�`I�5��H�Jfg77!�8����8��FacilityCity�iM��w�8��, ��w�8̍
FacilityState�iM��w�8�  ��w72���w�`I�5I8��JfrL�I�,X�,\�848�7�8��JfrL
�I�,V�,Z�848D�8��JfrL�I�Jfg77!�8Z���8f�FacilityIdNumber�iM��w�`I(8��JfrL�5I>F�72���8����8��
OfficeName�iM��whD�I�,l�7�*<��I�B�4F�I�7��JfrL�I�,X�,\�8486�8��JfrL
�I�,V�,Z�848r�8��JfrL�I�Jfg77!�8
8�SAME2a5I�55I8��JfrL�5I�,X�,\�8488�8��JfrL
�5I�,V�,Z�848P�8��JfrL�5I72��u�8���=5Ə�Jfg77!�8
��Lic# �72���w�`5I(8��JfrL�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�IzI48��JfrL�I�,X�,\�8486�8��JfrL
�I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�I�8R���8^�
OfficeName�iM��w��/�I�Jfg77!72�2aI�,X�,\�848�6�8��JfrL
�I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�I�Jfg77!�8ڐ��8�
OfficeAddress�iM��w�`I�8
���8�	OfficeZip�iM��w��/�I�,X�,\�848�7�8��JfrL
�I�,V�,Z�84848��8�8��JfrL�I72��u

8��D�4�I�Jfg77!�8��
OfficeCity�iM��8��, ��w�8��OfficeState�iM��w�8ޑ ��w72�
8{ju��w�8��-��w72�8{�u��w�`I�5��I�Jfg77!�8(�
OfficeCity�iM��8D�, ��w�8T�OfficeState�iM��w�8r� ��w72���w�`I�5I�,V�,Z�848N%�8��JfrL�I�,X�,\�848�7�8��JfrL
�I�8Ȓ   ��8֒OfficePhone�iM��w�(8{�u�/�I(8��JfrL�I�Jfg77!�8�(�72��7{ju��w�82�) ��w72�8{�7{�u��w�8T�-��w72�8{�u��w�`5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75I�g�
Kj75I@S5I�gJf�Og7aK\XK�Oj75IP+v=8m95�8̓No��8ړPendingPrint�Mf5I�gJf�Og7aKxXK%�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ��eI����5I]~KI�O���O���O��O���O���O���O���O���O���e^[5I�~��5I�,��8̔A�=5�I48�;/�5I>���,��8�B�=�4
�I48�;/�5I>���,��8�C�=�4.�I48�;/�5I>���,��88�D�=�4R�I48�;/�5I>���,��8\�E�=�4v�I48�;/�5I�5��I48�;/�5I�55I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+�482�8��JfrL�5I�8•��8
ΕFrom��,���wiM|�w��/�5IM,��46�I�g72�cj�b�rj52�72���8 �mm-dd-yyfw�/�5I�55I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8����8��Pos��,���wiM|�w�`5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48#��+��;n;�JfrL�5I�8���8�Cpt��,���wiM|�w��/�5I�g72�cj72��brj�/�5I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��482��+��;n;�JfrL�5I�8��Modifier��,���wiM|�8ȗ      ��w�8{ju�/�5I�Jfg77!72��7{ju��8�� ��w72��7{�7{�u��w�`5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48s��+��;n;�JfrL�5I�8
b�Diag��,���wiM|�8�� ��w��7{ju�2�5I�8����8��Icd��2���wiM|�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�8ޘHI�7D8�R5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�8���8���8*�Charge��,���wiM|�w�8L�###,###,##0   .00fw��w��/�5I�+��48���+��;�In;�Jf0!g772�l)@w;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5IM,�{�:�4��I�8ƙ��8ҙ��8ޙPrimeInsurance��,���wiM��w�8�###,###,##0   .00fw��w��/�I�+���,���+��;n;�JfrL
�I�+��48���+��;�In;�Jf0!g772�l)@w;�JfrL�I�Jfg77!72�2a5I�55I�+���,���+��;�In;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8���8
�Units��,���wiM|�w�`KI�e^[5I�~��5I�,��8$�A�=5>�I48�;/�5I>ܛ�,��8H�B�=�4b�I48�;/�5I>ܛ�,��8l�C�=�4��I48�;/�5I>ܛ�,��8��D�=�4��I48�;/�5I>ܛ�,��8��E�=�4ΛI48�;/�5I�5ܛI48�;/�5I�55I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+���7�+��;�In;�JfrL�5I�8"���8
.�From��,���wiM��w��/�5IM,��4��I�g72�cj�b�rj5��72���8��mmddyyfw�/�5I�5ԜI�g72�cj�b�rj5М72���8��mmddyyyyfw�/�5I�55I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48A��+��;n;�JfrL�5I�8,���88�Cpt��,���wiM��w��/�5I�g72�cj72��brj�/�5I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48R��+��;n;�JfrL�5I�8ΝModifier��,���wiM��8�      ��w�8{ju�/�5I�Jfg77!72��7{ju��8&� ��w72��7{�7{�u��w�`5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�8j���8v���8��Charge��,���wiM��w�8��###,###,##0   .00fw��w��/�5I�+��48���+��;�In;�Jf0!g772�l)@w;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48���+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8X���8
d�Units��,���wiM��w�`5I�7�,��t�8�8��A�t�8;/�5I�8
��Notes�iM��48�{ju�/�5I72���8ҟ/<0��,���w
uP;/�5I�,��7�95ҠI72��,�8�8{48${�u�/�I�+���,���+��;�In;�JfrL
�I�+��48Z��+��;�In;�JfrL�I8��JfrL�I72���8t�/<0�
uP;/�I�,��7�95��72��,��7�8{ju�/�I�Jfg77!72�48{ju2aI48��JfrL�5I�55I�+���,���+��;�In;�JfrL
�5I�+��48-��+��;�In;�JfrL�5I�Jfg77!�8&���82�POS��,���wiM��w�`5I�+���,���+��;�In;�JfrL
�5I�+��487��+��;�In;�JfrL�5I�Jfg77!�8����8��TOS��,���wiM��w�`5I�+���,���+��;�In;�JfrL
�5I�+��48���+��;�In;�JfrL�5I�Jfg77!�8���8
&�DIAG��,���wiM��w�`KI�e^[5I�~��5I�,��8\�A�=5v�I48k;/�5I>��,��8��B�=�4��I48s;/�5I>��,��8��C�=�4��I48|;/�5I>��,��8ȢD�=�4�I48�;/�5I>��,��8�E�=�4�I48�;/�5I�5�I48�;/�5I�55I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+���7�+��;�In;�JfrL�5I�8Z���8
f�From��,���wiM��w��/�5IM,��4ΣI�g72�cj�b�rj5ʣ72���8��mm-dd-yyfw�/�5I�55I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48>��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8.���8:�Pos��,���wiM��w�`5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48!��+��;n;�JfrL�5I�8����8��Cpt��,���wiM��w��/�5I�g72�cj72��brj�/�5I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48-��+��;n;�JfrL�5I�8>�Modifier��,���wiM��8`�      ��w�8{ju�/�5I�Jfg77!72��7{ju��8�� ��w72��7{�7{�u��w�`5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�8ڥ��8���8�Charge��,���wiM��w�8�###,###,##0 .00fw��w��/�5I�+��48���+��;�In;�Jf0!g772�l)@w;�JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�+���,���+��;n;�JfrL
�5I�+��48Z��+��;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8Ʀ��8
ҦUnits��,���wiM��w�`KI�e^[5I�~��5I�,��8�A�=5"�I48�;/5I>���,��8,�B�=�4F�I48�;/5I>���,��8P�C�=�4j�I48�;/5I>���,��8t�D�=�4��I48�;/5I>���,��8��E�=�4��I48�;/5I�5��I48�;/5I�55I�+��,��+�;n;�JfrL
�5I�+��48��+�;�In;�JfrL�5I�8
���8
�From��,���wiM��w��/5IM,��4��I�g72cj�b�rj5~�72��8h�mm - dd - yyfw�/5I�5ȨI�g72cj�b�rj5Ĩ72��8��mm - dd - yyyyfw�/5I�55I�Jfg77!722a5I�+��,��+�;n;�JfrL
�5I�+��48l��+�;n;�JfrL�5I�8 ���8,�Cpt��,���wiM��w��/5I�g72cj72�brj�/5I�Jfg77!722a5I�+��,��+�;n;�JfrL
�5I�+��48z��+�;n;�JfrL�5I�8©Modifier��,���wiM��8�      ��w�8{ju�/5I�Jfg77!72�7{ju��8� ��w72�7{�7{�u��w�`5I�+��,��+�;n;�JfrL
�5I�8^���8j���8v�Charge��,���wiM��w�8��###,###,##0   .00fw��w��/5I�+��48���+�;�In;�Jf0!g772l)@w;�JfrL�5I�Jfg77!722a5I�+��,��+�;n;�JfrL
�5I�+��48���+�;n;�JfrL�5I�Jfg77!�8L���8
X�Units��,���wiM��w�`5I�7�,��t�8�8��A�t�8;/5I�8
��Notes�iM��48�{ju�/5I72��8ƫ/<0��,��w
uP;/5I�,�7�95ƬI72�,8�8{48${�u�/I�+��,��+�;�In;�JfrL
�I�+��48F��+�;�In;�JfrL�I8��JfrL�I72��8h�/<0�
uP;/I�,�7�95��72�,�7�8{ju�/I�Jfg77!7248{ju2aI48��JfrL�5I�55I�+��,��+�;�In;�JfrL
�5I�+��48���+�;�In;�JfrL�5I�Jfg77!�8���8&�	Emergency��,���wiM��w�`KI�e^[5I�~f�5I�g�bj�-h5IP+2;/85I�
�*h��80
\codes.mdb��w�h���
F�2D
z5I�
JD�Og7�8hFormSettingsP+jaK�XK-��O2XIz5I�8���8�AddressOnTop�iMX�wmw/r5I�8���8�Interpreter�iMX�wm�-t5I�8��8
PIN33�iMX�wmw/,5I�8,��88Diagnosis24E�iMX�wm�-5I�8`��8lPIN24K�iMX�wm�-5I�8���8�MedicaidPINinGROUP�iMX�wmw/.5I�8���8�
Medicare11dNO�iMX�wmw/05I�8���8PromptForMedicaid�iMX�wmw/25I�84��8@PatientSigOnFile�iMX�wmw/45I�8l��8xForceZeroPayment�iMX�wmw/65I�8���8
�Box26�iMX�wmw/85I�8���8�	PrintSAME�iMX�wmw/:5I�8CarrierOnRight�iMX�B�4DIP+4;/8IP+H=8m95@48H
;/85I�55I�8LCreateBlank1500�iMX�4vI�b�5I�55I�8~
DateFormat�iMX�4�I=8�w/�5I�5�I�7�w/�5I�55I�gJX�Og7aK<XK�Oj75IJ2XIz5I�8�Times New Roman��JfrL�5I(8��JfrL�5I�7;/n5I�7�w/p5I=8;/5I486�z8�?�;g;/$5I�7;/&5I�8T
ServicedOn�iM&�`K/5I�8zOfficeNumber�iM&P;/f5I�
JD�Og7�8�SettingsP+jaK�XK-��O2XIz5I�8�
CalibrateX�iMX�I489�`AP;/(5I�8
CalibrateY�iMX�I489�`AP;/*5I�gJX�Og7aK<XK�Oj75IJ2XIz5I�gJD�Og7aK<XK�Oj75I�
J�Og7�8�Medicaidh��aK�XK-��O2dIz5I�
�*h��8�
\Setup.mdb��w�h���
F�2D
z5I�
JD�Og7�8�CarrierP+jaK�XK-��O2HIz5I�8$CarrierIndex�JHrL�5I�8F��8RInsurancePlan1�iM&�w��u�/5I�8~��8�InsurancePlan2�iM&�w��u�/5I�8���8�BillWho�iM&�w�8�P�hD�4�I=8;/5I�5I�7;/5I�55I�,5�I�gJH�Og7�8=72�pQhp�aK��XK:�Oj7IJH	L
��I�B�4PI�8Z�72��w��/�I�8v��8�CarrierAddress�iMH�w��/�I�8���8�CarrierCity�iMH�w��u�/�I�8���8�CarrierState�iMH�w��/�I�8��8 
CarrierZip�iMH�w��/�I�8F��8RMedigap�iMH�w��/�I�8t��8�CoCode�iMH�w��/�I�8���8�
SecondaryName�iM"�w��/�I�8���8�SecondaryNameFirst�iM"�w��/�I�8	��8	SecondaryAddress�iM"�w��/�I�8H	��8T	
SecondaryCity�iM"�w��/�I�8|	��8�	SecondaryState�iM"�w��/�I�8�	��8�	SecondaryZip�iM"�w��/�I�8�	��8�	SecondaryDOB�iM"�w��/�I�8
SexLInk2�iM"P;/�I�8<
��8H
SecondaryEmployer�iM"�w��/�I�8t
   ��8�
SecondaryPhone�iM"�w�(8{�u�/�I�8�
��8�
SecondaryId�iM"�w��/�I�8�
��8�
SecondaryGroup�iM"�w��/�I�8��8&PatientRelation2�iM"�w��/�I>F�8V�72��w��u�8n�=�I�4FI�82�,Secondary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/lI72l��84�.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/lI72lP+p�8&Record Not Found Error�RI�5I�gJH�Og7�8X=72�pQhp�aK��XK:�Oj7IJH	L
��B�4�I72�/�I�8���8�CarrierAddress�iMH�w��/�I�8���8�CarrierCity�iMH�w��u�/�I�8
��8
CarrierState�iMH�w��/�I�8:
��8F
CarrierZip�iMH�w��/�I�8l
��8x
Medigap�iMH�w��/�I�8�
��8�
CoCode�iMH�w��/�I�8�
��8�
PrimaryName�iM"�w��/�I�8�
��8PrimaryNameFirst�iM"�w��/�I�82��8>PrimaryAddress�iM"�w��/�I�8h��8tPrimaryCity�iM"�w��/�I�8���8�PrimaryState�iM"�w��/�I�8���8�
PrimaryZip�iM"�w��/�I�8��8
PrimaryDOB�iM"�w��/�I�82��8>PrimaryEmployer�iM"�w��/�I�8hSexLink1�iM"P;/�I�8�   ��8�PrimaryPhone�iM"�w�(8{�u�/�I�8���8�	PrimaryId�iM"�w��/I�8���8PrimaryGroup�iM"�w��/I�8*��86PrimaryIsGroupPolicy�iM"�wmw/�I�8f��8rPatientRelation1�iM"�w��/�I>|72�8��=�I�4|I�80�*Primary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/lI72l��84.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/lI72lP+p�8\Record Not Found Error�RI�55I�5�I�gJH�Og7�8�=72�pQhp�aK��XK:�Oj7IJH	L
��B�4�I72�/�I�8���8�CarrierAddress�iMH�w��/�I�8��8CarrierCity�iMH�w��u�/�I�8B��8NCarrierState�iMH�w��/�I�8v��8�
CarrierZip�iMH�w��/�I�8���8�Medigap�iMH�w��/�I�8���8�CoCode�iMH�w��/�I�8��8PrimaryName�iM"�w��/�I�86��8BPrimaryNameFirst�iM"�w��/�I�8n��8zPrimaryAddress�iM"�w��/�I�8���8�PrimaryCity�iM"�w��/�I�8���8�PrimaryState�iM"�w��/�I�8
��8
PrimaryZip�iM"�w��/�I�8<��8H
PrimaryDOB�iM"�w��/�I�8nSexLink1�iM"P;/�I�8���8�PrimaryEmployer�iM"�w��/�I�8�   ��8�PrimaryPhone�iM"�w�(8{�u�/�I�8��8	PrimaryId�iM"�w��/�I�82��8>PrimaryGroup�iM"�w��/�I�8f��8rPatientRelation1�iM"�w��/�I>|72�8��=�I�4|I�80�*Primary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/lI72l��84.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/lI72lP+p�8\Record Not Found Error�RI�5I�gJH�Og7�8�=72�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ"	L
��I�B�4�I72�/�I�8���8�CarrierAddress�iMH�w��/�I�8
��8CarrierCity�iMH�w��u�/�I�8>��8JCarrierState�iMH�w��/�I�8r��8~
CarrierZip�iMH�w��/�I�8���8�Medigap�iMH�w��/�I�8���8�CoCode�iMH�w��/�I�8��8
SecondaryName�iM"�w��/�I�84��8@SecondaryNameFirst�iM"�w��/�I�8n��8zSecondaryAddress�iM"�w��/�I�8���8�
SecondaryCity�iM"�w��/�I�8���8�SecondaryState�iM"�w��/�I�8��8SecondaryZip�iM"�w��/�I�8D��8PSecondaryEmployer�iM"�w��/�I�8|��8�SecondaryDOB�iM"�w��/�I�8�SexLink2�iM"P;/�I�8�   ��8�SecondaryPhone�iM"�w�(8{�u�/�I�8��8SecondaryId�iM"�w��/I�8B��8NSecondaryGroup�iM"�w��/I�8x��8�SecondaryIsGroupPolicy�iM"�wmw/�I�8���8�PatientRelation2�iM"�w��/�I>�72�8��=�I�4�I�82
,Secondary carrier information was not found.�48
�t��w(8�t��w��/lI72l��84b.Make sure you have not deleted carrier record.��w��/lI72lP+p�8�Record Not Found Error�RI�55I�55I�8��72���w��v���/�5I72��v��8MEDICAID�
u�7�zD�4b I72��v��80	 NEW YORK�
u�7�zD�4VI�,2�4��8<Z7State-specific Medicaid form needed. Hit Ok when ready.480�84�.Please insert State Medicaid Form into Printer�RI�gJH�Og7aK<XK�Oj7IJ2HIzI�gJD�Og7aK<XK�Oj7IJ�OJ"�OJ&�O72�2�2f2(2*�b�OIJr�I>^ 72��v��8
d OHIO�
u�7�zD�4�I�,2�4�8<�7State-specific Medicaid form needed. Hit Ok when ready.480�84�.Please insert State Medicaid Form into Printer�RI�gJH�Og7aK<XK�Oj7IJ2HIzI�gJD�Og7aK<XK�Oj7IJ�OJ"�OJ&�O72�2�2f2(2*�b��OIJr�I>^ 72��v��8� MASSACH�
u�7�zD�4�I�,2�46�8<�7State-specific Medicaid form needed. Hit Ok when ready.480�84.Please insert State Medicaid Form into Printer�RI�gJH�Og7aK<XK�Oj7IJ2HIzI�gJD�Og7aK<XK�Oj7IJ�OJ"�OJ&�O72�2�2f2(2*�b��OIJr�I>^ 72���8�IL�
u�7�zD�4�I�8�Courier��JfrL�I>^ 72���8 VT�
u�7�zD�4, I=8�w/@I>^ 72���88 VERMONT�
u�7�zD�4^ I=8�w/@I�55I�55I72��v��8r WI�
u�7�zD�4� I�7�w/<5I�5� I=8�w/<5I�55I�gJH�Og7aK<XK�Oj75IJ2HIz5I�
JD�Og7�8� 
PhysiciansP+jaK�XK-��O2TIz5I�8!PhysicianNameIndex�JTrL�5I�88!��8D!ReferingPhysician�iM&�w��/5I72�8t!�=5�!�8�!��8�!	ReferedBy�iM"�w��/5I�gJT�Og7�8�!=72�pQhp�aK��XK:�Oj75IJT	L
��B�4l"I�8�!��8"PhysicianRefNumber�iMT�w��/I�82"��8>"StateLicenseNumber1�iMT�w��u�/5I�5�"I�8t"�/I�8�"�/5I�55I�8�"��8
�"RefID�iM&�w��/l5I72l�u�8�"�=5�"72l�/5I�8�"PhysicianNameIndex�JTrL�5I�gJT�Og7�8#=�8 #	Physician�iM&pQhp�aK��XK:�Oj75IJT	L
��4&$I�8�b#�The PROVIDER name (as spelled) was not found in your database. Click on Doctor on the claim and re-select the provider. Otherwise, BOX 33 will be incomplete.P+p�8$DOCTOR NOT FOUND�R5I�55I�8.$��8:$PhysicianSpecialty�iMT�w��/�5I�8h$��8t$StateLicenseNumber1�iMT�w��u�/
5I�8�$��8�$StateLicenseNumber2�iMT�w��u�/5I�8�$PhysicianIdentifier�iMTP;/5I�
JD�Og7�8%PhysicianCarriersP+jaK�XK-��O2LIz5I�8N%PhysicianIdCarrierIndex�JLrL�5I�gJL�Og7�8�%=�,�pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75IJ"	L
��B�4�%I�8�%��8�%PIN�iML�w��/5I�55I�gJL�Og7aK<XK�Oj75IJ2LIz5I�8&�/�5I�8,&�/�5I72��v��8D&BLUE SHIELD�
u�7�zD�4�&I72��v��8
p&MAINE�
u�7�zD�4�&�8
�&-001�/�5I�55I72��v��8�&BC�
u�7�zD72��v��8
�&BCBS�
u�7�zDC72��v��8�&
BLUE CROSS�
u�7�zDC�4�'I72��v��8'WV�
u�7�zD72��v��88'
WEST VIRGINIA�
u�7�zDC�4|'I�,>�7�95x'�8
l'-001�/�I�55I�55I�
JD�Og7�8�'FacilityP+jaK�XK-��O2PIz5I�8�'FacilityNameIndex�JPrL�5I�gJP�Og7�8�'=�8�'Facility�iM&pQhp�aK��XK:�Oj75IJP	L
��4\(I�8>(�/hI�8N(�/5I�5�(I�8d(��8p(FacilityName�iMP�w��/hI�8�(��8�(FacilityIDNumber�iMP�w��/5I�55I�
JD�Og7�8�(OfficeP+jaK�XK-��O2XIz5I�8)OfficeIndex�JXrL�5I�gJX�Og7�86)=�,f�pQhp�aK��XK:�Oj75IJX	L
��B�4�)I�8p)ChiropractorEnabled�iMXP;/�I�8�)��8�)	OfficeGOP�iMX�wP;/>5I�5�)I�7;/�I�7;/>5I�55I48��JfrL�5I�,&�,*�848l�8P+B�8��JfrL
�5I72��/�5I72��v��8**MEDICARE�
u�7�zD�4�*I�,(482�8�7�95t*I�,(48��8��JfrL�I�5�*I�7��JfrL�I�5I=8;/n5I>�+72��v��8�*MEDICAID�
u�7�zD�4�*I=8�w/pI�,$�,(�848R�8��JfrL�5I>�+72��v��8�*CHAMPUS�
u�7�zD�40+I�,$�,(�848��8��JfrL�5I>�+72��v��8>+CHAMPVA�
u�7�zD�4x+I�,$�,(�848�8��JfrL�5I>�+�,��4�+I�,$�,(�8486�8��JfrL�5I�5�+I�,$�,(�848�I�8��JfrL�5I�55I72��v��8�+MEDICAID�
u�7�zD72��v��8�+WI�
u�7�zD�B�4*,I�Jfg77!�8,P2a5I�5D,I�Jfg77!�8:,X2a5I�55I(8��JfrL�5I�
J�Og7�8f,Transactionsh��aK�XK-��O2\Iz5I�8�,SSDateIndex�J\rL�5I�gJ\�Og7�8�,=�8�,SS�iM"pQ�8�,
ServicedOn�iM&pQh|�aK��XK:�Oj75I�gJ\�Og7aK\XK�Oj75I�86-BillWho�iM&�8N-P�hD�4�-I�R�8d-
mm-dd-yyyyfw��8|-PrimaryFirstBilled�M\5I�5�-I�R�8�-
mm-dd-yyyyfw��8�-SecondaryFirstBilled�M\5I�55I�7��8�-TotalCharge�iM\�w��vI�7<5�.I�8
 .Total�iM&�86.TotalServiceBalance�M\I�8
\.Total�iM&�8r.TotalCharge�M\5I�55I�gJ\�Og7aKxXK%�Oj75I�8�.��8�.
TotalPrime�iM\�w��/l5I72l�AH5�.I72l��/�5I�5/I�7�/�5I�55I-��/�5I�8/��8&/TotalSecondary�iM\�w��/l5I72l�AH5f/-�72l�n;�/�5I�8n/��8z/
TotalCoPay�iM\�w��/l5I72l�AH5�/-�72l�n;�/�5I�8�/��8�/��8�/TotalServiceBalance�iM\�w��v�wm�/�5I�*-�n;�-5I�gJ\�Og7aK<XK�Oj75IJ2\Iz5I�Jf	L�P;/|5I�Jf	L
�P;/x5I�Jf	L�P;/�5I�Jf	L�P;/�5I�Jf	L�P;/t5I�Jf	L�P;/v5I�,r�4�2I�,$�,(�8�,8�8��JfrL�I�,&�,*�848��8�7�9�I5�0I�7��JfrL
�I�51I�,&�,*�848��848��8��JfrL
�I�5I72��/�I�Jfg77!72�2aI�,$�,(�8�,8�8��JfrL�I�,&�,*�848��848��8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI72��/lI�,$�,(�8�,8�8��JfrL�I�,&�,*�8488�848��8��JfrL
�I72l�u

8��D�4F2I�Jfg77!72���8�1, ��w72���w�8
2  ��w72l
8{ju��w�8(2-��w72l8{�u��w�`I�5�2I�Jfg77!�8V2�72���w�8j2, ��w72���w�8�2  ��w72l��w�`I�55I�55I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�848&�8��JfrL�5I72��8�2	Work/Comp�=72��83MVA (No Fault)�=�95D3I�Jfg77!�8
*3CL# �72��w�`5I�54I72��v��8T3
US HEALTHCARE�
u�7�zD72��v��8|3US HEALTH CARE�
u�7�zDC�4�3I�Jfg77!72��8�3	         ��w�8�3PhysicianId�iM&�w�`I�5�3I�Jfg77!722aI�55I�55I72��v��84MEDICAID�
u�7�zD�4B5I72�v��8<4MEDICAID�
u�7�zD�4>5I72�v��8f4OK�
u�7�zD�4:5�H�,$�,(�8�z8�1@48���;�In;�JfrL��H�,&�,*�848)48��8�I�8P+B�8��JfrL
��H-��7<5
5�H�Jfg77!�8�4CARRIER DENIED2a�H�565�H�Jfg77!-��8 5
###,###.00fw2a�H�5I�5I�55I�55I72��v��8R5MEDICAID�
u�7�zD�4�5I�,$�,(�8�z8�1@48���;�In;�JfrL�I�,&�,*�848)48��8�I�8P+B�8��JfrL
�I�Jfg77!�8
�5MCD �72���w�`5I�55I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�,&�,*�848`	�8P+B�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8>6��8J6LastName�iM"�w�8f6, ��w�8v6	FirstName�iM"�w�`5I�,&�,*�848`	�8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�84848��8�8��JfrL�5I�8�6��8�6DOB�iM"�w��/l5I72l�7{ju��87-��w72l�7{�7{�u��w�807-��w72l
8{�u��w��/l5I�,��4�7I�g72lcj�b�rj5�772l��8~7mm   dd   yyfw�/l5I�5�7I�g72lcj�b�rj5�772l��8�7mm   dd   yyyyfw�/l5I�55I�Jfg77!72l2a5I�,&�,*�848`	�8P+B�8��JfrL
�5I�88Sex�iM"�4L8I�,$�,(�848v�8��JfrL�5I�5l8I�,$�,(�848d�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8|8X2a5I�,&�,*�848`	�8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�848&�8��JfrL�5I72���8�8LastName�iM"hD�I72���8�8	FirstName�iM"hD�I�B�,n=8m9��I�B72��v��8(9WI�
u�7�zD�B�4D95I�5r9I�Jfg77!72���8Z9, ��w72���w�`5I�55I�,&�,*�848T�8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�9��8�9HomeAddress1�iM"�w�`5I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�5I�Jfg77!�8>:��8J:HomeCity�iM"�w�`5I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�848�
�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�:��8�:	HomeState�iM"�w�`5I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�8;��8*;HomeZip�iM"�w��/l5I72l�u

8��D�4�;I�Jfg77!72l
8{ju��8t;-��w72l8{�u��w�`5I�5�;I�Jfg77!72l2a5I�55I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�5I�,$�,(�848��8��JfrL�5I�8�;   ��8�;	HomePhone�iM"�w�(8{�u�/j5I�Jfg77!�8,<�72j�7{ju��w�8
F<    ��w72j8{�7{�u��w�8j<-��w72j8{�u��w�`5I72��/�5I�,&�,*�848T�8P+B�8��JfrL
�5I72���8
�<Self�
u�7�zD�4�<I�,$�,(�848��8��JfrL�5I>�=72���8=Spouse�
u�7�zD�4D=I�,$�,(�8�48[��+*�;n;�JfrL�5I>�=72���8
P=Child�
u�7�zD�4�=I�,$�,(�84848��8�8��JfrL�5I�5�=I�,$�,(�848d�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�=X2a5I72���8�=LastName�iM"hD�I72���8�=	FirstName�iM"hD�I�B�,n=8m9��I�B72��v��8,>WI�
u�7�zD�B�4H>5I�5�@I�,&�,*�848T�8P+B�8��JfrL
�I�,$�,(�848&�8��JfrL�I�Jfg77!72�2aI�,$�,(�848&�8��JfrL�I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�I�,$�,(�848.48��8�8��JfrL�I�Jfg77!72�2aI�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�I�,$�,(�848&�8��JfrL�I72��/lI72l�u

8��D�4�?I�Jfg77!72l
8{ju��8�?-��w72l8{�u��w�`I�5�?I�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�I�,$�,(�848�#�8��JfrL�I72��/jI�Jfg77!�8:@�72j�7{ju��w�8
T@     ��w72j8{�7{�u��w�8x@-��w72j8{�u��w�`5I�55I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�5I�8�@��8�@Marital�iM"�w��/�5I72���8�@Single�
u�7�zD�4,AI�,$�,(�848��8��JfrL�5I>�A72���88AMarried�
u�7�zD�4rAI�,$�,(�848�8��JfrL�5I�5�AI�,$�,(�848d�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�AX2a5I�,&�,*�848
�8P+B�8��JfrL
�5I�8�A��8�AEmploymentText�iM"�w��/�5I72���8BEmployed�
u�7�zD�4`BI�,$�,(�848��8��JfrL�I�Jfg77!�8TBX2a5I>*C72���8lBFull-time Student�
u�7�zD�4�BI�,$�,(�848�8��JfrL�I�Jfg77!�8�BX2a5I>*C72���8�BPart-time Student�
u�7�zD�4*CI�,$�,(�848d�8��JfrL�I�Jfg77!�8 CX2a5I�55I�,$�,(�8482�8��JfrL�5I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�5I72���8vC, ��w72���w��/l5I72��8�C�=5�H/I�,n{�,0{�:72��8�CY�={�I�:�I�:�4�HI�Jfg77!72l2aI�,$�,(�8482�8��JfrL�I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I72��8,DY�=��I72�8{ju�v��8JDMEDICARE�hD�I�B�4�DI�8jDMEDIGAP �72���w��/lI�5�DI72��/lI�5I72��8�D�=5�D72l��8�D Group: ��w72���w��/lI�Jfg77!72l2aI�,$�,(�8482�8��JfrL�I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I72��/lI�g72lcj�bvrj�/lI72l�8ZE
01/01/0001�=5|E�8tE�/lI�g72lcj�b�rj5>FI�,��4�E�H�g72lcj�b�rj5�E72l��8�Emm   dd   yyfw�/lI�5*F�H�g72lcj�b�rj5&F72l��8Fmm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I�,�5�FI�,$�,(�848.	�8��JfrL�I�5�FI�,$�,(�848N�8��JfrL�I�5I�Jfg77!�8�FX2aI�,$�,(�8482�8��JfrL�I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I8��JfrL�I�Jfg77!72�2aI72��u

8��D�4`G72�
8{ju��8DG-��w72�8{�u��w��/�I�,$�,(�8482�8��JfrL�I�,&�,*�848v�8P+B�8��JfrL
�I�Jfg77!72���8�G, ��w72���w�8�G ��w72���w�`I(8��JfrL�I�,$�,(�8482�8��JfrL�I�,&�,*�8488�8P+B�8��JfrL
�I72��86HY�=��I72��v��8NHMEDICARE�
u�7�zD�I�B�4�HI72��8xH�=5�H�H�Jfg77!72���8�H ��w72���w�`I�5�H�H(8��JfrL��H�Jfg77!72�2aI�5I�5�HI�Jfg77!72�2aI�5/I�55I�55I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�5I�8IEmploymentOption�iM"�4`II�,$�,(�848��8��JfrL�5I�5�II�,$�,(�848�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�IX2a5I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�5I�8�I
AutoOption�iM"�4�JI�,$�,(�848��8��JfrL�I�Jfg77!�8JX2aI�,&�,*�848��8��JfrL
�I�,$�,(�848�I48��8�8��JfrL�I�Jfg77!�8\J��8hJStateOption�iM"�w�`5I�5�JI�,$�,(�848�8��JfrL�I�Jfg77!�8�JX2a5I�55I�,&�,*�848v�8P+B�8��JfrL
�5I�8�J��8�JOtherOption�iM"�w�42KI�,$�,(�848��8��JfrL�5I�5RKI�,$�,(�848�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8bKX2a5I�,$�,(�848&�8��JfrL�5I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�5I72�/l5I�,n�,�7�9�I�95�KI�Jfg77!�8
�KNONE2a5I>$L�,n�,�7m9�I�9�4LI�Jfg77!72�2a5I�5$LI�Jfg77!72l2a5I�55I�,n�7�9�I72��8:L�=�I�9�72��v��8TLSD�
u�7�zD�I72��v��8tLWI�
u�7�zDC72��v��8�LIL�
u�7�zDC�I�B�4�L5I>~Q�,n�7�9��I72��v��8�LND�
u�7�zD72��v��8�LTX�
u�7�zDC�I�B�4M5I>~Q�,n�7�9�I�,=8m9�I�9�4,M5I>~Q�,�7m9��I72��v��8FMMEDICARE�
u�7�zD�B�4TOI72�72��=5NOI�,$�,(�848��8��JfrL�I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I72��/lI�g72lcj�bvrj�/lI72l�8�M
01/01/0001�=5N�8�M�/lI�g72lcj�b�rj5�NI�,��4nN�H�g72lcj�b�rj5hN72l��8RNmm   dd   yyfw�/lI�5�N�H�g72lcj�b�rj5�N72l��8�Nmm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848\�8P+B�8��JfrL
�I�,�5OI�,$�,(�848�$�8��JfrL�I�54OI�,$�,(�848n(�8��JfrL�I�5I�Jfg77!�8DOX2aI�55I�5~QI�,$�,(�848��8��JfrL�I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I72��/lI�g72lcj�bvrj�/lI72l�8�O
01/01/0001�=5�O�8�O�/lI�g72lcj�b�rj5�PI�,��4PP�H�g72lcj�b�rj5JP72l��84Pmm   dd   yyfw�/lI�5�P�H�g72lcj�b�rj5�P72l��8xPmm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848\�8P+B�8��JfrL
�I�,�5�PI�,$�,(�848�$�8��JfrL�I�5QI�,$�,(�848n(�8��JfrL�I�5I�Jfg77!�8&QX2aI�,$�,(�848&�8��JfrL�I�,&�,*�848�8P+B�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2a5I�55I�,n�7�9�I72��8�Q�=�I�9�72��v��8�QSD�
u�7�zD�I72��v��8�QWI�
u�7�zDC72��v��8�QIL�
u�7�zDC�I�B�4R5I�5�TI�,$�,(�848&�8��JfrL�I�,&�,*�848"48��8�8P+B�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�,n�7�9�I�,=8�9�I�95�RI�,$�,(�848&�8��JfrL�I�,&�,*�848��8P+B�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�5I�,&�,*�8488�8P+B�8��JfrL
�I72��8�R�=��I72���8SSELF-PAY�
u�7�hD�I�B�4TSI�,$�,(�848R�8��JfrL�I�5tSI�,$�,(�848@�8��JfrL�I�5I72��v��8�SMEDICARE�
u�7�zD�,0��B�4�S�,$�,(�848@�8��JfrL�I72��v��8�SMEDICARE�
u�7�zD72��v��8�SWI�
u�7�zD72��v��8TIL�
u�7�zDC�I�B�42TI>�T�,�7m9��I72��v��8LTMEDICARE�
u�7�zD�B�4nTI�5�TI�Jfg77!�8~TX2aI�55I�55I�,$�,(�8848��8�8��JfrL�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�*t{�:�I�,4{�:�4U�Jfg77!�8�TSIGNATURE ON FILE2a5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�,$�,(�84848��8�8��JfrL�5I�8JU��8VU
FirstVisit�iM"�w��/l5I�g72lcj�b�rj5�VI�,��4�UI�g72lcj�b�rj5�U72l��8�Umm   dd   yyfw�/lI�5"VI�g72lcj�b�rj5V72l��8Vmm   dd   yyyyfw�/lI�5I72��v��82VMEDICARE�
u�7�zD72��v��8VVFL�
u�7�zD�B�4rVI�5�VI�*t{�:�I�,4{�:�4�V�Jfg77!72l2aI�55I�55I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�,$�,(�848#48��8�8��JfrL�5I�*t{�:�I�,4{�:�4W�Jfg77!�8WSIGNATURE ON FILE2a5I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�8^W��8jW	FirstDate�iM&�w��/l5I72l�7{ju��8�W-��w72l�7{�7{�u��w�8�W-��w72l
8{�u��w��/l5I�g72lcj�b�rj5�XI�,��4@XI�g72lcj�b�rj5:X72l��8$Xmm   dd   yyfw�/lI�5�XI�g72lcj�b�rj5�X72l��8hXmm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2a5I�55I�,$�,(�84848��8�8��JfrL�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�8�X��8�XSimilarDate�iM&�w��/l5I72l�7{ju��8Y-��w72l�7{�7{�u��w�8<Y-��w72l
8{�u��w��/l5I�g72lcj�b�rj5ZI�,��4�YI�g72lcj�b�rj5�Y72l��8�Ymm   dd   yyfw�/lI�5ZI�g72lcj�b�rj5Z72l��8�Ymm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2a5I�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�I�,$�,(�848!48��8�8��JfrL�I�8`Z��8lZ
UnableFrom�iM&�w��/lI72l�7{ju��8�Z-��w72l�7{�7{�u��w�8�Z-��w72l
8{�u��w��/lI�g72lcj�b�rj5�[I�,��4D[�H�g72lcj�b�rj5>[72l��8([mm   dd   yyfw�/lI�5�[�H�g72lcj�b�rj5�[72l��8l[mm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�I�,$�,(�848*48��8�8��JfrL�I�8�[��8�[UnableTo�iM&�w��/lI72l�7{ju��8\-��w72l�7{�7{�u��w�8>\-��w72l
8{�u��w��/lI�g72lcj�b�rj5]I�,��4�\�H�g72lcj�b�rj5�\72l��8�\mm   dd   yyfw�/lI�5]�H�g72lcj�b�rj5]72l��8�\mm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�55I�,&�,*�848r�8��JfrL
�5I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8h]�72��w�`5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�,$�,(�8480�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�]�72��w�`5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�,$�,(�848�8��JfrL�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�5I�,$�,(�8480�8��JfrL�5IP+D�7m9�I5n^�Jfg77!�8^^�72��w�`I�,&�,*�848��8��JfrL
�I�,$�,(�848!48��8�8��JfrL�I�8�^��8�^HospitalFrom�iM&�w��/lI72l�7{ju��8�^-��w72l�7{�7{�u��w�8_-��w72l
8{�u��w��/lI�g72lcj�b�rj5�_I�,��4�_�H�g72lcj�b�rj5�_72l��8~_mm   dd   yyfw�/lI�5�_�H�g72lcj�b�rj5�_72l��8�_mm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848��8��JfrL
�I�,$�,(�848*48��8�8��JfrL�I�88`��8D`
HospitalTo�iM&�w��/lI72l�7{ju��8v`-��w72l�7{�7{�u��w�8�`-��w72l
8{�u��w��/lI�g72lcj�b�rj5taI�,��4a�H�g72lcj�b�rj5a72l��8amm   dd   yyfw�/lI�5`a�H�g72lcj�b�rj5\a72l��8Damm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!72l2aI�55I72��v���/l5I72l��8�aMEDICARE�
u�7�zD�I72l��8�aTX�
u�7�zD�I�B�4jbI"8��JfrL�I�,$�,(�8�48P��+*�;�In;�JfrL�I�,&�,*�848�!�8��JfrL
�I�Jfg77!�80b�72��w�8Db  ��w72��w�`I(8��JfrL�5I�55I72l��8xbMEDICAID�
u�7�zD�I72l��8�bMARYLAND�
u�7�zD�I�B�4PcI"8��JfrL�I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�I�,&�,*�848�!�8��JfrL
�I�Jfg77!�8c��8 cPhysicianPIN�iM&�w�`I(8��JfrL�5I�5�dI�8Xc��8
dcNotes�iM&�w��v���/lI72l�8�c�=�72l��8
�c/OFF/�
u�7�hD�I�B72l��8�c/<0�
u�7�hD�I�B�4�dI"8��JfrL�I�8�c��8
dNotes�iM&�w�48_{ju�/lI�*t{�:�4pd�H�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL��H�,&�,*�848�!�8��JfrL
�I�5�d�H�,&�,*�848<48��8�8��JfrL
��H�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�I�5I�Jfg77!72l2aI(8��JfrL�I�55I�55I"8��JfrL�5I�*t�4�eI�,$�,(�8�48!��+*�;�In;�JfrL�I�,&�,*�848l �8��JfrL
�I�Jfg77!�8He
INTERPRETER: a�8`e
PhysicianName�iMT�8~e/��w72���w�`5I><k�,��4<kI�8�e��8�eSS�iM"�w��/�I�8�e��8�e
ServicedOn�iM&�w��/�I�
J�Og7�8fChiropractorh��aK�XK-��O2�IzI�8@fSSserviceIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8nf=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj7I�8�f��8�fLastXRay�iM��w��/lI72l�7{ju��8�f-��w72l�7{�7{�u��w�8�f-��w72l
8{�u��w��/lI�,��4fgI�g72lcj�b�rj5`g72l��8Jgmm   dd   yyfw�/lI�5�gI�g72lcj�b�rj5�g72l��8�gmm   dd   yyyyfw�/lI�5I�8�gXray Avail: �72l��w��/�I72���8�g	;  Vert: ��w�8�gChiroVertebrae�iM&�w��/�I72���8&h;  ��w�86hChiroSymptom�iM&�w��/�I�8^h��8jhInitialTreatment�iM��w��/lI72���8�h;  ��w�8�h
First Tx: ��w72l�7{ju��w�8�h-��w72l�7{�7{�u��w�8�h-��w72l
8{�u��w��/�I�8
i0000��8&iNumberInSeries�iM��w�8{�u�/lI72l�7{ju��8bi-��w72l�7{�u��w��/lI72���8�i;  ��w�8�iTxp = ��w72l��w��/�I�,$�,(�8�48!��+*�;�In;�JfrL�I�,&�,*�848l �8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�8jTreatmentMonthsYears�iM��8:j	  Comp = ��w�8PjComplicationIndicator�iM��w�8xj  Tx this month = ��w�8�jNumberTreatments�iM��w��/�I�,$�,(�8�48!��+*�;�In;�JfrL�I�,&�,*�848!�8��JfrL
�I�Jfg77!72�2aI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�Iz5I�55I�8DklastSeen�iM&�8^k�zD�4�lI�,$�,(�8�48P��+*�;�In;�JfrL�I�,&�,*�848!�8��JfrL
�I�8�k��8�klastSeen�iM&�w��/lI72l�7{ju��8�k-��w72l�7{�7{�u��w�8l-��w72l
8{�u��w��/lI�,��4|lI�g72lcj�b�rj5vl72l��8`lmm   dd   yyfw�/lI�5�lI�g72lcj�b�rj5�l72l��8�lmm   dd   yyyyfw�/lI�5I�Jfg77!�8�lLast seen: �72l��w�`5I�55I(8��JfrL�5I�,&�,*�848�!�8��JfrL
�5I�8 m��8,m
OutsideLab�iM&�w�8JmY�hD�4xmI�,$�,(�848R�8��JfrL�5I�5�mI�,$�,(�848�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�mX2a5I�,&�,*�848�!�8��JfrL
�5I�,$�,(�848'48��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�m��8n	LabCharge�iM&�w�8$n
######0.00fw2a5I�*{�:�4�sI�,&�,*�848Z#�8��JfrL
�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�8�n��8
�nIcd1�iM&�w��/lI72l��8�n.�
u`K/I�g72lcj�b�rj�/lI72l�u
�7��D�4�oI�,�7{a;5Lo�H�Jfg77!72l�,�7{M:ju��8&o   ��w72l�,�7{::�u��w�`I�5�o�H�Jfg77!72l�7{ju��8ho   ��w72l
8{�u��w�`I�5I�5�oI�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848%�8��JfrL
�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�8�o��8
�oIcd2�iM&�w��/lI72l��8p.�
u`K/I�g72lcj�b�rj�/lI72l�u
�7��D�4�pI�,�7{a;5�p�H�Jfg77!72l�,�7{M:ju��8�p   ��w72l�,�7{::�u��w�`I�5�p�H�Jfg77!72l�7{ju��8�p   ��w72l
8{�u��w�`I�5I�5�pI�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848Z#�8��JfrL
�I�,$�,(�848�8��JfrL�I�8<q��8
HqIcd3�iM&�w��/lI72l��8nq.�
u`K/I�g72lcj�b�rj�/lI72l�u
�7��D�4DrI�,�7{a;5r�H�Jfg77!72l�,�7{M:ju��8�q   ��w72l�,�7{::�u��w�`I�5>r�H�Jfg77!72l�7{ju��8 r   ��w72l
8{�u��w�`I�5I�5XrI�Jfg77!72l2aI�5I�,&�,*�848%�8��JfrL
�I�,$�,(�848�8��JfrL�I�8�r��8
�rIcd4�iM&�w��/lI72l��8�r.�
u`K/I�g72lcj�b�rj�/lI72l�u
�7��D�4�sI�,�7{a;5`s�H�Jfg77!72l�,�7{M:ju��8:s   ��w72l�,�7{::�u��w�`I�5�s�H�Jfg77!72l�7{ju��8|s   ��w72l
8{�u��w�`I�5I�5�sI�Jfg77!72l2aI�55I�55I�,&�,*�848Z#�8��JfrL
�5I�,$�,(�84848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8t��8t	ResubCode�iM&�w�`5I�,&�,*�848Z#�8��JfrL
�5I�,$�,(�848'48��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8xt��8�tOriginalRef�iM&�w�`5I�,&�,*�848?48��8�8��JfrL
�5I�,$�,(�84848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8�t��8�tPriorAuthorization�iM&�w�`5I�8(u��84uSS�iM"�w��/�5I�8Ru��8^u
ServicedOn�iM&�w��/�5I�8�uSSserviceIndex�JdrL�5I�gJd�Og7�8�u=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75IJ&�OJd�O�8�uAcj2�2�72�2&2*2$2(72
�bPrj�O5IP+x�95�wIJ&�OJd�O�8HvBcj2�2�72�2&2*2$2(72
�bPrj�OIJ&�OJd�O�8�vCcj2�2�72�2&2*2$2(72
�bPrj�OIJ&�OJd�O�8�vDcj2�2�72�2&2*2$2(72
�bPrj�OIJ&�OJd�O�8,wEcj2�2�72�2&2*2$2(72
�bPrj�OIJ&�OJd�O�8xwFcj2�2�72�2&2*2$2(72
�bPrj�O5I�5xI�8:�w4Demo program will only print first service line itemP+p�8xDemo Program�R5I�55I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�,$�,(�8482�8��JfrL�5I�Jfg77!�8^x��8jxPhysicianTaxNum�iMT�w�`5I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�8�x��8�xPhysicianFederalId�iMT�w�7�hD�4yI�,$�,(�848��8��JfrL�5I�5$yI�,$�,(�848�	�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�84yX2a5I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�,$�,(�848��8��JfrL�5I�8zy��8�y
ServicedOn�iM&�w�`K/5I�8�y��8�yShortAccount�iM&�w�8�y�zD�,8�7�*<��I�B�4&zI�Jfg77!�8zShortAccount�iM&�`5I�5`zI�Jfg77!�,�8<z-��w�8JzSS�iM"�w�`5I�55I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�8�z��8�z
Assignment�iM&�w�8�zY�hD�4�zI�,$�,(�848P�8��JfrL�5I�5�zI�,$�,(�848�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8{X2a5I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�86{��8
B{Total�iM&�w��/l5I�8
b{Total�iM&2H�95�{I�8
�{Total�iM&m�/�I-��8�{###,###,##0   .00fw�/l5I�55I72l��8�{.�
uP;/F5I�,F�7�95.|I72l�,F�7�8{ju��8|  ��w72l�,F{�u��w��/l5I�5R|I72l��8
<|  .00��w��/l5I�55I�,$�,(�848 �8;/ 5I�Jf0!g772ll)@g;/"5I�, �,"�8;/ 5I�, ��JfrL�5I�,<{�:�4�|�g72l�b�/l5I�Jfg77!72l2a5I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�,6{�:�4}-��8}###,###,##0   .00fw�/l5I�+(=8m95Z}I�*�8:}###,###,##0   .00fw�/l5I>|}�+(48cm9�4|}I�8p}�/l5I�55I72l��8�}.�
uP;/F5I�,F�7�95�}I72l�,F�7�8{ju��8�}  ��w72l�,F{�u��w��/l5I�5
~I72l��8
�}  .00��w��/l5I�55I�,$�,(�848�*�8;/ 5I�Jf0!g772ll)@g;/"5I�, �,"�8;/ 5I�, ��JfrL�5I�,<{�:�4v~�g72l�b�/l5I�Jfg77!72l2a5I�,&�,*�848&4�8��JfrL
�5I�,6{�:�4`I�8�~�-��w��/lI72l��8�~.�
uP;/FI�,F�7�956I72l�,F�7�8{ju��8  ��w72l�,F{�u��w��/lI�5ZI72l��8
D  .00��w��/lI�55I�5zI�8h0   .00�/l5I�55I�,$�,(�848�%�8;/ 5I�Jf0!g772ll)@g;/"5I�, �,"�8;/ 5I�, ��JfrL�5I�,<{�:�4��g72l�b�/l5I�Jfg77!72l2a5I(8��JfrL�5I�,&�,*�848�7�8��JfrL
�5I�,$�,(�8�7482�8�8��JfrL�5I�8H���8T�	Physician�iM&�w��u�/l5I72l8{�u�/j5I72j��8��(�
u`K/5I72j�,�7{::�u�/j5I72j��8€)�
u`K/5I72j�,�7{M:ju�/j5I72l�1<�bX5I�1<�p��8� �
u`K/5I�1<�p�,ju�/>5I�1<�p��8<� �
u`K/5I�1<�p�,�7{M:ju�/@5I�*t{�:�4���Jfg77!72>��1<�p(��w�8�� ��w72@��w�8��, ��w72j��w�`5I"8��JfrL�5I�,&�,*�848�8�8��JfrL
�5I�,$�,(�848��8��JfrL�5I�R�8�mm  dd  yyyyfw�/l5I�,��4n�I�g72lcj�b�rj5j�72l��8T�mm   dd   yyfw�/l5I�55I�*t{�:�4���Jfg77!72l2a5I(8��JfrL�5I72h�8���=�I�8����8
��PosA�iM&�w��u�8ڂ12�=�95�I�7��JfrL�I�,&�,*�8486�8��JfrL
�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�Jfg77!�8>���8J�FacilityName�iMP�w�`I�,&�,*�848�6�8��JfrL
�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�Jfg77!�8����8��FacilityAddress�iMP�w�`I�,&�,*�848_7�8��JfrL
�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�8���8$�FacilityZip�iMP�w��/lI72l�u

8��D�4���H�Jfg77!�8f���8r�FacilityCity�iMP�w�8��, ��w�8��
FacilityState�iMP�w�8„  ��w72l
8{ju��w�8�-��w72l8{�u��w�`I�5���H�Jfg77!�8���8�FacilityCity�iMP�w�8:�, ��w�8J�
FacilityState�iMP�w�8j�  ��w72l��w�`I�5I"8��JfrL�I�,&�,*�8489�8��JfrL
�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�Jfg77!722aI(8��JfrL�5I�5�5I�55I�gJP�Og7aK<XK�Oj75IJ2PIzI48��JfrL�I�,&�,*�8486�8��JfrL
�I�,$�,(�848X�8��JfrL�I�8h���8t�
OfficeName�iMX�w��/�I�Jfg77!72�2aI�,&�,*�848�6�8��JfrL
�I�,$�,(�848X�8��JfrL�I�Jfg77!�8���8��
OfficeAddress�iMX�w�`I�8���8&�	OfficeZip�iMX�w��/lI�,&�,*�848�7�8��JfrL
�I�,$�,(�848X�8��JfrL�I72l�u

8��D�4"�I�Jfg77!�8��
OfficeCity�iMX�8��, ��w�8ʇOfficeState�iMX�w�8� ��w72l
8{ju��w�8�-��w72l8{�u��w�`I�5��I�Jfg77!�82�
OfficeCity�iMX�8N�, ��w�8^�OfficeState�iMX�w�8|� ��w72l��w�`I�5I�,$�,(�848T$�8��JfrL�I�,&�,*�848k5�8��JfrL
�I�8҈   ��8�OfficePhone�iMX�w�(8{�u�/jI(8��JfrL�I�Jfg77!72j�7{ju��8.�  ��w72j8{�7{�u��w�8P�-��w72j8{�u��w�`5I(8��JfrL�5I�,&�,*�8489�I�8��JfrL
�5I�8��	OfficeGOP�iMX�7�hD�I�4r�I�8ĉ	OfficeGOP�iMX�7�hD�I�4�=8;/�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�Jfg77!722aI�,&�,*�8489�I�8��JfrL
�I�,$�,(�848(#�8��JfrL�I�,n=8m95܊IP+D=8m9�I5���H�Jfg77!�8
~�1C  �72��w�`I�5֊�H�Jfg77!�8
��1C  ��8��PhysicianId�iM&�w�`I�5I�5�I�Jfg77!�8���8��PhysicianId�iM&�w�`I�5I�,$�,(�848�$�8��JfrL�I�,&�,*�8489�8��JfrL
�I�,,�4l�I�Jfg77!72
2aI�55I�5N�I�7;/�I�,$�,(�848��8��JfrL�I�,p{�,.{�:�4ʋI�,$�,(�848�$�8��JfrL�I�5I�Jfg77!72
2aI�,p{�,@{�:�4J�I�,&�,*�8489�8��JfrL
�I�,$�,(�848�$�8��JfrL�I�Jfg77!�86��72���w�`I�55I�55I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75I�g�
Kj75I@S5I�gJ&�Og7aK\XK�Oj75IP+6=8m95Ԍ�8��No��8��PendingPrint�M&5I�gJ&�Og7aKxXK%�Oj75I�gJX�Og7aK<XK�Oj75IJ2XIz5I�gJT�Og7aK<XK�Oj75IJ2TIz5I�gJD�Og7aK<XK�Oj75IJr�eI����5I]~KI�O���O���O��O���O���O���O���O���O���O���e^[5I�,L�u
P;/N5I2P�7�,N~��I�,L�,P{�7{�u�8ڍ.�=5���,P{�7{�8� �,L1w5I2P��5I�,L�/JKI�e^[I�~��I�7;/^I�,T�u
P;/XI�,T�/\I2Z�7�,X~��I72\�,Z{�7{�u(8�t�=�I5���H�,Z{�7{�8�� 72\1wI�5I2Z��V�I72\��8�� �
uP;/ZI�,Z�7�9�4��I�,Z�,^�8�+V�9�4��H�,Z�7�8{72\��8�� �5uP;/Z�H�,Z�7m95����I�5̎I72\�,Z{ju�48
�t��w72\�,Z�7�8{�u��w��/\I�,Z�7�8{72\��8j� �5uP;/ZI�,Z;/^I�5��I72\�48
�t��w��/RIJ
�eI����5I�8��	Error is ����w�8Ώ: ��w�~��w�P+p�8�Reconstruction Error�R5I]~KI�e^[KI�~��5I�~��5I�g�bj�-h5I�82�Times New Roman��JfrL�5I(8��JfrL�5I486�z8�?�;g;/�5I�7;/�5I�8��
ServicedOn�iMj�`K/�5I�8����8��
ServicedOn�iMj�w��/�5I�8ސ��8�SS�iMj�w��/�5I�8�OfficeNumber�iMjP;/�5I�
�*h��88�
\codes.mdb��w�h���
F�2n
z5I�
Jn�Og7�8p�SettingsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8��
CalibrateX�iM��I489�`AP;/�5I�8̑
CalibrateY�iM��I489�`AP;/�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJn�Og7aK<XK�Oj75I�
Jb�Og7�8L�WorkersComph��aK�XK-��O2�Iz5I�8|�SSserviceIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8��=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75I�
�*h��8�
\Setup.mdb��w�h���
F�2n
z5I�
Jn�Og7�8�CarrierP+jaK�XK-��O2rIz5I�8J�CarrierIndex�JrrL�5I�8l���8x�PrimaryPlan�iMf�w��/�5I�8����8��
SecondaryPlan�iMf�w��/�5I�8ғ��8ޓBillWho�iMj�w�8��P�hD�4�I=8�w/�5I�5"�I�7�w/�5I�55I�,��4>�I�gJr�Og7�8>�=72��pQhp�aK��XK:�Oj7I72��/�I�8r���8~�CarrierAddress�iMr�w��/�I�8����8��CarrierCity�iMr�w��/�I�8ڔ��8�CarrierState�iMr�w��/�I�8���8�
CarrierZip�iMr�w��/�5I�5d�I�gJr�Og7�8P�=72��pQhp�aK��XK:�Oj7IJf	L
��I�B�4`�I72��/�I�8����8��CarrierAddress�iMr�w��/�I�8̕��8ؕCarrierCity�iMr�w��/�I�8����8
�CarrierState�iMr�w��/�I�82���8>�
CarrierZip�iMr�w��/�I�55I�55I�
Jn�Og7�8x�
PhysiciansP+jaK�XK-��O2zIz5I�8��PhysicianNameIndex�JzrL�5I�gJz�Og7�8ږ=�8�	Physician�iMjpQhp�aK��XK:�Oj75I�
Jn�Og7�8$�FacilityP+jaK�XK-��O2~Iz5I�8R�FacilityNameIndex�J~rL�5I�gJ~�Og7�8��=�8��Facility�iMjpQhp�aK��XK:�Oj75IJ~	L
��4ܗI�8Η�/�5I�5�I�8���8�FacilityName�iM~�w��/�5I�55I�
Jn�Og7�8(�OfficeP+jaK�XK-��O2vIz5I�8T�OfficeIndex�JvrL�5I�gJv�Og7�8~�=�,��pQhp�aK��XK:�Oj75I�8����8��OfficePhysician�iMv�w��2�5I72�8{ju�v��8�MEDICARE�hD�4�5I><�72�8{ju�v��8�MEDICAID�hD�4<�I=8�w/�5I�55I�,��,��848489�8�8��JfrL
�5I�8f�	OfficeGOP�iMv�7�hD�I�,��C�4�I�8��	OfficeGOP�iMv�7�hD�I�4��=8�w/�I�,��,��848)48��8�I�8��JfrL�I�Jfg77!�8���8��PhysicianId�iMj�w�`5I�5��I�7�w/�I�,��,��84848��8�I�8��JfrL�I�Jfg77!�8\���8h�PhysicianId�iMj�w�`5I�55I�,��,��8�I8489�8�I�8��JfrL
�5I�8��ManagedCareProgram�iM��4�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�5*�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8:�X2a5I�,��,��8�I(8489�8�I�8��JfrL
�5I�8l�ServiceTypeLink�iM��7�hD�4��I�,��,��8�I48i489�8�I�8��JfrL�5I><��8›ServiceTypeLink�iM��7�hD�4�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�5<�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8L�X2a5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I�7489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��WCBCase�iM��w�`5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8"���8.�CarrierCase�iM��w�`5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48<489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��DateTimeInjury�iM��w�`5I8��JfrL�5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�80���8<�
InjuryAddress�iM��w�`5I(8��JfrL�5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48�489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8"�LastName�iMf�w�8>�, ��w�8N�	FirstName�iMf�w�`5I8��JfrL�5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8̟��8؟HomeAddress1�iMf�w�`5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8L���8X�HomeCity�iMf�w�8t�, ��w�8��	HomeState�iMf�w�8�� ��w�8��HomeZip�iMf�w�`5I�,��,��8�I48489�8�8��JfrL
�5I(8��JfrL�5I�,��,��8�I48�489�8�8��JfrL�5I�8"���8.�	HomePhone�iMf�w��/�5I�Jfg77!�8Z�(�72��7{ju��w�8t�) ��w72�8{�7{�u��w�8��-��w72�8{�u��w�`5I�,��,��8�I48&489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8
���8�Employer�iMf�w�`5I8��JfrL�5I�,��,��8�I48&489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��WorkAddress1�iMf�w�`5I�,��,��8�I48(489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8 �WorkCity�iMf�w�8<�, ��w�8L�	WorkState�iMf�w�8h� ��w�8v�WorkZip�iMf�w�`5I�,��,��8�I48(489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48�489�8�8��JfrL�5I(8��JfrL�5I�8���8��DOB�iMf�w��/�5I�Jfg77!72��7{ju��8(�/��w72��7{�7{�u��w�8H�/��w72�
8{�u��w�`5I�,��,��8�I48-489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���72���w�`5I8��JfrL�5I�,��,��8�I48-489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��8�I480489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!72���8��, ��w72���w�8�� ��w72���w�`5I�,��,��8�I487489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48�489�8�8��JfrL�5I�8
���8�TestifyTime�iM��w��/�5I�g72�cj48�j���b
rj�/�5I72��48
�t�
uP;/�5I�,��7m95��I�Jfg77!72�2a5I�5�I�Jfg77!72��,�{ju2aI�,��,��8�I487489�8�8��JfrL
�I�,��,��8�I48�489�8�8��JfrL�I�Jfg77!72��,��7�8{�u2a5I�55I(8��JfrL�5I�,��,��8�I485489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�2�2a5I8��JfrL�5I�,��,��8�I485489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8�
OfficeAddress�iMv�w�`5I�,��,��8�I487489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48Z489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8b���8n�
OfficeCity�iMv�w�8��, ��w�8��OfficeState�iMv�w�8�� ��w�8Ȩ	OfficeZip�iMv�w�`5I(8��JfrL�5I�8��VFB�iM��4j�I�,��,��8�I48x489�8�8��JfrL�I�,��,��8�I48<489�8�8��JfrL
�I�Jfg77!�8`�X2a5I�55I�8
r�VAWB�iM��4�I�,��,��8�I48�489�8�8��JfrL�I�,��,��8�I48<489�8�8��JfrL
�I�Jfg77!�8ީX2a5I�55I�,��,��8�I48A489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48U489�8�I�8��JfrL�5I�8<���8H�DateOfReport�iM��w��/�5I�Jfg77!72��7{ju��8��/��w72��7{�7{�u��w�8��/��w72�
8{�u��w�`5I8��JfrL�5I�8Ҫ��8ުInjuryOccur�iM��w��/�5I�g72�cj48��j���b
rj�/�5I�7{K/�5I�7;/�5I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�,�8�9��,��72��u
�D�B�4$�I�,��,��8�I
8489�8�I�8��JfrL�I�,��,��8�I48I�,��8�I489�8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2aI�,��7�8{K/�I�,��7�8;/�I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�5P�5I�,��,��8�I
8489�8�I�8��JfrL�5I�,��,��8�I48I�,��8�I489�8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2a5I�8����8��PreExistingHistory�iM��w��/�5I�,��,��8�I48S489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I
8489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!72�2a5I(8��JfrL�5I8��JfrL�5I�,��,��8�I48_489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��ReportDates�iM��w�`5I(8��JfrL�5I�8���8�FirstTreatmentDate�iM��w��/�5I�,��,��8�I48]489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48N489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!72��7{ju��8z�/��w72��7{�7{�u��w�8��/��w72�
8{�u��w�`5I8��JfrL�5I�,��,��8�I48_489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48i489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8(�MaximalImprovement�iM��w�`5I(8��JfrL�5I�8`�AuthorizationNeeded�iM��4�I�,��,��8�I48e489�8�I�8��JfrL
�I�,��,��8�I48q489�8�I�8��JfrL�I�Jfg77!�8ޯX2a5I�55I8��JfrL�5I�8����8
�DescribeTreatment�iM��w��/�5I�g72�cj48}�j���b
rj�/�5I�7{K/�5I�7;/�5I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�,�8�9��,��72��u
�D�B�4V�I�,��,��8�I
8489�8�I�8��JfrL�I�,��,��8�I48h�,��8�I489�8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2aI�,��7�8{K/�I�,��7�8;/�I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�5��5I�,��,��8�I
8489�8�I�8��JfrL�5I�,��,��8�I48h�,��8�I489�8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2a5I(8��JfrL�5I�,��,��8�I48s489�8�I�8��JfrL
�5I�8"�CanCausePermanentRestriction�iM��4^�I�,��,��8�I48<489�8�I�8��JfrL�5I�5��I�,��,��8�I48F489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5I8��JfrL�5I�8����8��PermanentRestriction�iM��w��/�5I�g72�cj48<�j���b
rj�/�5I�7{K/�5I�7;/�5I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�,�8�9��,��72��u
�D�B�4�I�,��,��8�I48P489�8�I�8��JfrL�I�,��,��8�I48s�,��8�I489�8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2aI�,��7�8{K/�I�,��7�8;/�I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�5<�5I�,��,��8�I48P489�8�I�8��JfrL�5I�,��,��8�I48s�,��8�I489�8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2a5I(8��JfrL�5I�8����8��	FirstDate�iMj�w��/�5I�,��,��8�I48z489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I
8489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!72��7{ju��8,�/��w72��7{�7{�u��w�8L�/��w72�
8{�u��w�`5I�,��,��8�I48z489�8�I�8��JfrL
�5I�8��PatientWorking�iM��4ܵI�,��,��8�I48-489�8�I�8��JfrL�5I�5�I�,��,��8�I487489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8�X2a5I�,��,��8�I48z489�8�I�8��JfrL
�5I�8J�
RegularDuties�iM��4��I�,��,��8�I48W489�8�I�8��JfrL�5I�5��I�,��,��8�I48_489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8̶X2a5I�,��,��8�I48z489�8�I�8��JfrL
�5I�8�Totally�iM��4B�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�5l�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8|�X2a5I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL
�5I�,��,��8�I48489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8޷��8�PercentLoss�iM��w�`5I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL
�5I�82�OccupationalCause�iM��4~�I�,��,��8�I48R489�8�I�8��JfrL�5I�5��I�,��,��8�I48\489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL
�5I�8�	CanDoWork�iM��40�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�5Z�I�,��,��8�I48�489�8�I�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8j�X2a5I8��JfrL�5I�8����8��DescribeCanDoWork�iM��w��/�5I�g72�cj482�j���b
rj�/�5I�7{K/�5I�7;/�5I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�,�8�9��,��72��u
�D�B�4�I�,��,��8�I48d489�8�I�8��JfrL�I�,��,��8�I48��,��8�I489�8�I�8��JfrL
�I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2aI�,��7�8{K/�I�,��7�8;/�I�,�72��48
�t�5uP;/�5I�5
�5I�,��,��8�I48d489�8�I�8��JfrL�5I�,��,��8�I48��,��8�I489�8�I�8��JfrL
�5I�Jfg77!72��,��,�{�,�M:�u2a5I(8��JfrL�5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8
8489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
»Icd1�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8
8489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8(���8
4�Icd2�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848_489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��Icd3�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848_489�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8
�Icd4�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7�8��JfrL�5I�Jfg77!�8|���8
��FromA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8��ToA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8V���8
b�PosA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8ľ��8
оTosA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�
�8��JfrL�5I�8*���8
6�CptA�iMj�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��	ModifierA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8
*�DiagA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848X�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��ChargeA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848l �8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8�UnitsA�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8t���8��FacilityZip�iM~�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8
�FromB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8T���8`�ToB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��PosB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8.���8
:�TosB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�
�8��JfrL�5I�8����8
��CptB�iMj�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8"�	ModifierB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��DiagB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848X�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8�ChargeB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848l �8��JfrL�5I�Jfg77!�8f���8r�UnitsB�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��FacilityZip�iM~�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7�8��JfrL�5I�Jfg77!�8P���8
\�FromC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��ToC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8*���8
6�PosC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��TosC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�
�8��JfrL�5I�8����8

�CptC�iMj�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��	ModifierC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��DiagC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848X�8��JfrL�5I�Jfg77!�8`���8l�ChargeC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848l �8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��UnitsC�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8H���8T�FacilityZip�iM~�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��FromD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8(���84�ToD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��PosD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8
�TosD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�
�8��JfrL�5I�8h���8
t�CptD�iMj�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��	ModifierD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�8��JfrL�5I�Jfg77!�8\���8
h�DiagD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848X�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��ChargeD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848l �8��JfrL�5I�Jfg77!�8:���8F�UnitsD�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��FacilityZip�iM~�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7�8��JfrL�5I�Jfg77!�8$���8
0�FromE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��ToE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8

�PosE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8l���8
x�TosE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�
�8��JfrL�5I�8����8
��CptE�iMj�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8T���8`�	ModifierE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��DiagE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848X�8��JfrL�5I�Jfg77!�84���8@�ChargeE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848l �8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��UnitsE�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8(�FacilityZip�iM~�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��FromF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8�ToF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�Jfg77!�8h���8
t�PosF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��TosF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�
�8��JfrL�5I�8<���8
H�CptF�iMj�w��/�5I�Jfg77!72�2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��	ModifierF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�8��JfrL�5I�Jfg77!�80���8
<�DiagF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848X�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��ChargeF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848l �8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8�UnitsF�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848�489�8�I�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��FacilityZip�iM~�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8482�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8�PhysicianTaxNum�iMz�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�8N���8Z�PhysicianFederalId�iMz�w�7�hD�4��I�,��,��8484�8��JfrL�5I�5��I�,��,��848�	�8��JfrL�5I�55I�Jfg77!�8��X2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848��8��JfrL�5I�8"���8.�
ServicedOn�iMj�w�`K/�5I�Jfg77!�,��8d�-��w�8r�SS�iMf�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��84848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��Total�iMj�w�8��###,###,##0.00fw2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848%48��8�8��JfrL�5I�Jfg77!-��8l�###,###,##0.00fw2a5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��848+48��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8
��Total�iMj-�jA�w�8�###,###,##0.00fw2a5I72��8$��=��I72���8:���8F�
OfficeName�iMv�wzD�I�B�4��I�7��JfrL�I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��848��8��JfrL�I�Jfg77!�8����8��FacilityName�iM~�w�`I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��848��8��JfrL�I�Jfg77!�8:���8F�FacilityAddress�iM~�w�`I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��848��8��JfrL�I�8����8��FacilityZip�iM~�w��/�I72��u

8��D�4��I�Jfg77!�8����8�FacilityCity�iM~�w�8$�, ��w�84�
FacilityState�iM~�w�8T�  ��w72�
8{ju��w�8r�-��w72�8{�u��w�`I�5�I�Jfg77!�8����8��FacilityCity�iM~�w�8��, ��w�8��
FacilityState�iM~�w�8��  ��w72���w�`I�5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��848��8��JfrL�I�Jfg77!�8b���8n�FacilityIdNumber�iM~�w�`5I�5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��84848��8�8��JfrL�I�8����8��
OfficeName�iMv�w��/�I�Jfg77!72�2aI�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��84848��8�8��JfrL�I�Jfg77!�8l���8x�
OfficeAddress�iMv�w�`I�8����8��	OfficeZip�iMv�w��/�I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�I�,��,��84848��8�8��JfrL�I72��u

8��D�4��I�Jfg77!�8,�
OfficeCity�iMv�8H�, ��w�8X�OfficeState�iMv�w�8v� ��w72�
8{ju��w�8��-��w72�8{�u��w�`I�5 �I�Jfg77!�8��
OfficeCity�iMv�8��, ��w�8��OfficeState�iMv�w�8
� ��w72���w�`I�5I�,��,��848�489�8�8��JfrL�I�,��,��848489�8�8��JfrL
�I�8l���8x�OfficePhone�iMv�w��/�I�Jfg77!�8��(�72��7{ju��w�8��) ��w72�8{�7{�u��w�8��-��w72�8{�u��w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8L���8X�	Physician�iMj�w�`5I�,��,��848489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8(848��8�8��JfrL�5I�Jfg77!�R�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8���8�OriginalRef�iMj�w�`5I�,��,��848�489�8�8��JfrL
�5I�,��,��8�7482�8�8��JfrL�5I�Jfg77!�8����8��PriorAuthorization�iMj�w�`5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJ��eI����5I�48�m95��I�g�8��	Error is ��~��w�8�: ��w���w�8&*�!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8d�Printer Not ReadyS;/�I�,�P+pm95��J��5I�5��I�8��	Error is ����w�8��: ��w�~��w�480�8��WC Print Error�R5I�55I]~KI�O��O��O�O��O��O�O��e^[5I�~x"5I�g�bj�-h5I�8Times New Roman��JfrL�5I(8��JfrL�5I486�z8�?�;g;/�5I�7;/�5I�8p
ServicedOn�iM��`K/>	5I�8���8�
ServicedOn�iM��w��/�5I�8���8�SS�iM��w��/�5I�8�OfficeNumber�iM�P;/	5I�
�*h��8"
\codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8ZSettingsP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8�
CalibrateX�iM�
8�jA�I489�`AP;/�5I�8�
CalibrateY�iM�8�jA�I489�`AP;/�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8$ICDP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8LIcdIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8t=�8~��8
�Icd1�iM��wpQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4I�8���8�IcdDescription�iM��w��/,	5I�5I�8�/,	5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�
J��Og7�8nWorkersComph��aK�XK-��O2�Iz5I�8�SSserviceIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�=72��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4�I�8��8
InjuryAddress�iM��w��/"	I�8B��8NDateTimeInjury�iM��w��/$	I�8x��8�FirstTreatmentDate�iM��w��/&	I�8���8�InjuryOccur�iM��w��/(	I�8���8�PreExistingHistory�iM��w��/*	I�8��8*DescribeTreatment�iM��w��/.	I�8V��8b
RegularDuties�iM��wP;/0	I�8���8�Totally�iM��wP;/2	I�8���8�MaximalImprovement�iM��w��/4	I�8���8"�CanCausePermanentRestriction�iM��wP;/6	I�86��8BPermanentRestriction�iM��w��/8	I�8r��8~TestifyTime�iM��w��/:	I�8���8�PercentLoss�iM��w��/<	5I�5�I�8��/"	I�8��/$	I�8��/&	I�8�/(	I�8�/*	I�8,�/.	I�7;/0	I�7;/2	I�8L�/4	I�7;/6	I�8d�/8	I�8t�/:	I�8��/<	5I�55I�
�*h��8�
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�CarrierP+jaK�XK-��O2�Iz5I�8CarrierIndex�J�rL�5I�8(��84PrimaryPlan�iM��w��/	5I�8Z��8f
SecondaryPlan�iM��w��/	5I�8���8�BillWho�iM��w�8�P�hD�4�I=8�w/	5I�5�I�7�w/	5I�55I�,	�4�	I�gJ��Og7�8�=72	�pQhp�aK��XK:�Oj7I72	�/	I�8.	��8:	CarrierAddress�iM��w��/
	I�8d	��8p	CarrierCity�iM��w��/	I�8�	��8�	CarrierState�iM��w��/	I�8�	��8�	
CarrierZip�iM��w��/	5I�5 I�gJ��Og7�8
=72	�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��I�B�4I72	�/	I�8R
��8^
CarrierAddress�iM��w��/
	I�8�
��8�
CarrierCity�iM��w��/	I�8�
��8�
CarrierState�iM��w��/	I�8�
��8�

CarrierZip�iM��w��/	I�55I�55I48A�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!72	2a5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I48#�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!72
	�u��8� ��w72	�u��w�8, ��w72	��w�8  ��w72	��w�`5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I48-�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8���8�Employer�iM��w�`5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I487�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8
��8
WorkAddress1�iM��w��u2a5I48d�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I487�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8�
��8�
WorkCity�iM��w��u��8�
, ��w�8�
	WorkState�iM��w�8�
  ��w�8WorkZip�iM��w�`5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I48A�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8|��8�Referal�iM��w�8
�    ��w�8���8�	WorkPhone�iM��w�8�(###) ###-####fw��w�`5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I48K�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�Jfg77!�8V��8b	FirstName�iM��w�8~ ��w�8�LastName�iM��w�`5I48K�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�8�Sex�iM��4I�,��48g�z8������L@�;�In;�JfrL�5I�5@I�,��48s�z8������L@�;�In;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8PX2a5I48K�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�8���8�DOB�iM��w��/J	5I72J	�7{ju��8�-��w72J	�7{�7{�u��w�8-��w72J	
8{�u��w��/J	5I�g72J	cj�b�rj5`72J	��8Hmm   dd   yyyyfw�/J	5I�Jfg77!72J	2a5I48U�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�8�HomeAddress1�iM��`5I48U�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48U�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�8JHomeCity�iM��8d, ��w�8t	HomeState�iM��w�8� ��w�8�HomeZip�iM��w�`5I48T�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�8	HomePhone�iM��8.###   ###-####fw2a5I48_�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!72:	2a5I48_�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�8SS�iM��8###       ##        ####fw2a5I48i�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!72"	2a5I48q�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48<�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!72$	2a5I48s�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�8P��8\
UnableFrom�iM��w��/J	5I72J	�7{ju��8�-��w72J	�7{�7{�u��w�8�-��w72J	
8{�u��w��/J	5I�g72J	cj�b�rj5
72J	��8�mm   dd   yyyyfw�/J	5I�Jfg77!72J	2a5I48{�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48<�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I72&	�/J	5I72J	�7{ju��8�-��w72J	�7{�7{�u��w�8�-��w72J	
8{�u��w��/J	5I�g72J	cj�b�rj572J	��8�mm   dd   yyyyfw�/J	5I�Jfg77!72J	2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�g72(	cj48��j���b
rj2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�g72*	cj48��j���b
rj2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!72,	2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�8���8
�Icd1�iM��w�`5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�,6	5�I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8RX2aI48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�I�Jfg77!728	2a5I�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8�X2a5I�55I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�g72.	cj48��j���b
rj2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�g724	cj48��j���b
rj2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�8L��8XHospitalFrom�iM��w��/J	5I72J	�7{ju��8�-��w72J	�7{�7{�u��w�8�-��w72J	
8{�u��w��/J	5I�g72J	cj�b�rj5�I72J	��8�mm   dd   yyyyfw�/J	I�Jfg77!72J	2aI48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�I48�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8z��8�Facility�iM��w�`5I�55I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I�,0	=8m9�I�,2	=8m9�I�95I48r�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�5@I48_�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�55I�Jfg77!�8PX2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!72<	2a5I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�5I48H�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�5I�Jfg77!�8��8"	Physician�iM��w�`5I�
J��Og7�8N
Physiciansh��aK�XK-��O2�Iz5I�8~PhysicianNameIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�=�8�	Physician�iM�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��4PI�8.�)Doctor data not found. Errors may result.P+p�82Missing Data Error�R5I�5,"I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�I48&�z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8�PhysicianAddress�iM���u��8� ��w�8�
PhysicianCity�iM���u��w�8 , ��w�8 PhysicianState�iM��w�8>    ��w�8N PhysicianZip�iM��w�`I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8� ��8� StateLicenseNumber0�iM��w�`I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8X!��8d!PhysicianTaxNum�iM��w�`I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL
�I48��z8������L@�;�I�,��n;�JfrL�I�Jfg77!�8�!��8�!PhysicianPhone�iM��8"###   ###-####fw��w�`5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�g�Jf�Og7aK�XK�Oj75IJ�#eI����5I�48�m954#I�g�8�"	Error is ��~��w�8�": ��w���w�8&�"!. Do you wish to abort print-job?��w�P+lP+n�8�8#Printer Not ReadyS;/@	I�,@	P+pm95.#J�#5I�5�#I�8<#	Error is ��~��w�8V#: ��w���w�480�8r#Worker Comp CA Error�R5I�55I]~KI�O��O��O�O��O��O�O��e^[5I�~�5I�
�*8��8
\patientd.mdb��w�h���
F�22
z5I�
J2�Og7�8RGuardianh��aK�XK-��O26Iz5I�gJ6�Og7aK<XK�Oj75I�gJ2�Og7aK<XK�Oj75IJeI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Add Guardian Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�g�bb�-85I�~F5I�71@5I�71B5I�71D5I�71F5I�
�*8��8p
\PatientD.mdb��w�h���
F�2J
z5I�8,�'SELECT * FROM Transactions WHERE ss = '��,:��w�8�'��w��/^5I�
JJ�Og772^�pQP+dh��aKHXK��O2Nz5I�8(""SELECT * FROM Service WHERE ss = '��,:��w�8X'��w��/^5I�
JJ�Og772^�pQP+dh��aKHXK��O2Rz5I�7�/T5I�71>5IJN	L	��B�4�/I�8�TotalCharge�iMNAH5I�8�TotalCharge�iMNm�/X/I�5I�7�/X/I�5/I�8��8(
ServicedOn�iMN�w��/`/I�g72`cj�bfrj5�I�R��8n��8z
ServicedOn�iMN�w�jA`�IK/\I�8���8�totalServiceBalance�iMN�w��v�/VI�,\48{*;5Ih,@-Vn;1@I>b�,\48<{*;�4(Ih,B-Vn;1BI>b�,\48Z{*;�4NIh,D-Vn;1DI�5bIh,F-Vn;1FI�5I-T-Vn;�/TIh,>-Xn;1>/I�5/I�gJN�Og7aKhXK!�Oj7/I�gJR�Og7aKhXK!�Oj75I�5�5I-T1<5I�gJN�Og7aK<XK�Oj75IJ2Nz5I�gJR�Og7aK<XK�Oj75IJ2Rz5I�gJJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�48�m95`5I>��48
m9�4r5I�5�I�8z	Error is ����w�8�: ��w�~��w�P+h�8�Calculate Balance Error�R5I�55I]~KI�O�O��O��e^[5I�g�bb�-85I�~
5I�g�,lcj�bfrj5.I�,l��`K/�5I�5<I�7{K/�5I�55I�
�*8��8N
\PatientD.mdb��w�h���
F�2t
z5I�8,|'SELECT * FROM Transactions WHERE ss = '��,j��w�8�'��w��/�5I�
Jt�Og772��pQP+dh��aKHXK��O2xz5I�8("SELECT * FROM Service WHERE ss = '��,j��w�86'��w��/�5I�
Jt�Og772��pQP+dh��aKHXK��O2|z5I�7�/~5I�71p5IJx	L	��B�4�	/I�7��8�TotalCharge�iMx�w��v�/�/I�8���8�
ServicedOn�iMx�w��/�/I�8���8
PatientFirstBilled�iMx�w��/�/I�g72�cj�bfrj�g72�cj�bfrj�95V	I�7��8pTotalCharge�iMx�w��vI�7<5��H�7��8
�Total�iM|�w��v�/�I�5��H�8�TotalServiceBalance�iMx��v�/�I�5I�,��8	��8	
ServicedOn�iMx�w�zD�4R	I-~-�n;�/~Ih,p-�n;1pI�5/I�5/I�gJx�Og7aKhXK!�Oj7/I�gJ|�Og7aKhXK!�Oj75I�5�5I-~1n5I�gJx�Og7aK<XK�Oj75IJ2xz5I�gJ|�Og7aK<XK�Oj75IJ2|z5I�gJt�Og7aK<XK�Oj75IJ�
eI����5I�48�m950
5I�5�
I�88
	Error is ����w�8R
: ��w�~��w�P+h�8$n
Calculate Patient Balance Error�R5I�55I]~KI�O�O��O��e^[5IJ�	L�J�	L)jA�I�7�ABJ�rL*5IJ�	L�J�	L+jA�I�7�ABJ�rL,KI�e^[5I�~��5I�
�*8��8\kol.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8
Lodinh��aK�XK-��O2�Iz5I�gJ��Og7aK\XK�Oj75I�+��7m95�I�g�,�r�,��u
P�g��b��8
�Erol�M�5I>*�+��7m9�4*I�g�,�r�,��u
P�g��b��8SecondLevel�M�5I�55I�gJ��Og7aKxXK%�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7KI�O�O��e^[IM,��4��H�K��
8{ju�/�I�5��H�K��48>{
8{�u�/�I�5KI�e^[I�g�bb�-8I�~$I48��J�rL�I�
�*8��8

\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
zI�gJ��Og7aKlXK�Oj7I�82f
-SELECT LastName, FirstName, SS FROM Insurance�/�I�
J��Og772��pQP+dh��aKHXK��O2�zIJ�	L	��B�4�I�8�
LastName�iM��8, ��w�8	FirstName�iM��w��2�I�2��v���2�I�2�P+�48�8{�Iju��8ZSS�iM��w��2�I�gJ��Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�
IJ�	LP�0�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�zI�gJ��Og7aK<XK�Oj7I�7��J�rL�IJ�eI����5I�48�m9�48�m9�9�48�m9�9�48[m9�95�I�8^	Error is ����w�8x: ��w�~��w�8$� Records will be unaccessible.��w�P+��8$�Patient List Creation error    �RI�7��J�rL�IJ�5I�5�I�g�8	Error is ����w�8": ��w�~��w�88 Shall I Quit?��w�P+�P+��8�8 `Patient List Creation ErrorS;/�I�,�P+�m95�I�7��J�rL�IJ�I�55I�55I]~KI�O�O��e^[KI�e^[5I�~�5I�g�bb�-85I�8�Times New Roman��JrL�5I(8��JrL�5I�7��K��wM;/�5I�g�8(.#One column format? (No = 3 columns)P+
48 �8�8dChoose Output FormatS;/�5I�,�P+�m95�I�7;/�5I>��,�P+m9�4�I=8;/�5I�5�IJ*5I�55I48��J�rL�5I
,���8�mmddyyyyfw�/5I728{ju�/5I
,���8mmddyyyyfw�/5I728{ju�/5I�
�*8��8L
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8lzfSELECT LastName, FirstName, DOB, HomeAddress1, HomeCity, HomeState, HomeZip, FirstVisit, OfficeNumber �/�5I72���8�FROM Insurance ��w��/�5I�,��4�I72���8*WHERE left$(DOB,4) >= '��w72��w�8V' AND left$(DOB,4) <= '��w72��w�8�' ��w��/�I�,��7�95�72���8�AND OfficeNumber = ��w�,���w��/�5I> �,��7�9�4 72���8�WHERE OfficeNumber = ��w�,���w��/�5I�55I�
J��Og772��pQP+dh��aKHXK��O2�z5I�8\
[LastName]�J�rL�5I�
J��Og7h�aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4,I�7;/�I�7;/�IJ�	L�P;/�I�7;/IJ�	L	��B�4(I�,�7�8;/I@SI�8���8
LastName�iM��w��/�I�8.��8:	firstName�iM��w��/�I�,�48�848��8��JrL�I48��,��I�8��JrL
�I�Jg77!72���8� ��w72���w�`I48��,�48��8�I�8��JrL
�I�,�48�848��8��JrL�I�Jg77!�8���8HomeAddress1�iM��w�`I48��,�48��8�I�8��JrL
�I�,�48�848��8��JrL�I�8f��8rHomeZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4>�H�Jg77!�8���8�HomeCity�iM��w�8�, ��w�8�	HomeState�iM��w�8 ��w72�
8{ju��w�8 -��w72�8{�u��w�`I�5��H�Jg77!�8N��8ZHomeCity�iM��w�8v, ��w�8�	HomeState�iM��w�8� ��w72���w�`I�5I�,�5x�H�,��7�8;/��H�,��7�95r�H�7;/��H�,�48��8;/��H�,�48�"8�8�95n�H�7;/��H�g�J�Og7aK�XK�Oj7�H�8>Times New Roman��JrL��H(8��JrL��H�5�H�5I�5�H�7;/��H�,�48��8;/��H�,�48�"8�8�95�H�7;/��H�g�J�Og7aK�XK�Oj7�H�8�Times New Roman��JrL��H(8��JrL��H�5I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�g�J�Og7aK�XK�Oj75I�7��J�rL�5IJ*eI����5I�48|m95�5I�5$I�8�	Error is ����w�8: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�g�bb�-85I�~05I�
�*8��8b
\codes.mdb��w�h���
F�2
z5I�
J�Og7�8�settingsP+daK�XK-��O2Iz5I�8�
SortByCode�iMmw/5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�8>	Error is ����w�8X: ��w�~��w�P+h�8 tSorting Function error     �R5I]~KI�O��O��e^[KI��7�I��z&5I�~5I�
�*8��8�\Kol.mdb��w��*,h���
G�2
z5I�8
odin�JrL�5I�8
erol��7�M&rL�5IP+.��7�M&rL�5I�gJcJ��Og7�7�M&�OaK|XK&�Oj75I�gJcJ��Og7J�OaK|XK&�Oj75I�8�SecondLevel��7�M&rL�5IP+.��7�M&rL�5I�gJcJ��Og7�7�M&�OaK|XK&�Oj75I�
J�Og7�8
odinh��aK�XK-��O2"Iz5I�gJ"�Og7aKXXK�Oj75I�8Z��8
ferol�M"5I�8~��8�SecondLevel�M"5I�gJ"�Og7aKxXK%�Oj75I�gJ"�Og7aK<XK�Oj75IJ2"Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJpKIeI����5I�48�m95,IJp5I�5jI�84	Error is ����w�8N: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�_P��O�O��e^[5I�~ 5I�g�bb�-85I�
�*8��8�
\Setup.mdb��w�h���
F��1$
z5I�
nJ$�Og7�8�CarrierP+daK�XK-��O�1Iz5I�gJ4�Og7aKlXK�Oj75I�7;/65InJ	L	��B�4�I�gJ4�Og7�8P��8\CarrierName�QM�w�h��aKDXK�Oj7I�,6�7�8;/6I�gnJ�Og7aKhXK!�Oj75I�505I�gnJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�1Iz5I�gnJ$�Og7aK<XK�Oj75I�,6;/05IJv eI����5I�8" 	Error is ����w�8< : ��w�~��w�P+h�8X Paste Carrier Error�R5I]~KI�e^[5I�g�bb�-85I�~�%5I�
�*8��8� 
\patientd.mdb��w�h���
F�2D
z5I�
JD�Og7�8� Chiropractorh��aK�XK-��O2HIz5I�8!SSserviceIndex�JHrL�5I�gJH�Og7�8<!=�,<�pQ�,>�pQh|�aK��XK:�Oj75IJH	L
��B�4J%IM,@�4z#I�8�!��8�!NumberTreatments�iMH�wJ:rL-I�8�!��8�!LastXRay�iMH�wJ:rL.I�8�!��8"InitialTreatment�iMH�wJ:rL/I�8."��8:"
LevelOfSublux�iMH�wJ:rL0I�8d"��8p"NumberInSeries�iMH�wJ:rL1I�8�"��8�"NatureOfCondition�iMH�wJ:rL2I�8�"��8�"ComplicationIndicator�iMH�wJ:rL3I�8#��8 #TreatmentMonthsYears�iMH�w��2LI�2L�7{ju�J:rL4I�2L�7{�u�J:rL5I�5F%I�gJH�Og7aK\XK�Oj7IJ:	L-�8�#NumberTreatments�MHIJ:	L.�8�#LastXRay�MHIJ:	L/�8�#InitialTreatment�MHIJ:	L0�8$$
LevelOfSublux�MHIJ:	L1�8L$NumberInSeries�MHIJ:	L2�8v$NatureOfCondition�MHIJ:	L3�8�$ComplicationIndicator�MHIJ:	L4�8�$00�J:	L5�w��7{�u��w��2LI�2L��8%TreatmentMonthsYears�MHI�gJH�Og7aKxXK%�Oj7I�55I�55I�gJH�Og7aK<XK�Oj75IJ2HIz5I�gJD�Og7aK<XK�Oj75IJ�%eI����5I�8�%	Error is ����w�8�%: ��w�~��w�P+h�8�%Chiropractor Data Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�g�bb�-85I�~�)5I�7;/V5I�
�*8��88&
\Setup.mdb��w�h���
F��1$
z5I�
nJ$�Og7�8p&CptP+daK�XK-��O�1*Iz5I�gJR�Og7aKlXK�Oj75Iz8� @JRrL5I=8;/N5InJ*	L	��B�4D)I�,V�7�8;/VI�8B�&<                                                            �/XI�8>'             $��7��8\'	CptCharge�QM*�w�8x'
###,##0.00fw��w�(8{�u�/ZIM,T�4b(I�8�'��8�'CptProcedure�QM*�w72X��w��/XI�gJR�Og7�8�'��8�'CptCode�QM*�w�8( ��w72X48<{ju��w�84( ��w72Z��w�h��aKDXK�Oj7I�5 )I�8j(��8v(CptProcedure�QM*�w72X��w��/XI�gJR�Og7�8�(�72X48<{ju��w�8�( ��w�8�(CptCode�QM*�w�8�( ��w72Z��w�h��aKDXK�Oj7I�5I�gnJ*�Og7aKhXK!�Oj75I�5�&5I�gnJ*�Og7aK<XK�Oj75IJ�1*Iz5I�gnJ$�Og7aK<XK�Oj75I�,V;/N5IJ�)eI����5I�8�)	Error is ����w�8�): ��w�~��w�P+h�8�)Paste Code Error�R5I]~KI�e^[5I�g�bb�-85I�~�+5I�7;/b5I�
�*8��8.*
\Setup.mdb��w�h���
F��1$
z5I�
nJ$�Og7�8f*FacilityP+daK�XK-��O�1Iz5I�gJ`�Og7aKlXK�Oj75I=8;/\5InJ	L	��B�46+I�,b�7�8;/bI�gJ`�Og7�8�*FacilityName�QM�h��aKDXK�Oj7I�gnJ�Og7aKhXK!�Oj75I�5�*5I�gnJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�1Iz5I�gnJ$�Og7aK<XK�Oj75I�,b;/\5IJ�+eI����5I�8�+	Error is ����w�8�+: ��w�~��w�P+h�8�+Paste Facility Error�R5I]~KI�e^[5I�g�bb�-85I�~�-5I�7;/j5I�
�*8��8$,
\Setup.mdb��w�h���
F��1$
z5I�
nJ$�Og7�8\,
PhysiciansP+daK�XK-��O�1*Iz5I�gJh�Og7aKlXK�Oj75I=8;/d5InJ*	L	��B�4<-I�,j�7�8;/jI�gJh�Og7�8�,��8�,
PhysicianName�QM*�w�h��aKDXK�Oj7I�gnJ*�Og7aKhXK!�Oj75I�5�,5I�gnJ*�Og7aK<XK�Oj75IJ�1*Iz5I�gnJ$�Og7aK<XK�Oj75I�,j;/d5IJ�-eI����5I�8�-	Error is ����w�8�-: ��w�~��w�P+h�8�-Paste Doctor Error�R5I]~KI�e^[5I�g�bb�-85I�~:5I�
�*8��8 .
\patientd.mdb��w�h���
F�2x
z5I�
Jx�Og7�8Z.WorkersComph��aK�XK-��O2|Iz5I�8�.SSserviceIndex�J|rL�5I�gJ|�Og7�8�.=�,p�pQ�,r�pQh|�aK��XK:�Oj75IJ|	L
��B�4�9IM,t�45I�8/��8/ServiceTypeLink�iM|�wJnrL6I�8</��8H/VFB�iM|�wJnrL7I�8h/��8
t/VAWB�iM|�wJnrL8I�8�/��8�/TestifyTime�iM|�wJnrL9I�8�/��8�/DateofReport�iM|�wJnrL:I�80��80InjuryOccur�iM|�wJnrL;I�840��8@0PreExistingHistory�iM|�wJnrL<I�8p0��8|0ReportDates�iM|�wJnrL=I�8�0��8�0FirstTreatmentDate�iM|�wJnrL>I�8�0��8�0MaximalImprovement�iM|�wJnrL?I�81��8(1AuthorizationNeeded�iM|�wJnrL@I�8X1��8d1DescribeTreatment�iM|�wJnrLAI�8�1��8"�1CanCausePermanentRestriction�iM|�wJnrLBI�8�1��8�1PermanentRestriction�iM|�wJnrLCI�82��8"2PatientWorking�iM|�wJnrLDI�8N2��8Z2
RegularDuties�iM|�wJnrLEI�8�2��8�2Totally�iM|�wJnrLFI�8�2��8�2PercentLoss�iM|�wJnrLGI�8�2��8�2OccupationalCause�iM|�wJnrLHI�8"3��8.3	CanDoWork�iM|�wJnrLII�8T3��8`3DescribeCanDoWork�iM|�wJnrLJI�8�3��8�3ManagedCareProgram�iM|�wJnrLKI�8�3��8�3WCBCase�iM|�wJnrLLI�8�3��84CarrierCase�iM|�wJnrLMI�8.4��8:4DateTimeInjury�iM|�wJnrLNI�8f4��8r4
InjuryAddress�iM|�wJnrLOI�8�4��8�4DisabilityDate�iM|�wJnrLPI�8�4��8�4TestifyTime�iM|�wJnrL9I�5�9I�gJ|�Og7aK\XK�Oj7IJn	L6�845ServiceTypeLink�M|IJn	L7�8^5VFB�M|IJn	L8�8
|5VAWB�M|IJn	L9�8�5TestifyTime�M|IJn	L:�8�5DateofReport�M|IJn	L;�8�5InjuryOccur�M|IJn	L<�86PreExistingHistory�M|IJn	L=�8>6ReportDates�M|IJn	L>�8d6FirstTreatmentDate�M|IJn	L?�8�6MaximalImprovement�M|IJn	L@�8�6AuthorizationNeeded�M|IJn	LA�8�6DescribeTreatment�M|IJn	LB�8"7CanCausePermanentRestriction�M|IJn	LC�8R7PermanentRestriction�M|IJn	LD�8�7PatientWorking�M|IJn	LE�8�7
RegularDuties�M|IJn	LF�8�7Totally�M|IJn	LG�8�7PercentLoss�M|IJn	LH�88OccupationalCause�M|IJn	LI�8H8	CanDoWork�M|IJn	LJ�8l8DescribeCanDoWork�M|IJn	LK�8�8ManagedCareProgram�M|IJn	LL�8�8WCBCase�M|IJn	LM�8�8CarrierCase�M|IJn	LN�89DateTimeInjury�M|IJn	LO�889
InjuryAddress�M|IJn	LP�8`9DisabilityDate�M|IJn	L9�8�9TestifyTime�M|I�gJ|�Og7aKxXK%�Oj7I�55I�55I�gJ|�Og7aK<XK�Oj75IJ2|Iz5I�gJx�Og7aK<XK�Oj75IJx:eI����5I�8 :	Error is ����w�8::: ��w�~��w�P+h�8V:WorkersComp Data Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�=5I�7;/�5I�8�:Courier New�/�5I72���JrL�5I48��J�rL�5I2��7J�	L�7�jAP~�P=I�,��7m95�<I�8;Code Report�/�I72���JrL�I�J0!g772�l)@g;/�I48���JrL
�I48(48��8��I�,���7�;�;w;��JrL�I�Jg77!72�2aI2��748~��;�H�Jg77!�748R�,��8�"z8!@48���;48R�,��8�#�&I2���;I�7��JrL�I48���JrL
�I�+�5n<�H�Jg77!�8R<MCode  Description                                                      Charge2aI�5�<�H�Jg77!�8~<Code   Diagnosis2aI�5I48���JrL
�I�5I�7��JrL�I�Jg77!�,��J��N�48M{ju2aI�,��7�8;/�I�,�482�95(=I�7;/�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�5I48�48��,��8�I�8��JrL
�5I2����:5I�7��J�rL�5I�g�J�Og7aK�XK�Oj75IJ>eI����5I�48|m95�=I�8�=Courier New�/�5I�5>I�8�=	Error is ����w�8�=: ��w�~��w�P+h�8�=Print CptList Error�R5I�55I]~KI�e^[5I�~fD5I�7;/�5I�7;/�5I�
�*8��8F>
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8r>SELECT * FROM Carrier�/�5I�
J��Og772��pQP+dh��aKHXK��O2�z5I�8�>
[CarrierName]�J�rL�5I�
J��Og7h�aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4�CI�,��7m95L@I�82?Times New Roman��JrL�I48��JrL�I48��z8�����YL@�;�I�J0!g7�8*�?$Insurance Information Summary: Page l)@�Iw;�I�7�;�JrL�I48���JrL
�I=8��JrL
�I�Jg77!�8*�?$Insurance Information Summary: Page ��,���w�`I�7��JrL
�I(8��JrL�I
8;/�I�5I482��JrL�I�,���+��;�JrL
�I=8��JrL�I�Jg77!�8�@��8�@CarrierName�iM��w�`I�7��JrL�I482��JrL�I�,��7�8��I�+��;�JrL
�I�Jg77!�8A��8ACarrierAddress�iM��w�`I482��JrL�I�,��7�8��I�+��;�JrL
�I�Jg77!�8lA��8xACarrierCity�iM��w�8�A, ��w�8�ACarrierState�iM��w�8�A  ��w�8�A
CarrierZip�iM��w�`I482��JrL�I�,��7�8��I�+��;�JrL
�I�8&BCarrierPhone�iM��8DB            ��w�(8{ju�/�I�8lB(�72��7{ju��w�8�B) ��w72�8{�7{�u��w�8�B-��w72�8{�u��w��/�I�Jg77!�8�BVoice: �72���w�`I482��JrL�I�,�8�8��I�+��;�JrL
�I�Jg77!�8(C	Contact: ��8<CCarrierContact�iM��w�`I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�,�8�8;/�I�,�487�95�CI�7;/�I�,��7�8;/�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�55I�5?5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�g�J�Og7aK�XK�Oj75IJ�DeI����5I�48|m95�D5I�5�DI�8�D	Error is ����w�8�D: ��w�~��w�P+h�8�DPrint Insurance Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�g�bb�-85I�~&O5I�8ETimes New Roman��JrL�5I(8��JrL�5I�g�8(DE#One column format? (No = 3 columns)P+
48 �8�8zEChoose Output FormatS;/�5I�,�P+�m95�EI�7;/�5I>�E�,�P+m9�4�EI=8;/�5I�5�EIJ�O5I�55I�g�8�EPrint phone numbers?P+
48 �8�8FPlease respond.S;/�5I�,�P+�m95DFI=8;/�5I>jF�,�P+m9�4`FI�7;/�5I�5jFIJ�O5I�55I48��J�rL�5I�
�*8��8�F
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8j�FdSELECT PhysicianName, PhysicianAddress, PhysicianCity, PhysicianState, PhysicianZip, PhysicianPhone �/�5I72���82GFROM Physicians ��w��/�5I�
J��Og772��pQP+dh��aKHXK��O2�z5I�8�G[PhysicianName]�J�rL�5I�
J��Og7h�aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4xNI�7;/�I�7;/�IJ�	L�P;/�I�7;/�I=8�J�rLIJ�	L	��B�4tNI�,��7�8;/�I�8<HProcessing record ��,���w�8bH out of ��w�,���w5L�I@SI�8�H��8�H
PhysicianName�iM��w��/�I72���8�H,�
uP;/�I�,��7�95PN�H72��,��7�8{ju�/��H72��,��7�8{�u�/��H72���8I(�
uP;/��H72��,��7�8{ju�/��H72��,��7�8{�u�/��H72���8bI)�
uP;/��H72��,��7�8{ju�/��H�,�48�848��8��JrL��H48��,��I�8��JrL
��H�Jg77!72���8�I ��w72���w�8�I, ��w72���w�`�H48��,�48��8�I�8��JrL
��H�,�48�848��8��JrL��H�Jg77!�8DJ��8PJPhysicianAddress�iM��w�`�H48��,�48��8�I�8��JrL
��H�,�48�848��8��JrL��H�8�J��8�JPhysicianZip�iM��w��/��H72��u

8��D�4�K�H�Jg77!�8K��8K
PhysicianCity�iM��w�8.K, ��w�8>KPhysicianState�iM��w�8`K ��w72�
8{ju��w�8|K-��w72�8{�u��w�`�H�5L�H�Jg77!�8�K��8�K
PhysicianCity�iM��w�8�K, ��w�8�KPhysicianState�iM��w�8L ��w72���w�`�H�5�H�,�5M�H48��,�48X�8�I�8��JrL
��H�,�48�848��8��JrL��H�8jL��8vLPhysicianPhone�iM��w��/��H�Jg77!�8�L(�72��7{ju��w�8�L) ��w72�8{�7{�u��w�8�L-��w72�8{�u��w�`�H�5�H�,�5�M�H�,��7�8;/��H�,��7�95�M�H�7;/��H�,�48��8;/��H�,�48�"8�8�95�M�H�7;/��H�g�J�Og7aK�XK�Oj7�H�8�MTimes New Roman��JrL��H(8��JrL��H�5�H�5�H�5LN�H�7;/��H�,�48��8;/��H�,�48�"8�8�95HN�H�7;/��H�g�J�Og7aK�XK�Oj7�H�8NTimes New Roman��JrL��H(8��JrL��H�5�H�5I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5H5I�55I�7�J�rL5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�g�J�Og7aK�XK�Oj75I�7��J�rL�5IJ�OeI����5I�48|m95@O5I�5�OI�8HO	Error is ����w�8bO: ��w�~��w�480�8 ~OPrint Physician List Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�7��JrL�5I48�482�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!�8�OPrimary Insurance: 2a5Ih,��8P###,###,##0.00fw�/�5I48K489�8��I�J0!g772�l)@w;��JrL�5I48�482�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5I48�483�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!�8�PSecondary Insurance:  2a5Ih,��8�P###,###,##0.00fw�/�5I48K489�8��I�J0!g772�l)@w;��JrL�5I48�483�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5I48�484�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!�8�QCo Payment:        2a5Ih,��8�Q###,###,##0.00fw�/�5I48K489�8��I�J0!g772�l)@w;��JrL�5I48�484�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5I48�485�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!�8vRDeductable:        2a5Ih,��8�R###,###,##0.00fw�/�5I48K489�8��I�J0!g772�l)@w;��JrL�5I48�485�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5I48�486�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!�8JSCost Adjustment:   2a5Ih,��8pS###,###,##0.00fw�/�5I48K489�8��I�J0!g772�l)@w;��JrL�5I48�486�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5I48�48848��8�I�8��JrL
�5I�Jg77!�8TTotal Received:    2a5Ih,��8DT###,###,##0.00fw�/�5I48K489�8��I�J0!g772�l)@w;��JrL�5I48�488�I48��8�8��JrL
�5I�Jg77!72�2aKI�e^[5I�g�bb�-85I�~�W5I�
�*8��8�T
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8U	InsuranceP+daK�XK-��O2�Iz5I�8LU91�5I=8��/�5I�7;/5I�7;/5I�,���8|U,�
uP;/5I�,�7m95VI�84�U/No comma present: Syntax is LastName, FirstNameP+h�8�UEntry Format Error�RI�7��/�5I�5XWI�,��,�7�8{ju�/�I�,��,�7�8{48{�u�/�I�,�P+�48�8{�I�u91�I�,�9�4�VI72��,{�7{�u�8tV �=5�V�H=8;/�H72��,{�u�/�I�5I�,�7�8;/I�,�72��u
hD�4�V�H=8;/�H�,�7m95�V72��7{�u�/�I�5I�5RVI�8�VSSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8W=�,��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��4TW�7��/�5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJXeI����5I�8�W	Error is ����w�8�W: ��w�~��w�P+h�8�WSeek Record Action Error�R5I]~KI�O��O��O��e^[5I�g�bb�-85I�~[5IM,�4TXI�8DXMOD�/5I�5jXI�8\XICD�/5I�55I�
�*8��8|X
\Codes.mdb��w�h���
F�2
z5I�
J�Og772P+daK�XK-��O2Iz5I�gJ�Og7aKlXK�Oj75IJ	L	��B�4�ZIM,
�4�YI�8YIcdCode�iM�8$Y      ��w��/I�gJ�Og7728{ju��8VY ��w�8dYIcdDescription�iM�w�h��aKDXK�Oj7I�5�ZI�8�YIcdDescription�iM�8F�YA                                                                 ��w��/I�gJ�Og77248-{ju��84Z ��w�8BZIcdCode�iM�8ZZ      ��w�8{ju��w�h��aKDXK�Oj7I�5I�gJ�Og7aKhXK!�Oj75I�5�X5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ\[eI����5I�8[	Error is ����w�8([: ��w�~��w�P+h�8D[
Set Icd Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�g�bb�-85I�~�\5I�
�*8��8�[
\codes.mdb��w�h���
F�2 
z5I�
J �Og7�8�[settingsh��aK�XK-��O2$Iz5I�gJ$�Og7aK\XK�Oj75IM,��8\
SortByCode�M$5I�gJ$�Og7aKxXK%�Oj75I�gJ$�Og7aK<XK�Oj75IJ2$Iz5I�gJ �Og7aK<XK�Oj75IJ]eI����5I�8�\	Error is ����w�8�\: ��w�~��w�P+h�8�\Set Sort by Codes Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�J,g77!h,�+�;�I�+�n;h,�+�;�I�+�n;�"h,�+�;�I�+�n;�+"n;h,�+�;�I�+�n;#�&5I�J,g77!h,�+�;�I�+�n;h,�+�;�I�+�n;�+"n;�"h,�+�;�I�+�n;�+"n;h,�+�;�I�+�n;�+"n;#�&5I�J,g77!h,�+�;�I�+�n;h,�+�;�I�+�n;�"h,�+�;�I�+�n;h,�+�;�I�+�n;�+"n;#�&5I�J,g77!h,�+�;�I�+�n;�+"n;h,�+�;�I�+�n;�"h,�+�;�I�+�n;�+"n;h,�+�;�I�+�n;�+"n;#�&KI�e^[BI26�748~�l5I�J,g77!�+2��+.��+8�;�In;�+4��+0��+8�;�In;�,648U�8��Iw;�"�+2��+8�+.��;�In;�+4��+0�7�8��I�+8�;�In;�,648U�8��Iw;#�&BI26���KI�e^[BI2P�7�7~� 5I�J,g77!�+D��+@��+H�;�In;�+F��+B��+H�;�In;�,P48U�8��Iw;�"�+D��+H�+@��;�In;�+F��+B�7�8��I�+H�;�In;�,P48U�8��Iw;#�&BI2P��KI�e^[5I�g�bv�-x5I�~��5I�7;/V5I�+n48��;g;/X5I�
�*x��8l
\codes.mdb��w�h���
F�2d
z5I�
Jd�Og7�8�SettingsP+zaK�XK-��O2hIz5I�8�
CalibrateX�iMh�I�+n`AP;/R5I�8
CalibrateY�iMh�I�+n`AP;/T5I�,R�,V�8;/^5I�,T�,X�8;/`5I�gJh�Og7aK<XK�Oj75IJ2hIz5I�gJd�Og7aK<XK�Oj75I�,^�48e��+n�;�In;�J,rL�5I�,`��7�+n�;�Iw;�J,rL
�5I�8�arial narrow��J,rL�5I48��J,rL�5I=8��J,rL�5I�J,g77!�8 HEALTH INSURANCE CLAIM FORM2a5I�7��J,rL�5I"8��J,rL�5I�,R��J,rL�5I�7��J,rL
�5I�J,g77!�8� 2a5I�,R��J,rL�5I�J,g77!�8�PLEASE2a5I�,R��J,rL�5I�J,g77!�8�DO NOT2a5I�,R��J,rL�5I�J,g77!�8STAPLE2a5I�,R��J,rL�5I�J,g77!�80IN THIS2a5I�,R��J,rL�5I�J,g77!�8
\AREA2a5I�,^�48J��+n�;�In;�J,rL�5I�,`�48���+n�;�In;�J,rL
�5I=8��J,rL�5I=8��J,rL�5I�J,g77!�8�PLEASE PRINT OR TYPE2a5I�7��J,rL�5I2j�748~�\I�J,g77!�,^�,j�,`�8�"�+n48���;�I�,^�n;�,j�,`�8�#�&5I2j��5I2j�748~��I�J,g77!�,^��+n48���;�I�,j�n;�,`�n;�"�+n48���;�I�,^�n;48���+n�;�I�,j�n;�,`�n;#�&5I2j��p5I2j�7(8~�BI�J,g77!�,^�,j�8�,`�"�,^�,j�8��+n48���;�I�,`�n;#�&5I2j���5I2j�7(8~��I�J,g77!�,^�,j�8��+n48���;�In;�,`��"�,^�,j�8��+n48���;�In;�+n48���;�I�,`�n;#�&5I2j��T5I2j�748~�T	I�J,g77!�,^��+nz8`Y@�;�I�,j�n;�,`�n;�"�+n48���;�I�,^�n;�+nz8`Y@�;�I�,j�n;�,`�n;#�&5I2j���5I2j�748~��	I�J,g77!�,^�48{��+n�;�In;�,j�n;�,`��"�,^�48{��+n�;�In;�,j�n;48���+n�;�I�,`�n;#�&5I2j��h	5I�J,g77!�,^��,`��7�+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`��7�+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48+��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48+��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48M��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48M��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48U��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48U��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48n��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48n��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48w��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48w��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�z8�����e@�+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�z8�����e@�+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�z8�����f@�+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�z8�����f@�+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�z8fffff&g@�+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�z8fffff&g@�+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�z8333333h@�+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�z8333333h@�+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48g��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��+n48{��;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48"��+n�;�In;�"�,^��+n48H��;�In;�,`�48"��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��+n48{��;�In;�,`�483��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�483��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48;��+n�;�In;�"�,^��+n48H��;�In;�,`�48;��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�48D��+n�;�In;�"�,^��+n48H��;�In;�,`�48D��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48{��+n�;�In;�,`�48"��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48"��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48{��+n�;�In;�,`�483��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�483��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48{��+n�;�In;�,`�48;��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48;��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48{��+n�;�In;�,`�48D��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48D��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48{��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��,`�483��+n�;�In;�"�,^�48H��+n�;�In;�,`�483��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��+n48
��;�In;�+nz8 Y@�;�I�,j�n;�,`�n;�"�+n48L��;�I�,^�n;�+nz8 Y@�;�I�,j�n;�,`�n;#�&5I�J,g77!�,^��+n48Y��;�In;�+nz8 Y@�;�I�,j�n;�,`�n;�"�+n48{��;�I�,^�n;�+nz8 Y@�;�I�,j�n;�,`�n;#�&5I�J,g77!�,^��+n48���;�In;�+nz8 Y@�;�I�,j�n;�,`�n;�"�+n48���;�I�,^�n;�+nz8 Y@�;�I�,j�n;�,`�n;#�&5I�J,g77!�,^�48H��+n�;�In;�,`��7�+n�;�In;�"�,^�48H��+n�;�In;�,`�48U��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�487��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�487��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48\��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48\��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48?��+n�;�In;�,`�48��+n�;�In;�"�,^�48?��+n�;�In;�,`�48"��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48��+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48"��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48!��+n�;�In;�,`�48"��+n�;�In;�"�,^�48!��+n�;�In;�,`�48+��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48"��+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48+��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48-��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48-��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�484��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�484��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48<��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48<��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48g��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48g��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48D��+n�;�In;�,`�48f��+n�;�In;�"�,^�48D��+n�;�In;�,`�48w��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48&��+n�;�In;�,`�48D��+n�;�In;�"�,^��+n48&��;�In;�,`�48?��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48z��+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�z80f@�+n�;�In;�,`�48z��+n�;�In;�"�,^��+nz80f@�;�In;�,`�48��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48���;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I2j�7�7�+n�;g~��!I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48g��+n�;�In;�,j�n;�"�,^�48��+n�;�In;�,j�w;�,`�48g��+n�;�In;�,j�n;#�&5I2j���� 5I2j�7�+n�;g�I�7�79����!I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48m��+n�;�In;�,j�w;�"�,^�48��+n�;�In;�,j�w;�,`�48m��+n�;�In;�,j�w;#�&5I2j���0!5I2l48���+n�;g48���+n�;g�I8���V"I2j�7�7�+n�;g�I48���J"I�J,g77!�,^�48;��+n�;�In;�,j�n;�,l�,`�8��"�'I2j���"5I2l����!5I2l48���+n�;g48���+n�;g�I8����"I2j�7�7�+n�;g�I48����"I�J,g77!�,^�48e��+n�;�In;�,j�n;�,l�,`�8��"�'I2j����"5I2l����"5I2l48���+n�;g48���+n�;g�I8����#I2j�7�7�+n�;g�I48���~#I�J,g77!�,^�48y��+n�;�In;�,j�n;�,l�,`�8��"�'I2j���<#5I2l���#5Iz8�?�j�7�j��2^2`�bx5I48��j�7�j��2^2`�bx5I48$��j�7�j��2^2`�bx5I48:��j�7�j��2^2`�bx5I48K��j�7�j��2^2`�bx5I48`��j�7�j��2^2`�bx5I48o��j�7�j��2^2`�bx5I48h��j�48
��j��2^2`�bx5I48u��j�48
��j��2^2`�bx5I48Q��j�48��j��2^2`�bx5I48^��j�48��j��2^2`�bx5I48h��j�48��j��2^2`�bx5I48u��j�48��j��2^2`�bx5I48u��j�48��j��2^2`�bx5I48u��j�48'��j��2^2`�bx5I48e��j�48��j��2^2`�bx5I48e��j�48'��j��2^2`�bx5I48V��j�48��j��2^2`�bx5I48V��j�48'��j��2^2`�bx5I48V��j�487��j��2^2`�bx5I48e��j�487��j��2^2`�bx5I48V��j�48@��j��2^2`�bx5I48e��j�48@��j��2^2`�bx5I48V��j�48H��j��2^2`�bx5I48e��j�48H��j��2^2`�bx5I48+��j�z8fffff�O@�j��2^2`�bx5I48:��j�z8fffff�O@�j��2^2`�bx5I48���j�487��j��2^2`�bx5I48���j�487��j��2^2`�bx5I48���j�z8 T@�j��2^2`�bx5I48���j�z8 T@�j��2^2`�bx5I48���j�48{��j��2^2`�bx5I48���j�48{��j��2^2`�bx5I48)��j�z8������i@�j��2^2`�bx5I48.��j�z8������i@�j��2^2`�bx5I48^��j�z8������i@�j��2^2`�bx5I48k��j�z8������i@�j��2^2`�bx5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48N��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��+n48N��;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I48R�j��48�j��2^2`�b`5I48Z�j��48�j��2^2`�b`5I8�j��48D�j��2^2`�b`5I48�j��48D�j��2^2`�b`5I48��j��48;�j��2^2`�b`5I48��j��48;�j��2^2`�b`5I8�j��48n�j��2^2`�b`5I48�j��48n�j��2^2`�b`5I48��j��48n�j��2^2`�b`5I48��j��48n�j��2^2`�b`5I48��j��48n�j��2^2`�b`5I48��j��48n�j��2^2`�b`5I48b�j��48n�j��2^2`�b`5I48j�j��48n�j��2^2`�b`5I48��j��48w�j��2^2`�b`5I48��j��48w�j��2^2`�b`5I48��j��48w�j��2^2`�b`5I48��j��48w�j��2^2`�b`5I48��j��48��j��2^2`�b`5I48��j��48��j��2^2`�b`5I48��j��48��j��2^2`�b`5I8�j��48��j��2^2`�b`5I48�j��48��j��2^2`�b`5I48�j��48��j��2^2`�b`5I48&�j��48��j��2^2`�b`5I48V�j��48��j��2^2`�b`5I8�j��z8�����e@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8�����e@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8�����e@g�j��2^2`�b`5I48&�j��z8�����e@g�j��2^2`�b`5I48V�j��z8�����e@g�j��2^2`�b`5I8�j��z8�����f@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8�����f@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8�����f@g�j��2^2`�b`5I48&�j��z8�����f@g�j��2^2`�b`5I48V�j��z8�����f@g�j��2^2`�b`5I8�j��z8fffff&g@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8fffff&g@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8fffff&g@g�j��2^2`�b`5I48&�j��z8fffff&g@g�j��2^2`�b`5I48V�j��z8fffff&g@g�j��2^2`�b`5I8�j��z8333333h@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8333333h@g�j��2^2`�b`5I48�j��z8333333h@g�j��2^2`�b`5I48&�j��z8333333h@g�j��2^2`�b`5I48V�j��z8333333h@g�j��2^2`�b`5I8�j��48��j��2^2`�b`5I48�j��48��j��2^2`�b`5I48�j��48��j��2^2`�b`5I48&�j��48��j��2^2`�b`5I48V�j��48��j��2^2`�b`5I48��j��48��j��2^2`�b�5I�J,g77!�,^�48p��+n�;�In;�,`�48C��+n�;�In;�"�,^�48x��+n�;�In;�,`�48C��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48p��+n�;�In;�,`�48C��+n�;�In;�"�,^�48p��+n�;�In;�,`�48B��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48x��+n�;�In;�,`�48C��+n�;�In;�"�,^�48x��+n�;�In;�,`�48B��+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��7�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48
��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��7�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��7�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�z8ffffff,@�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��7�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48
��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^��7�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^��7�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�z8ffffff,@�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48K��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48S��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48K��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48K��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48V��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48Y��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48T��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�z8�����U@�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48K��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48S��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48K��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48K��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48V��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48Y��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48T��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�z8�����U@�+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48e��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48s��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�J,g77!�,^�48s��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;�"�,^�48s��+n�;�In;�,`�48���+n�;�In;#�&5I�7�/|5I2j48���+n�;g48���+n�;g~��R<I-|z8�?n;�/|I�J,g77!�,^�48r��+n�;�In;-|n;�,`�,j�8��"�,^�48t��+n�;�In;-|w;�,`�,j�8�#�&I48r��+n�;�I-|n;I48t��+n�;�I-|w;IP<5H<�T<5I2j����;5I�J,g77!�,^��,`��7�+n�;�Iw;�"�,^�z8@�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�z8@�+n�;�In;�,`��"�,^�z8@�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�,`�"�,^��,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�z8@�+n�;�In;�,`��"�,^�z8@�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^��7�+n�;�In;�,`��"�,^��7�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�,`�z8@�+n�;�Iw;�I�J,rL
�5I8��J,rL�5I�J,g77!�8
J>PICA2a5I8��J,rL�5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;�"�,^�z8h@�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�z8h@�+n�;�In;�,`��"�,^�z8h@�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`��"�,^�48���+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�z8�h@�+n�;�In;�,`��"�,^�z8�h@�+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5I�J,g77!�,^�48���+n�;�In;�,`��"�,^�48���+n�;�In;�,`��7�+n�;�Iw;#�&5Iz80g@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�,`�z8@�+n�;�Iw;�I�J,rL
�5I8��J,rL�5I�J,g77!�8
�@PICA2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�@FORM HCFA-1500  (12-90)2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8jAFORM OWCP-15002a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�A
FORM RRB-15002a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�864B1(APPROVED BY AMA COUNCIL ON MEDICAL SERVICE 8/88)2a5I8��J,rL�5I�7��J,rL�5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�Y@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8 �BILLNESS (First Symptom) OR2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8333333Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8VCINJURY (Accident) OR2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8fffff�Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�CPREGNANY (LMP)2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48f��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,D14. DATE OF CURRENT:2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz833333Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8�DMM2a5I�,j��J,rL
�5Iz8'@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�DDD2a5I�,j��J,rL
�5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8BEYY2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I8��J,rL�5I�J,g77!�8`�EZ21. DIAGNOSIS OR NATURE OF ILLNESS OR INJURY.(RELATE ITEMS 1,2,3 OR 4 TO ITEM 24E BY LINE)2a5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8bF1. MEDICARE2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�FMEDICAID2a5I48)��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8 GCHAMPUS2a5I48>��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8|GCHAMPVA2a5I48P��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�GGROUP2a5I48d��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
2HFECA2a5I48s��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�HOTHER2a5I48P��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�HHEALTH PLAN2a5I48d��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8FIBLK LUNG2a5I=8��J,rL�5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�I(Medicare #)2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8J(Medicaid #)2a5I48)��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�J(Sponser's SSN)2a5I48>��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�J(VA File #)2a5I48P��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8DK(SSN or ID)2a5I48d��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�K(SSN)2a5I48s��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�K(D)2a5I�7��J,rL�5I8��J,rL�5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8rL1a. INSURED'S I.D. NUMBER2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�L(FOR PROGRAM IN ITEM 1)2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8>HM92. PATIENT'S NAME (Last Name, First Name, Middle Initial)2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�M3. PATIENT'S BIRTH DATE2a5I48L��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8VNMM2a5I�,j��J,rL
�5I48U��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�NDD2a5I�,j��J,rL
�5I48\��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�NYY2a5I48m��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8FOSEX2a5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48d��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�OM2a5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48r��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�OF2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�7�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8>RP94. INSURED'S NAME (Last name, First Name, Middle Initial)2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�1@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8(�P"7. INSURED'S ADDRESS (No., Street)2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�:@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
hQCITY2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�:@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�QSTATE2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8@A@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,RZIP CODE2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8@A@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8"�RTELEPHONE (INCLUDE AREA CODE)2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48'��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I8��J,rL�5I�J,g77!�8S(2a5I48'��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8pS)2a5I8��J,rL�5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�E@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8.�S)11. INSURED'S POLICY GROUP OR FECA NUMBER2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8fffff�I@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8bTa. INSURED'S BIRTH DATE2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�J@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8�TMM2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�80UDD2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8zUYY2a5Iz8f@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I485��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�USEX2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8$VM2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8lVF2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�M@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8&�V!b. EMPLOYER'S NAME OR SCHOOL NAME2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8 Q@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,HW&c. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8`S@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8.�W(d. IS THERE ANOTHER HEALTH BENEFIT PLAN?2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�1@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8(NX"5. PATIENT'S ADDRESS (No., Street)2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�:@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�XCITY2a5I48@��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�:@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
,YSTATE2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8@A@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�YZIP CODE2a5I48"��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8@A@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8"�YTELEPHONE (Include Area Code)2a5I48#��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48'��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I8��J,rL�5I�J,g77!�8tZ(2a5I48'��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48,��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�Z)2a5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�E@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�846[.9. OTHER INSURED'S POLICY GROUP OR FECA NUMBER2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�M@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8"�[b. OTHER INSURED'S BIRTH DATE2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8\MM2a5I�,j��J,rL
�5Iz8'@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8l\DD2a5I�,j��J,rL
�5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�\YY2a5I481��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8@N@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8]SEX2a5Iz8�C@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48@��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8v]M2a5I48@��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I488��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�]F2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8fffff�I@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8.*^)a. OTHER INSURED'S POLICY OR GROUP NUMBER2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8 Q@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8&�^!c. EMPLOYER'S NAME OR SCHOOL NAME2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8`S@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,&_&d. INSURANCE PLAN NAME OR PROGRAM NAME2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8`S@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8 �_10d. RESERVED FOR LOCAL USE2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�1@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8*"`$6. PATIENT'S RELATIONSHIP TO INSURED2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�:@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�`8. PATIENT STATUS2a5I8��J,rL�5I48L��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
aSelf2a5I48V��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8zaSpouse2a5Iz8�X@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�aChild2a5I48o��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
<bOther2a5I48O��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�?@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�bSingle2a5Iz8 W@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�?@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8cMarried2a5I48n��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�?@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
jcOther2a5I48L��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48%��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�cEmployed2a5I48\��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48%��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8*d	Full-Time2a5I48\��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8jdStudent2a5I48l��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48%��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�d	Part-Time2a5I48l��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8
eStudent2a5I8��J,rL�5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�E@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,|e&10. IS PATIENT'S CONDITION RELATED TO:2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8fffff�I@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8(f#a. EMPLOYMENT?(CURRENT OR PREVIOUS)2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�M@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�fb. AUTO ACCIDENT?2a5I48k��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�M@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�f
PLACE (State)2a5I48I��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8 Q@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8Xgc. OTHER ACCIDENT?2a5I48[��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I487��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�gYES2a5I48j��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I487��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8 hNO2a5I48[��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48A��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8|hYES2a5I48j��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48A��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�hNO2a5I48[��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48I��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�84iYES2a5I48j��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48I��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�iNO2a5I8��J,rL�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8`T@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�iYES2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8`T@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8^jNO2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48R��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I=8��J,rL�5I=8��J,rL�5I8��J,rL�5I�J,g77!�8�jIf yes,2a5I�7��J,rL�5I�7��J,rL�5I48R��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8(`k"return to and complete item 9 a-d.2a5I=8��J,rL�5I�7��J,rL�5I8��J,rL�5I48U��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8>l8READ BACK OF FORM BEFORE COMPLETING & SIGNING THIS FORM.2a5I�7��J,rL�5I48X��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8x�ls12. PATIENT'S OR AUTHORIZED PERSON'S SIGNATURE I authorize the relase of any medical or other information necessary2a5Iz8@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48Z��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�rm|to process this claim. I also request payment of government benefits either to myself or to the party who accepts assignment2a5Iz8@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48\��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8Lnbelow.2a5I8��J,rL�5I48U��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8@�n:13. INSURED'S OR AUTHORIZED PERSON'S SIGNATURE I authorize2a5Iz8�_@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8N0oHpayment of medical benefits to the undersigned physician or supplier for2a5Iz8�_@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�oservices described below.2a5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48c��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�80pSIGNED2a5I48R��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48c��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�pDATE2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48c��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�pSIGNED2a5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8XqSIGNED2a5I48'��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�qDATE2a5I48}��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
rPIN#2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
trGPR#2a5I48E��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48f��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�80�r+15. IF PATIENT HAD SAME OR SIMILAR ILLNESS.2a5Iz833333�Q@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz833333Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8^sGIVE FIRST DATE2a5I48]��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz833333Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8�sMM2a5I�,j��J,rL
�5I48e��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8$tDD2a5I�,j��J,rL
�5I48l��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8ntYY2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48f��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8<�t616. DATES PATIENT UNABLE TO WORK IN CURRENT OCCUPATION2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz833333Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8nuMM2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�uDD2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8vYY2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
bvFROM2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�vTO2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz833333Z@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�84wMM2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8~wDD2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�wYY2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48n��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8<$x618. HOSPITALIZATION DDATES RELATED TO CURRENT SERVICES2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8 \@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8�xMM2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8yDD2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8\yYY2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�\@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�yFROM2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�\@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8zTO2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8 \@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8�zMM2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�zDD2a5I�,j��J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8"{YY2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�]@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�{20. OUTSIDE LAB?2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�]@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�{	$ CHARGES2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�^@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8V|YES2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�^@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�|NO2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48n��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�84}/17. NAME OF REFERRING PHYSICIAN OR OTHER SOURCE2a5I48E��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48n��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,�}'17a. I.D. NUMBER OF REFERRING PHYSICIAN2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�]@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8 ~19. RESERVED FOR LOCUAL USE2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48��+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�~22. MEDICAID RESUBMISSION2a5Iz833333�_@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
CODE2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8^ORIGINAL REF NO.2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8$�23. PRIOR AUTHORIZATION NUMBER2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�`@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8@�1.2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��2.2a5I48H��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8�`@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��3.2a5I48H��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8T�4.2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��24.2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�A2a5Iz8�G@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8b�B2a5I487��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��C2a5I48P��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�D2a5I48r��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8p�E2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8ʃF2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8$�G2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8~�H2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8؄I2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�82�J2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��K2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�DATE(S) OF SERVICE2a5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
\�From2a5I48"��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��To2a5I8��J,rL�5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�80�MM2a5I�,j��J,rL
�5Iz8'@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8~�DD2a5I�,j��J,rL
�5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8ȇYY2a5I�,j��J,rL
�5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8�MM2a5I�,j��J,rL
�5Iz8�@@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8`�DD2a5I�,j��J,rL
�5I48)��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8��YY2a5I48.��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�Place2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5Iz8�G@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8h�of2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48-��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8ĉService2a5I486��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
$�Type2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I487��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8��of2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I485��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8ފService2a5I48=��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8&>�!PROCEDURES, SERVICES, OR SUPPLIES2a5I48B��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8$��(Explain Unusual Circumstances)2a5I48>��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8@�	CPT/HCPCS2a5I48R��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�,j��J,rL
�5I�J,g77!�8��MODIFIER2a5I48l��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�	DIAGNOSIS2a5I48n��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8
B�CODE2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�,j��J,rL
�5I�J,g77!�8��	$ CHARGES2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�DAYS2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8N�OR2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�8
��UNITS2a5Iz833333Cc@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
�EPSDT2a5Iz8Pc@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8n�Family2a5Iz8pc@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8
ҏPlan2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�,j��J,rL
�5I�J,g77!�8�EMG2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�,j��J,rL
�5I�J,g77!�8h�COB2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8ĐRESERVED FOR2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,	L
�P;/j5I�J,g77!�8�	LOCAL USE2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8z�28. TOTAL CHARGE2a5I48~��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�$2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8>�29. AMOUNT PAID2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��$2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�30. BALANCE DUE2a5I48���+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8h�$2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8 ��25. FEDERAL TAX I.D. NUMBER2a5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I48'��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I�J,g77!�82�SSN EIN2a5I488��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8��26. PATIENT'S ACCOUNT NO.2a5I48`��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8"�(For govt. claims, see back)2a5I48]��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8z�27. ACCEPT ASSIGNMENT?2a5I48c��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8�YES2a5I48p��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8F�NO2a5I�7�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8pj@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,��&31. SIGNATURE OF PHYSICIAN OR SUPPLIER2a5Iz8@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8&&� INCLUDING DEGREES OR CREDENTIALS2a5Iz8@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8k@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�82��-(I certify that the statements on the reverse2a5Iz8@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�862�0apply to this bill and are made a part thereof.)2a5I488��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8pj@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8:��432. NAME AND ADDRESS OF FACILITY WHERE SERVICES WERE2a5Iz8fffff�M@�+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8,R�'RENDERED (If other than home or office)2a5I48|��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5Iz8pj@�+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8@֙;33. PHYSICIAN'S, SUPPLIER'S BILLING NAME, ADDRESS, ZIP CODE2a5I48��+n�;�I�,^�n;�J,rL�5I48���+n�;�I�,`�n;�J,rL
�5I�J,g77!�8j�	& PHONE #2a5IJ��KI�O��O��e^[KI18�{K/KI�8�K/KI�8�K/ KI
,�,�:��Ih,�;�I
,�,�:��In;{K/KI�,48�{B;5n48�{K/KI
,�,�:�I18{>9��Ih,�;�I�I
,�,�:�I18{>9��In;{K/KI�,48�{B;5�48�{K/KI
,�, �:�I�8>9��Ih,�;�I�I
,�, �:�I�8>9��In;{K/KI�,48�{B;5.48�{K/KI�,��,��,��(K/KI�e^[5I�~5I48��J*rL�5I�+&	
v5I>��7j9M
��5I>��7j9M
.�,I�
�8��
C��J$rLQ,I�gJ$�O�b
�O��,I>(48{N;C
��I�8���J$rLR,I>(48{N;C
�I�8���J$rLRI�7�J$�NS	LQJ$rLQI�g�7�J$�NS�Og7h��aK�XK�Oj7IJ$�O�7�J$�NS�O�b��OIJ$�O�7�J$�NS�O�7�J$�NS	L+�I`�j���b��O,I>(�
IJ$�O�7�J$�NS�O�b��OIJ$�O�7�J$�NS�O�7�J$�NS	L+�I`�j���b��O,I>(�
5I>��7j9M
�8,IJ$�O48�{�j�48�{�j�48{�j�48�{�j�z8�������?�j���b(�O5I>��7j9M
��,IJ$�O48�{�j�48�{�j�48{�j�48�{�j�z8�������?�;�j���b(�O5I>�8j9M
:�,IJ$�O�7�J$�NS�O48�{�j�48�{�j�48{�j��48�{�j���b`�O5I>�
8j9M
�D,IJ$�O48�{�j�48�{�j�48{�j�48�{�j�z8333333�?�;�j���b��O5I>�8j9M
��,IJ$�O48�{�j�48�{�j�48{�j�48�{�j�z8333333�?�j���b��O5I>��
5I�7��J*rL�5IJfeI����5I�8	Error is ����w�8*: ��w�~��w�480�8FShading Design Error�R5I]~KI�e^[KIJ.g77!
,0�
,2��"
,4��,6m2#
,:�&KIJ.g77!
,4
,0::�
,2��"�7�,6�*��@m2#
,<�&KIJ.g77!
,0��,6
,2�@m�"
,4��72#
,<�&KI�e^[KI�~�5I�gJB	LTP48�g�b{K/D5I�gJB	LTP48�g�b;/F5I�,D8{*;5�I�7�,D�,F{c:��I�;{�IK/>5I�5�I�748��;{K/>5I�5KIJ�eI����KI�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w��7D8�RKI]~KI�e^[KIJN	L)�J*	L	�ABP;/VKIJN	L+�J*	L
�ABP;/XKI�gJJ	LTP�+P��J*	L	�ABP�+R��J*	L
�ABP�,V�,XJN	LTP�7�7�8 ��g�b	Z;/TKI�e^[KIJb	L)�J*	L	�ABP;/jKIJb	L+�J*	L
�ABP;/lKI�gJ^	LTP�+d��J*	L	�ABP�+f��J*	L
�ABP�,j�,lJb	LTP�7�7�8 ��g�b	Z;/hKI�e^[KI�J*	L
�PU-KI�J*	L	�PU-KI�e^[KIJr	LT`K/�KI2~
,t
,t
,x::�*{���	BI�g�,���,~�*{>9�
,v�*{>9��g�g�,���,~�*{>9�
,v�*{>9��g�b��j���,|�b�g
�b�K/�BI�g�,���,~�*{>9�
,v
,z::�I�*{>9��g�g�,���,~�*{>9�
,v
,z::�I�*{>9��g�b��j�h,|�79��;�j���b�g
�b�K/�KI2~�xKI2�
,v
,v
,z::�*{���
BI�g�,��
,t�*{>9��,��*{>9��g�g�,��
,t�*{>9��,��*{>9��g�b��j���,|�b�g
�b�K/�BI�g�,��
,t
,x::�I�*{>9��,��*{>9��g�g�,��
,t
,x::�I�*{>9��,��*{>9��g�b��j�h,|�79��;�j���b�g
�b�K/�KI2���	KIJr	LU�4�
�gJr�Og7aKLXK�Oj7KI�e^[KIJ�	LT`K/�KI2�
,�
,�
,�::�*{���BI2�
,�
,�
,�::�*{���/I�g�,���,��*{>9��,��*{>9��g�g�,���,��*{>9��,��*{>9��g�b��j���,��b�g
�b�K/�BI2��2KI2��KIJ�	LU�4��gJ��Og7aKLXK�Oj7KI�e^[KI2��7J�	L�PJ�	L)�*�jAP��tBI2�
,��J�	L�PJ�	L+P��h/IJ��OJ��O2�2��bx�OBI2���>KI2���KIJ�	LU�4��gJ��Og7aKLXK�Oj7KI�e^[KIJ�	L)�*�jA`K/�KIJ�	L+�*�jA`K/�KI2�
,��
,�
,�::��,�����
BI2�
,��
,�
,�::��,�����
/I�,�{�,�::
,�
,�::*;5N
I�,�K/�/I�5r
I
,�
,�::�,��*�8{�IM:K/�/I�5/I�,�{�,�::
,�
,�::*;5�
I�,�K/�/I�5�
I
,�
,�::�,��*�8{�IM:K/�/I�5/IJ��OJ��O2�2��bx�OBI2��� 
KI2����KIJ�	LU�4&�gJ��Og7aKLXK�Oj7KI�e^[KI2��7J�	L�PJ�	L)P��|BIJ��OJ��O2��7�j���bx�OKI2���PKIJ�	LU�4��gJ��Og7aKLXK�Oj7KI�e^[KI�JH	L	�PU-(BI�,2�kt�7m956/I�79;/*/IJBI�5BI�+4�7�95�/IJ.g77!�,2�kD��,2�kL��"�,2�kT��,2�k\�2#�,2�k��&BI�5�/I�7;/@/IJ.�OJ8�O�,2�kD�*({::��j���,2�kL�*({::��j���bx�OBI�5BI�,2�k��*({::J.rLVBI�,2�k��*({::J.rLWBIJ.g77!�,2�k|2aBI�,2�kl�7m95�8�j�J.�O�+4�M�O�,2�k��7{::�j��,2�k��7{::�j���8����j���b@�OBIJ.g77!�,2�kD�*(�7�8{::��,2�kL�*(�7�8{::��"�,2�kT�*(�7�8{M:��,2�k\�*(�7�8{M:�2#�8����&BIJ.g77!�,2�kD�*({::��,2�kL�*({::��"�,2�kT�*({M:��,2�k\�*({M:�2#�8�&5I�+:5I�g�g�bK/BI�gJ.�Og7aKLXK�Oj7I@SI�,B48d{::�g�g�b*;5�I�,B�g�g�bB;5���I�5�I�gJ.�O�,2�,4J8�O�7�j���b�O;/D5I�5I�7�,2md5I�5KI�e^[KI�79;/JKI2Z�7z�N�
~�BIM,T�,ZQN�kD�P<M,T�,ZQN�kD�,ZQN�kT::�c<�9M,V�,ZQN�kL�P<�9M,V�,ZQN�kL�,ZQN�k\::�c<�9�+X�,ZQN�k�m9�95
/I�,ZQN�kt5I�,Z;/J/I�5/IJBI�5KI2Z��DKI�e^[KI�JH	L	�PU-(BI�,d�kl�7m95�/IJ`g77!�,d�kD��,d�kL��"�,d�kT��,d�k\�2#�,d�k��&BI�5�/I�,d�k��7{*;�,d�kl�7m9�95fI�7;/rI�,d�kD�,d�kT�+f�M	L)jA�I�7�AB�@�I�JH	L	�vB`�,dm�I�,d�kL�,d�k\�J`0!g7�,d�k|�(@48Z�n;�Iw;�I�+f�M	L+jA�I�7�AB�@�I�JH	L
�vB`�,dm�/I�5/IJ`�OJj�O�,d�kD��j���I�,d�kL��j���I�bx�OBI�5BI�,d�k��7{Q;5�/I�,d�kD��,d�kT�J`0!g7�,d�k|l)@w;�I�7�;n;�*(�n;{�,dm�/I�,d�kl�7m95`I�,d�kL��,d�k\�J`0!g7�,d�k|�(@48Z�n;�Iw;�In;�*(�n;{�,dm�/I�5�I�,d�kL��,d�k\�J`0!g7�,d�k|�(@w;�I�7�;n;{�,dm�/I�5BI�5BI�,d�kt5�/I�,d�k�J`rLV/I�,d�k�J`rLW/IJ`g77!�,d�k|2aBI�5�/I�,d�k��*({::J`rLV/I�,d�k��*({::J`rLW/I�8���J`rLX/IJ`g77!�,d�k|2a/I�,d�k�J`rLV/I�,d�k�J`rLW/I�8���J`rLX/IJ`g77!�,d�k|2a/I18�J`rLXBI�5BI�,d�kl�7m95�/I�,d�kt5lI�+l5$I�7�j��J`�O�+f�M�O�,d�l��,d�l��8����j���b@�OI�5fI8�j��J`�O�+f�M�O�,d�l��,d�l��8����j���b@�OI�5/I�5�I�,d�l�J`�O�+f�M�O�,d�l��,d�l��8����j���b@�O/I�5BI�5BI�+l�95
/IJ`g77!�,d�kD��,d�kL��"�,d�kT��,d�k\�2#�8����&/IJ`g77!�,d�kD�*({::��,d�kL�*({::��"�,d�kT�*({M:��,d�k\�*({M:�2#�8����&/IJ`g77!�,d�kD�,d�kT::��,d�kL�*({::��"�7�,d�k\�*({M:�2#�8����&/IJ`g77!�,d�kD�*({::��,d�kL�,d�k\::��"�,d�kT�*({M:��72#�8����&BI�5BI�+l�7�8�,dmdKI�e^[KI�JH	L	�PU-(KIJ�	L)�*(�vB`K/�KIJ�	L+�*(�vB`K/�KI�79�,���79�,���I1z�KIJ�	LT`K/�KI2��7{�,��7{M:���5I2��7{�,��7{M:���I�g�,���,���,���g�b�,���,����5I2����
KI2����
KIJ|	LT`K/�KI2��7{�,��7{M:���F
BI2��7{�,��7{M:���:
/I�+x	
h/I>0
�7j9M
�rI�,���,���18{Q;5�I�g�,��
,��,�::�
,��,�::��8�g
�bK/�I�5/I>0
�7j9M
��I�,���,���18{Q;5�I�g�,��
,��,�::�
,��,�::��8����g
�bK/�I�g�,��
,��,�::�7{::�
,��,�::�7{::��8����g
�bK/�I�g�,��
,��,�::�7{::�
,��,�::��8����g
�bK/�I�5/I>0
8j9M
.
�I�,���,���
,�a;5(
I�g�,��
,��,�::�
,��,�::��,���,����g
�bK/�I�5/I>0
�
BI2���XKI2���>KIJ|	LU�4r
�gJ|�Og7aKLXK�Oj7KI�e^[5I�~��5I�,�P;/�5I�,�8�hD�,�48
�hDC�,�48 �hDC�4D5I>�,��8N-�t�hD�4b5I>�,��8l0�t��D�,��8�9�t��D�B�I�,��8�a�t��D�,��8�z�t��D�B�IC�,��8�A�t��D�,��8�Z�t��D�B�IC�4�5I�5I�7;/�5I�5KI�e^[5I�~��5I�,�P;/�5I�,�8�hD�,�48
�hDC�,�48 �hDC�4L5I>`�,��8V,�t�hD�,��8j&�t�hDC�,��8�#�t�hDC�,��8�/�t�hDC�,��8�.�t�hDC�4�5I>`�,��8�0�t��D�,��8�9�t��D�B�I�,��8�a�t��D�,��8z�t��D�B�IC�,��8&A�t��D�,��8:Z�t��D�B�IC�4T5I�5`I�7;/�5I�5KI�e^[5I�~H5I�8v��,���w��u�8��=5�I�8��/�5I�56I�8���R\�w��2�I�R\8GP;/�I�,��u�/�I2��772��u
P~�@I72��,�{�7{�u�8/�=56�,�{�7{�8,-72�1wI2����I72���8P-�
uP;/�I�,��7m95��8r0�72���w��/�I72��7{�u�/�I�2��72���w8GP;/�I�,��,��95�I�8�19�2�I�5I72��u
(8�hD�4�I>72��u
8�hD�40I72�8{ju��2���w72��7{�u��w��/�I>72��u

8�hD�4�I72��7{�u�8T-�=5��H72�
8{ju��8r-��w�R\�w��/�I�5��H72�8{ju��8�-��w�R\�w��/�I�5I�5I72����8�
mm-dd-yyyyfw�/�I72�8{ju��2���w72��7{�u��w��/�I�5I72���8
mm-dd-yyyyfw�/�5I�55I72��/�5IJ�KIeI����5I�8&V Date 2000 Conversion check error480�8�Date Format Error�R5I]~KI�e^[5I�~�5I�,�/5I�
�*���8�
\setup.mdb��w�h���
F�2
z5I�
J�Og7�8CPT�*�aK�XK-��O2Iz5I�8(CptCodeIndex�JrL�5I�gJ�Og7�8T=�,�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ	L
��B�4@I�8���8�
AlternateCode�iM�w�8��zD�4<I�8�
AlternateCode�iM�8
�     ��w�
8{ju�/I�8��8CptProcedure�iM�w�91I�55I�55I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Check for Alternate Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�5I�8�/5I�,�u
P;/5I2�7�,~�I�,�,{�7{�u�/I72�*t�t�=5z�*t�t��*t�t��w��/I72�72��w��/5I2��:5I72�/5IJ
	eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Query SQL Error�R5I]~KI�e^[5I�~��5I�,"��8$	        ��w�8{ju�/$5I72$�8L	        �=5t	�8d	01010001�/$5I�g72$cj�b"rj5�	I72$���8�	
mm/dd/yyyyfw�/$5I�5Z
I72$�7{ju��8�	/��w72$�7{�7{�u��w�8�	/��w72$
8{8{�u��w��/$I�g72$cj�b"rj5:
I72$�/ I�5V
I�8B
        �/$I�55I�55I72$�/ KI�e^[KI�(8�I��z45I�~�5I�
�*���8�
	\Bill.mdb��w��*�h���
G�2(
z5I�8�
BillText�J,rL�5I�8
�
Msg30��7�M4rL�5I�*���7�M4rL�5I48���7�M4rL�5I�gJ,cJ��Og7�7�M4�OaK|XK&�Oj75I�8
VMsg60��7�M4rL�5I�*���7�M4rL�5I48���7�M4rL�5I�gJ,cJ��Og7�7�M4�OaK|XK&�Oj75I�8
�Msg90��7�M4rL�5I�*���7�M4rL�5I48���7�M4rL�5I�gJ,cJ��Og7�7�M4�OaK|XK&�Oj75I�8
:Text0�8�M4rL�5I�*��8�M4rL�5I48��8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og78�M4�OaK|XK&�Oj75I�8
�Text1�
8�M4rL�5I�*��
8�M4rL�5I48��
8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og7
8�M4�OaK|XK&�Oj75I�8

Text2�8�M4rL�5I�*��8�M4rL�5I48��8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og78�M4�OaK|XK&�Oj75I�8�
AcceptCredit�8�M4rL�5I�*x�8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og78�M4�OaK|XK&�Oj75I�8�
Letter1�8�M4rL�5I�*��8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og78�M4�OaK|XK&�Oj75I�8VLetter2�"8�M4rL�5I�*��"8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og7"8�M4�OaK|XK&�Oj75I�8�Letter3�(8�M4rL�5I�*��(8�M4rL�5I�gJ,cJ��Og7(8�M4�OaK|XK&�Oj75I�gJ(cJ��Og7J,�OaK|XK&�Oj75I�
J(�Og7�8JBillTexth��aK�XK-��O20Iz5I�gJ0�Og7aKXXK�Oj75I�gJ0�Og7aKxXK%�Oj75I�gJ0�Og7aK<XK�Oj75IJ20Iz5I�gJ(�Og7aK<XK�Oj75IJ^KIeI����5I�48�m95IJ^5I�5XI�8"	Error is ����w�8<: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�O��O�_P��e^[5I�,:8�95�I�K>�,:�t��w��/F5I>��K>��u
�7��D�4�I�K>��K>��u
�7�jA`ju�/F5I�55I�7��0D5IJB	LP;/J5I2H�7�,J�7�8~�hI�7{�,H�JB�N��v�72F�v��7Qu�7�hD�4^�H�,H�JBrL�H=8��0D�HJ�I�55I2H��5I�79�JBrL5I=8��0DKI�e^[I�~I�8��/\I�
�*���8�
\setup.mdb��w�h���
F�2T
zI�
JT�Og7�8�
Physicians�*�aK�XK-��O2XIzI�8PhysicianNameIndex�JXrL�I�gJX�Og7�8N=�,N�pQhp�aK��XK:�Oj7IJX	L
��B�4�I�8�PhysicianIdentifier�iMXP;/ZI�gJX�Og7aK<XK�Oj7IJ2XIzI�
JT�Og7�8�PhysicianCarriers�*�aK�XK-��O2XIzI�8PhysicianIdCarrierIndex�JXrL�I�gJX�Og7�8T=�,Z�pQ�,P�pQh|�aK��XK:�Oj7IJX	L
��B�4��8���8�EMCProvider�iMX�w��/\I�5I�gJX�Og7aK<XK�Oj7IJ2XIzI�gJT�Og7aK<XK�Oj7I72\�/LIJ|eI����5I�8&	Error is ����w�8@: ��w�~��w�480�8\Get Doctor PIN Error�R5I]~KI�O�O��e^[I�~I�8��/nI�
�*���8�
\setup.mdb��w�h���
F�2f
zI�
Jf�Og7�8�
Physicians�*�aK�XK-��O2jIzI�8PhysicianNameIndex�JjrL�I�gJj�Og7�8L=�,`�pQhp�aK��XK:�Oj7IJj	L
��B�4�I�8�PhysicianIdentifier�iMjP;/lI�gJj�Og7aK<XK�Oj7IJ2jIzI�
Jf�Og7�8�PhysicianCarriers�*�aK�XK-��O2jIzI�8PhysicianIdCarrierIndex�JjrL�I�gJj�Og7�8R=�,l�pQ�,b�pQh|�aK��XK:�Oj7IJj	L
��B�4��8���8
�GROUP�iMj�w��/nI�5I�gJj�Og7aK<XK�Oj7IJ2jIzI�gJf�Og7aK<XK�Oj7I72n�/^IJveI����5I�8	Error is ����w�88: ��w�~��w�480�8TGet Doctor GROUP Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�5I�
�J~	L��8�
\Local.mdb��w�h���
F�2t
z5I�
Jt�Og7�8�Networkh��aK�XK-��O2xIz5I�8��8PathLink�iMx�w��/z5I�gJx�Og7aK<XK�Oj75IJ2xIz5I�gJt�Og7aK<XK�Oj75I72z�8|�=5��J~	L���/z5I72z�/p5IJ�eI����5I]~KI�O�O��e^[I�~FI�
�*���8�
\setup.mdb��w�h���
F�2�
zI�,��v��8
MEDICAID�
u�7�hD�4
I�
J��Og7�88
Physicians�*�aK�XK-��O2�IzI�8hPhysicianNameIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8�=�,��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4�8���8�PhysicianRefNumber�iM��w��/�I�5�I�
J��Og7�8
Physicians�*�aK�XK-��O2�IzI�8NPhysicianNameIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8�=�,��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4��H�8�PhysicianIdentifier�iM�P;/��H�gJ��Og7aK<XK�Oj7�HJ2�Iz�H�
J��Og7�8PhysicianCarriers�*�aK�XK-��O2�Iz�H�8PPhysicianIdCarrierIndex�J�rL��H�gJ��Og7�8�=�,��pQ�,��pQh|�aK��XK:�Oj7�HJ�	L
��B�4��8���8�PIN�iM��w��/�I�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7I72��/�IJ�eI����5I�8T	Error is ����w�8n: ��w�~��w�480�8 �Get Referring Number Error�R5I]~KI�O�O��e^[KI�8�Iz��8�Iz�5I�~�(5I2��7�7~4� I�7�,���I�7�,���5I2��4��5I�
�*���84
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8<b6SELECT * FROM Transactions T, Service S WHERE T.SS = '��,���w�8�' ��w��/�5I72���84�/AND S.SS = T.SS AND S.ServicedOn = T.ServicedOn��w��/�5I�
J��Og772��pQ�*�h��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4�!IJ�	L	��B�4�!I�8b��8nPostingDate�iM��w�91�I�8���8�PatientFirstbilled�iM��w��u�/�I72��8��=��8�DoNotBillPatient�iM��B�I�B�4.�H=8�w/��H�R�72���jAP;/�I�5R�H�7�w/��H�R��,���jAP;/�I�5I�8Z��8fTotalServiceBalance�iM��w��v�/�I�8���8�PostingDate�iM��w�91�I�,��,��9�I-��7=<�I�972��8��=�I�95��,�;/�I�,�48�95^ �H�,��48 �H �7��-�n;�7���H�5X �H �7��-�n;�7���H�5I>�!�,�48<�9�4� �H�,��4� �H �7��-�n;�7���H�5� �H �7��-�n;�7���H�5I>�!�,�48Z�9�4"!�H�,��4� �H �7��-�n;�7���H�5!�H �7��-�n;�7���H�5I>�!�,�48x�9�4�!�H�,��4^!�H �7��-�n;�7���H�5~!�H �7��-�n;�7���H�5I�5�!�H�,��4�!�H 8��-�n;8���H�5�!�H 8��-�n;8���H�5I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5L5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�8L"
      Current�2�5I�2�48
{ju��8v"
           30��w��2�5I�2�48{ju��8�"
           60��w��2�5I�2�48'{ju��8�"
           90��w��2�5I�2�484{ju��8#
         >120��w��2�5I�2�48B{ju��86#         Total��w��2�5I�2�91�5I�8d#                  ��7���8�#
##,###,##0.00fw��w�48
{�u�2�5I�2�48
{ju��8�#                  ��7���8�##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�48{ju��8.$                  ��7���8V$#,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�48'{ju��8�$                  ��7���8�$#,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�484{ju��8�$                  �8���8&%#,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�48B{ju��8f%                  ��7���7��n;�7��n;�7��n;8��n;�8�%
##,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�91�5I�8�%                  ��7���8&
##,###,##0.00fw��w�48
{�u�2�5I�2�48
{ju��8T&                  ��7���8|&
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�48{ju��8�&                  ��7���8�&
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�48'{ju��8$'                  ��7���8L'
##,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�484{ju��8�'                  �8���8�'#,###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2�5I�2�48B{ju��8�'                  ��7���7��n;�7��n;�7��n;8��n;�8D(
##,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�91�5I�,�;/�5IJ�)KIeI����5I�8m95 )I�8Z�(UThere has been an overflow: make sure POSTING DATE is correct in SERVICE CLAIM RECORD480�8)Overflow Error�R5I�5~)I�8()	Error is ����w�8B): ��w�~��w�480�8^)30 60 90 Summary Error�R5I�55I]~KI�O�O��e^[5I�8�)��,���w��2�5I�8�)�2�5I�2��2��=5�)I�7;/�5I�5�)I�,���;/�5I�5KI�e^[5I�,��u
P;/�5I2��7�,�~��*I�,��,�{�7{�u�2�I�2��8:*0�=�2��8J*9�=�9�I�2��8^*a�=�2��8n*z�=�9�I�9�2��8�*A�=�2��8�*Z�=�9�I�95�*I�5�*I�8�* �2�I�5I�,�{�7{�2��,�1w5I2���*5I�,��/�KI�e^[5I�7�J�	L(8�AB�I�@P;/�5I�,��*`m95�+IJ�	LP;/�I�,��,��8�J�	L�7�jA�D�4n+I�,��,��8�J�rLI�5�+IJ�	L�7�jAJ�rLI�55I>�,�,��*bm9�4�+IJ�	LP;/�I�,��,��8�7�95�+I�,��,��8�J�rLI�5�+I�7�J�rLI�55I>�,�,��*dm9�4p,IJ�	LP;/�I�,��7�8�J�	L�7�jA�D�4N,I�,��7�8�J�rLI�5j,IJ�	L�7�jAJ�rLI�55I>�,�,��*fm9�4�,IJ�	LP;/�I�,��7�8�7�95�,I�,��7�8�J�rLI�5�,I�7�J�rLI�55I�5KI�e^[�H�~1�H�g�
Mj7�H�84�,.DELETE * FROM Insurance WHERE Insurance.SS = '��,���w�84-'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�80t-*DELETE * FROM Service WHERE Service.SS = '��,���w�8�-'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�8:�-4DELETE * FROM Transactions WHERE Transactions.SS = '��,���w�8:.'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�8:z.4DELETE * FROM Chiropractor WHERE Chiropractor.SS = '��,���w�8�.'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�88/2DELETE * FROM WorkersComp WHERE WorkersComp.SS = '��,���w�8H/'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�82�/,DELETE * FROM Medicaid WHERE Medicaid.SS = '��,���w�8�/'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�820,DELETE * FROM Payments WHERE Payments.SS = '��,���w�8H0'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�82�0,DELETE * FROM Defaults WHERE Defaults.SS = '��,���w�8�0'��w��/��H�gJ��Og772��pQh�aK�XK9�Oj7�H�g�
Nj7�H�g�
Kj7�HJ�1eI����5I�8,1	Error is ����w�8F1: ��w�~��w�480�8b1Deletion of Data Error�R5I]~KI�e^[5I�~�35I�7;/�5I�
�*���8�1
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�84�1/SELECT * FROM Physicians ORDER BY PhysicianName�/�5I�
J��Og772��pQ�*�h��aKHXK��O2�z5I�gJ��Og7aKlXK�Oj75IJ�	L	��B�4P3I�8v2��8�2
PhysicianName�iM��w��2I�7��8�2PhysicianIdentifier�iM��wP;/I�2�*�48�8{ju��,��w��2I�gJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�,��7�8;/�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5`25I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�,�;/�5IJ4eI����5I�8�3	Error is ����w�8�3: ��w�~��w��*B�8�3Set Physician Error�R5I]~KI�O�O��e^[KI�
8�Iz0�
8�I(z6KI�
8�I
z<�
8�IzB5I�~�#5IJ	L�8{�u�J	L��7{ju��wJ	L�8{�7{�u��w��/�5IJ	L�8{�u�J	L��7{ju��wJ	L�8{�7{�u��w��/�5I=8�w/
5I�7;/�5I�7;/�5I�J�	L-�mw/z5I�J�	L6�mw/�5I�8 ��J�	LR��w��/�5I�8>��J�	LS��w��/�5I�
�*���8f
\patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�,48�{;5��8���:K/5I�84�/SELECT * FROM Insurance, Transactions, Service �/&5I72&��8z�tWHERE Transactions.SS = Insurance.SS AND Service.SS = Insurance.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/&5I�,48�{;5:I72&��8j�dAND Right$(Service.PostingDate,4) & Left$(Service.PostingDate,2) & mid$(Service.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8& ��w��/&5I�5�I72&��8jHdAND Right$(Service.PostingDate,4) & Left$(Service.PostingDate,2) & mid$(Service.Postingdate,4,2) >= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8� ��w��/&I72&��8j�dAND Right$(Service.PostingDate,4) & Left$(Service.PostingDate,2) & mid$(Service.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8� ��w��/&5I�55I�,�7�95jI72&��8"�AND Insurance.OfficeNumber = ��w�,��w��/&IJcJ	L�79�zD�4dIJ	L�P+�48�8{�I�u�2nI72&��8( AND Insurance.SS = '��w�2n��w�8R'��w��/&I�55I�5�IJcJ	L�79�zD�4�IJ	L�P+�48�8{�I�u�2nI72&��8� AND Insurance.SS = '��w�2n��w�8�'��w��/&I�55I�55I�J�	L5��4D72&��80*AND Transactions.TotalServiceBalance <> 0 ��w��/&5I72��u�8R�=5�I72��u
P;/NI72&��8zAND Left$(Insurance.SS,��w�,N��w�8�) >= '��w72���w�8�' ��w��/&5I�55I72��u�8��=5fI72��u
P;/NI72&��8AND Left$(Insurance.SS,��w�,N��w�88) <= '��w72���w�8T'��w��/&5I�55I72&��8"t ORDER BY LastName, FirstName��w��/&5I�
J�Og772&�pQP+�h��aKHXK��O2$z5IJ$	L	��4hI�8�
No Records480�8No Data�RI�7�w/
I�gJ$�Og7aK<XK�Oj7IJ2$zI�gJ�Og7aK<XK�Oj7IJ$5I�5B	I�gJ$�Og7aKdXK �Oj7IJ$	L�`K/^I�,^JcJrLI=8�JcJrLI=8�JcJrLI�gJ�Og7h��aKxXK�Oj7I2N�748d~x�	I@SI2N�x�	I�7�JrLI�gJ$�Og7aK`XK�Oj75I�55I�R�`K/X5I2N�78~v��	I�7�,N�6I�7{�,N�B5I2N�v�^	5I2N�78~t��	I�7�,N�0I�7{�,N�<5I2N�t��	5I�gJcJ
�Og7aKlXK�Oj75I�8�	Patient Name�2\5I�2\�7{ju��8
       Current��w��2\5I�2\48{ju��8F

      Over 30��w��2\5I�2\48{ju��8v

      Over 60��w��2\5I�2\48*{ju��8�

      Over 90��w��2\5I�2\488{ju��8�

     Over 120��w��2\5I�2\48F{ju��8
        Total��w��2\5I�2\�JrL5IJ$	L	��B�4�I�8HLastName�iM$�8b, ��w�8r	FirstName�iM$�w�/rI�8���8�Insurance.SS�iM$�w��/vI�8���8�Insurance.OfficeNumber�iM$�w��/xI�8��8	HomePhone�iM$�w��2fI�,z{�:�4L�H=8�w/~I�5�
�H�8TDoNotBillPatient�iM$�4��H�7�w/~�H>�
�g�8���8�PatientFirstBilled�iM$�w�cj�b�rj�4��H=8�w/~�H�5�
�H�7�w/~�H�,��4�
�H�8�
totalPrime�iM$AH5L
�H�8 
TotalPrime�iM$�7��D�4H
=8�w/~�H�5�H�8T
TotalSecondary�iM$AH5�
�H�8~
TotalSecondary�iM$�7��D�4�
=8�w/~�H�5�H�5�H�5I�5IJ$	L	��B�4jIJ	L�7��@JrLI�8�
��8�
Insurance.SS�iM$�w��/RI�,z{�:�44�H=8�w/|I�5��H�8<DoNotBillPatient�iM$�4l�H�7�w/|�H>��g�8t��8�PatientFirstBilled�iM$�w�cj�b�rj�4��H=8�w/|�H�5��H�7�w/|�H�,��4��H�8�
totalPrime�iM$AH54�H�8
TotalPrime�iM$�7��D�40=8�w/|�H�5�H�8<TotalSecondary�iM$AH5��H�8fTotalSecondary�iM$�7��D�4�=8�w/|�H�5�H�5�H�5I�5I�8���8�	HomePhone�iM$�w��2bI�8�LastName�iM$�8�, ��w�8	FirstName�iM$�w��/pI!-r��2\I72p�!-rzD�4��H72p��/r�H�,|w/~�H�7�/J�H�7{K/L�H2N�78~r���H-J�,N�0n;�/J�H�,L�,N<::K/L�H2N�r�v�H-J�,�P<-J�,�c<�95*�H2N�78~p�,�H�,N�6�,N�0n;�,N�6�H�,NB�,N<::�,N�B�H2N�p���H�2\48{ju��8D
             �72v��w�48{�u��w��2\�H�2\485{ju��8�Phone: ��w�8�(��w�2f�7{ju��w�8�) ��w�2f8{�7{�u��w�8�-��w�2f8{�u��w��2\�H�2\48�{ju��8
X*X*X��w��2\�H�gJcJ
�Og7�2\h��aKDXK�Oj7�H�2\�7{ju��8\ ��w�8j              ��7�0�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48{ju��8�               ��7�0�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48{ju��8.               ��7�0�8R
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48*{ju��8�               ��7�0�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\488{ju��8�               �8�0�8
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48F{ju��8T               �-J�8t
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48�{ju�72v��w��2\�H�2\48�{ju�72x��w��2\�H�2\48�{ju��8�:��w��2\�H�gJcJ
�Og7�2\h��aKDXK�Oj7�H�5�H�2b�2f�H72R�/v�H�8F��8RInsurance.OfficeNumber�iM$�w��/x�H2N�78~n���H�7�,N�0�H�7{�,N�<�H2N�n��I�5I�8�TotalServiceBalance�iM$AH5�H�8�TotalServiceBalance�iM$m�/PI�5$�H�7�/PI�5I�8,��88PostingDate�iM$�w��/VI�,X72V��jA`K/HI�,H48{*;5��H�,|�4��7�0-Pn;�7�0�H�7<�7{::�7�<I>��,H48<{*;�4�H�,|�4��7�0-Pn;�7�0�H�7<�7{::�7�<I>��,H48Z{*;�4Z�H�,|�4<�7�0-Pn;�7�0�H�7<�7{::�7�<I>��,H48x{*;�4��H�,|�4��7�0-Pn;�7�0�H�7<�7{::�7�<I�5��H�,|�4�8�0-Pn;8�0�H8<�7{::8�<I�5I�,|{�7�0�7�0n;�7�0n;�7�0n;8�0n;I�7=<{�I�:�48�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�gJ$�Og7aKhXK!�Oj7I�5�
I�7�/JI�7{K/LI2N�78~l���H-J�,N�0n;�/J�H�,L�,N<::K/LI2N�l��I-J�,�P<-J�,�c<�95p�H2N�78~j�B�H�,N�6�,N�0n;�,N�6�H�,NB�,N<::�,N�B�H2N�j���H!-r��2\�H�2\48{ju��8f
             �72v��w�48{�u��w��2\�H�2\484{ju��8�Phone: ��w�8�(��w�2f�7{ju��w�8�) ��w�2f8{�7{�u��w�8�-��w�2f8{�u��w��2\�H�2\48�{ju��8
.X*X*X��w��2\�H�gJcJ
�Og7�2\h��aKDXK�Oj7�H�,��7�8;/��H�,|�4��,��7�8;/��H�2\�7{ju��8� ��w�8�              ��7�0�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48{ju��8               ��7�0�86
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48{ju��8t               ��7�0�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48*{ju��8�               ��7�0�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\488{ju��88               �8�0�8\
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48F{ju��8�               �-J�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\�H�2\48�{ju�72v��w��2\�H�2\48�{ju�72x��w��2\�H�2\48�{ju��84:��w��2\�H�gJcJ
�Og7�2\h��aKDXK�Oj7I�5I�gJ$�Og7aK<XK�Oj7IJ2$z5I�55I�,���8�/��w�,���wJrL5I�8��2\5I�2\�7{ju��8� ��w�8�              ��7�6�8
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\5I�2\48{ju��8V              ��7�6�8z
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\5I�2\48{ju��8�              ��7�6�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\5I�2\48*{ju��8              ��7�6�8>
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\5I�2\488{ju��8|              �8�6�8�
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\5I�7�6�7�6n;�7�6n;�7�6n;8�6n;�/P5I�2\48F{ju��8 
             �-P�82 
###,##0.00fw��w�48
{�u��w��2\5I�gJcJ
�Og7�8p 
Total Accounth��aKDXK�Oj75I�gJcJ
�Og7�2\h��aKDXK�Oj75I�8� Items: �2\5I�2\"8{ju��8�               ��7B�w�8{�u��w��2\5I�2\48{ju��82!              ��7B�w�48
{�u��w��2\5I�2\48{ju��8|!              ��7B�w�48
{�u��w��2\5I�2\48*{ju��8�!              ��7B�w�48
{�u��w��2\5I�2\488{ju��8"              �8B�w�48
{�u��w��2\5I�gJcJ
�Og7�2\h��aKDXK�Oj75I�gJcJ
�Og7�8�"h��aKDXK�Oj75I�gJcJ
�Og7�8�"Total Balance = �-P�8�"###,###,##0.00fw��w�h��aKDXK�Oj75I-P�8####,###,##0.00fw�JrL
5I�gJ.�Og7aK<XK�Oj75I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�7��J�rL�5IJ$KIeI����5I�48^m95�#5I>
$�48[m9�4�#5I�5
$I�8�#	Error is ����w�8�#: ��w�~��w�480�8�#Age Accounts2 Error�R5I�55I]~KI�O�O��O��O��O��e^[KI�
8�IM�z�5I�~�&5I�
�*���8V$
\InsNotes.mdb��w��*�h���
G�2�
z5I�8�$InsuranceNotes�J�rL�5I�8�$SS��7�M�rL�5IP+���7�M�rL�5I48��7�M�rL�5I�gJ�cJ��Og7�7�M��OaK|XK&�Oj75I�8%
ServicedOn��7�M�rL�5IP+���7�M�rL�5I(8��7�M�rL�5I�gJ�cJ��Og7�7�M��OaK|XK&�Oj75I�8
�%Notes��7�M�rL�5IP+���7�M�rL�5I�gJ�cJ��Og7�7�M��OaK|XK&�Oj75I�8�%SSDateIndex�J�rL�5I=8�J�rL�5I=8�J�rL�5I�8,&
SS;ServicedOn�J�rL�5I�gJ�cJ��Og7J��OaK|XK&�Oj75I�gJ�cJ��Og7J��OaK|XK&�Oj75IJ.'eI����5I�48�m95�&IJ.'5I�5('I�8�&	Error is ��~��w�8�&: ��w���w�480�8*�&$Create Insurance Message Table Error�R5I�55I]~KI�O�O�O�_P��e^[KI�
8�IM�z�5I�~0)5I�
�*���8p'
\PatNotes.mdb��w��*�h���
G�2�
z5I�8�'PatientNotes�J�rL�5I�8�'SS��7�M�rL�5IP+���7�M�rL�5I48��7�M�rL�5I�gJ�cJ��Og7�7�M��OaK|XK&�Oj75I�8
4(Notes��7�M�rL�5IP+���7�M�rL�5I�gJ�cJ��Og7�7�M��OaK|XK&�Oj75I�8�(SSIndex�J�rL�5I=8�J�rL�5I=8�J�rL�5I�8�(SS�J�rL�5I�gJ�cJ��Og7J��OaK|XK&�Oj75I�gJ�cJ��Og7J��OaK|XK&�Oj75IJ�)eI����5I�48�m95P)IJ�)5I�5�)I�8X)	Error is ��~��w�8r): ��w���w�480�8(�)"Create Patient Message Table Error�R5I�55I]~KI�O�O�O�_P��e^[KI��7�IzKI��7�Iz$��7�I&z*5I�~J5I�,�48�{;54*�8���:K/�5I=8�w/�5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/:5IJ�	L�8{�u�J�	L��7{ju��wJ�	L�8{�7{�u��w��/<5I�8�*�J�	L�w��/>5I�8�*�J�	L�w��/@5I�7�/5I�7�/45I2��7�7~��>+I�7�,��*5I2����&+5I�g�J�cJ��Og7aKlXK�Oj75I�
�*���8t+
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�86�+1SELECT * FROM Insurance I, Payments P, Service S �/�5I72���8H�+B WHERE I.SS = P.SS AND I.SS = S.SS AND S.ServicedOn = P.ServicedOn��w��/�5I�,��7�95-I72���8T, AND P.OfficeNumber = ��w�,���w��/�IJ�cJ	L�79�zD�4�,IJ�	L�P+�48�8{�I�u�u�/8I72���8�,
 AND I.SS = '��w728��w�8�,'��w��/�I�55I�5�-IJ�cJ	L�79�zD�4�-IJ�	L�P+�48�8{�I�u�u�/8I72���8N-
 AND I.SS = '��w728��w�8p-'��w��/�I�55I�55I72>�u�8�-�=5�.I72>�u
P;/�I72���8
�-WHERE�
u�7�zD�48.I72���8�- AND Left$(I.SS,��w�,���w�8.) >= '��w72>��w�8".' ��w��/�I�5�.I72���8F. WHERE Left$(I.SS,��w�,���w�8n.) >= '��w72>��w�8�.' ��w��/�I�55I�55I72@�u�8�.�=5�/I72@�u
P;/�I72���8
�.WHERE�
u�7�zD�4R/I72���8�. AND Left$(I.SS,��w�,���w�8"/) <= '��w72@��w�8>/'��w��/�I�5�/I72���8`/ WHERE Left$(I.SS,��w�,���w�8�/) <= '��w72@��w�8�/'��w��/�I�55I�55I72���8�/ ORDER BY [LastName]��w��/�5I�
J��Og772��pQP+�h��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��4�0I�8"40No deposit records were found480�8^0No Match for Criteria�RI�7�w/�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�zI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ�J5I�501I�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L��7��@J�cJrLI�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55I�8*81%Charges against Deposits by Patient: �J�	L�w�8
r1 to ��wJ�	L�wJ�rL5I�8
�1Name�25I�8�1Account�2�5I�8
�1Code�25I�2��8�1 ��w�2���w�8�1 ��w�2��w�82     Charges��w�8"2 Adjustments��w�86<20       Check      Credit        Cash       Total��wJ�rL5I�gJ�cJ
�Og7aKlXK�Oj75I=8�J�cJrL5I=8�J�cJrL5I�7�J�rL5I2��7(8~���2I@S5I2�����25I�8�2�2
5I2��7�7~��(3I�7�,��$5I2����35I�7�/25I�7�/5IJ�	L	��B�4�9IJ�	L�7��@J�rLI@SI�8n3Lastname�iM��8�3,��w�8�3	FirstName�iM��w��2I�8�3��8�3ShortAccount�iM��w��2�I�8�3��8
�3I.SS�iM��w��/�I�84��8&4PaymentDate�iM��w��2I�2�7{ju��8X4/��w�2�7{�7{�u��w�8x4/��w�2
8{8{�u��w��2I�g�2cj�b�rj5�9I�2���,��D�2���,��D�B�4�9�H2��7�7~��
5�H �7�,���H2�����4�H�7�/��H�7�/0�H�7��8.5
PaymentMethod�iM��wP;/��H�8X5PaymentType�iM�8�hD�8z5PaymentType�iM�
8�hDC�4�5�H �7;/6�H�5�5�H �7;/6�H�5�H�,6��8�5��8�5Payment�iM��wC�;�I�,���H�7��86ServiceLine�iM��wP;/�H�846A�t�,�8�7�8�t�2�H�,6�7m95�6�8`6��8l6Payment�iM��wC�/0�H-2-0n;�/2�H-4-0n;�/4�H�8�6��8�6CPT��2��wiM��w��2�H�7��8�6Charge��2��wiM��wC�/��H�2��87 ��w�2���w�847 ��w�2��w�8J7           �-��8f7#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48.{ju��8�7
             �-0�8�7#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48:{ju��88
             ��7��8*8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48F{ju��8l8
             ��7��8�8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48R{ju��8�8
             ��7��8�8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48^{ju��849
             ��7��7�n;�7�n;�8j9#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�g�J�cJ��Og7�2"h��aKDXK�Oj7I�5I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5<35I=8��J�cJ�rL	�5I2��7�7~��&:I�7�,��$5I2����:5I�7�/25I�7�/5I�J�cJ�	L��7��D�4�B�H�8X:�2
�H�7;/��H@S�H�J�cJ�	L�P;/�H2��7�,�7�8~���B�H�,���J�cJ��N���/��H72��2�H-72�48#{48{�u�vn;�/�H-472�48/{48{�u�vn;�/4�H�7�*72�48;{48{�u�vn;�7�*�H�7�*72�48G{48{�u�vn;�7�*�H�7�*72�48S{48{�u�vn;�7�*�H�,��7m95�<�H�g�J�cJF��Og7�2��,���J�cJ��N��48{�u��w�h��aKDXK�Oj7�H-72�48#{48{�u�vn;�/�H-272�48/{48{�u�vn;�/2�H�7�$72�48;{48{�u�vn;�7�$�H�7�$72�48G{48{�u�vn;�7�$�H�7�$72�48S{48{�u�vn;�7�$�H�,��7�8;/��H>�B�2�2
�=�4�=�H�g�J�cJF��Og7�8�<                   ��,���J�cJ��N��48{�u��w�h��aKDXK�Oj7�H-72�48#{48{�u�vn;�/�H-272�48/{48{�u�vn;�/2�H�7�$72�48;{48{�u�vn;�7�$�H�7�$72�48G{48{�u�vn;�7�$�H�7�$72�48S{48{�u�vn;�7�$�H�,��7�8;/��H�5�B�H�8
>Total�2"�H�2"48"{ju��8*>
             �-�8H>#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48.{ju��8�>
             �-2�8�>###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48:{ju��8�>                ��7�$�8?#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48F{ju��8T?                ��7�$�8z?#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48R{ju��8�?                ��7�$�8�?#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H�2"48^{ju��8$@                ��7�$�7�$n;�7�$n;�8^@###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"�H-�7=<�I-2�7=<�I�9�7�$�7=<�I�9�7�$�7=<�I�9�7�$�7=<�I�95HA�H$�gJ�cJ
�Og7�2"h��aKDXK�Oj7�H$�8A�2"�H$�gJ�cJ
�Og7�2"h��aKDXK�Oj7�H�5�H2��7�7~��vA�H$�7�,��$�H2����ZA�H�7�/2�H�7�/�H�g�J�cJF��Og7�2��,���J�cJ��N��48{�u��w�h��aKDXK�Oj7�H-72�48#{48{�u�vn;�/�H-272�48/{48{�u�vn;�/2�H�7�$72�48;{48{�u�vn;�7�$�H�7�$72�48G{48{�u�vn;�7�$�H�7�$72�48S{48{�u�vn;�7�$�H�5�H�2�2
�H2�����:5I�55I�g�J�cJ��Og7aKlXK�Oj75I=8��J�cJF�rL	�5I�7�J�cJrL5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�8
RCTotal�2"5I�2"48"{ju��8tC
             �-�8�C#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48.{ju��8�C
             �-2�8�C###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48:{ju��82D                ��7�$�8XD#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48F{ju��8�D                ��7�$�8�D#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48R{ju��8�D                ��7�$�8$E#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48^{ju��8dE                ��7�$�7�$n;�7�$n;�8�E###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I-�7=<�I-2�7=<�I�9�7�$�7=<�I�9�7�$�7=<�I�9�7�$�7=<�I�95~FI�gJ�cJ
�Og7�2"h��aKDXK�Oj7I�8HF�2"I�gJ�cJ
�Og7�2"h��aKDXK�Oj75I�55I�8�FGrand Total�2"5I�2"48"{ju��8�F
             �-�8�F#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48.{ju��8G
             �-4�8*G###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48:{ju��8lG                ��7�*�8�G#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48F{ju��8�G                ��7�*�8�G#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48R{ju��88H                ��7�*�8^H#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�2"48^{ju��8�H                ��7�*�7�*n;�7�*n;�8�H###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2"5I�gJ�cJ
�Og7�2"h��aKDXK�Oj75I=8�J�cJrL5I-�8NI###,###,##0.00fw�J�rL	5I�7�*�7�*n;�7�*n;�8�I###,###,##0.00fw�J�rL5I-4�8�I
###,##0.00fw�J�rL5I�gJ��Og7h��aKxXK�Oj75IJ�JeI����5I�48[m95J5I>�J�48
m9�4,J5I�5�JI�84J	Error is ����w�8NJ: ��w�~��w�480�8jJError Finding Patient�R5I�55I]~KI�O�O��O��O��e^[5I�~�L5I�bp$5I�
�*���8�J
\InsNotes.mdb��w�h���
F�2L
z5I�
JL�Og7�8�JInsuranceNotesh��aK�XK-��O2PIz5I�82KSSDateIndex�JPrL�5I�gJP�Og7�8\K=�,F�pQ�,H�pQh|�aK��XK:�Oj75IJP	L
��B�4*LI�8�K��8�KSS�iMP�wJDrLYI�8�K��8�K
ServicedOn�iMP�wJDrLZI�8�K��8

LNotes�iMP�wJDrL[5I�5�LI�gJP�Og7aKXXK�Oj7I�,F��8VLSS�MPI�,H��8rL
ServicedOn�MPI�gJP�Og7aKxXK%�Oj75I�55I�gJP�Og7aK<XK�Oj75IJ2PIz5I�gJL�Og7aK<XK�Oj75IJ\MeI����5I�8M	Error is ��~��w�8M: ��w���w�480�8:MInsurance Message Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~VO5I�b�$5I�
�*���8�M
\PatNotes.mdb��w�h���
F�2Z
z5I�
JZ�Og7�8�MPatientNotesh��aK�XK-��O2^Iz5I�8�MSSIndex�J^rL�5I�gJ^�Og7�8N=�,V�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ^	L
��B�4�NI�8VN��8bNSS�iM^�wJTrLYI�8�N��8
�NNotes�iM^�wJTrL[5I�5
OI�gJ^�Og7aKXXK�Oj7I�,V��8�NSS�M^I�gJ^�Og7aKxXK%�Oj75I�55I�gJ^�Og7aK<XK�Oj75IJ2^Iz5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75IJ�OeI����5I�8dO	Error is ��~��w�8~O: ��w���w�480�8�OPatient Message Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�g�b��-�5I�~@g5I�,d48�{;5�O�8���:K/d5I�8PProcedure Reimbursement ��,p��wJbrL5I�71j5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7{K/�5I�7{K/�5I�7�/�5I�71l5I�71n5IJb	L�8{�u�Jb	L��7{ju��wJb	L�8{�7{�u��w��/�5IJb	L�8{�u�Jb	L��7{ju��wJb	L�8{�7{�u��w��/�5I�+h�7m95LQIJb	L�8&Q for all Offices��wJbrLI�5�QIJb	L�8\Q
 for Office# ��w�+h��wJbrL5I�55I�8�QCode    Description�2�5I�2�481{ju��8�Q Freq  ��w�8
�QUnits��w��2�5I�2�48={ju��8�Q     Charges��w��2�5I�2�48J{ju��8(R    Payments��w��2�5I�2��JbrL5I�gJbcJ�Og7aKlXK�Oj75I�
�*���8�R
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8�RSetting up database Query�JbrL5I@S5I�8.�R(SELECT * FROM Transactions T, Service S �/�5I72���88"S2WHERE T.SS = S.SS AND T.ServicedOn = S.ServicedOn ��w��/�5I�,p�u�8pS�=5�S72���8"�SAND Trim$(S.CarrierName) = '��w�,p��w�8�S' ��w��/�5I�,d48�{;5tTI72���8T�SOAND Right$(s.ServicedOn,4) & Left$(s.ServicedOn,2) & mid$(s.ServicedOn,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8`T ��w��/�5I�5�UI72���8T�TOAND Right$(s.ServicedOn,4) & Left$(s.ServicedOn,2) & mid$(s.ServicedOn,4,2) >= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8�T ��w��/�I72���8TUOAND Right$(s.ServicedOn,4) & Left$(s.ServicedOn,2) & mid$(s.ServicedOn,4,2) <= ��wP+��t��w72���wP+��t��w�8�U ��w��/�5I�55I�+h�7m95�U5I�5�UI72���8�UAND T.OfficeNumber = ��w�+h��w��/�5I�55I�
�*���8V
\patientd.mdb��w�h���
F�2t
z5I�
Jt�Og772��pQP+�h��aKHXK��O2�z5I�8dVExecuting database query�JbrL5I�gJbcJ�Og7aKlXK�Oj75IJ�	L	��B�4�dI�gJ��Og7aKdXK �Oj7I@SI�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L�JbcJrLI�gJ��Og7aK`XK�Oj7I�88W�2�I�7{K/�IJ�	L	��B�4\IJb	L�7��@JbrLI2��7
8~���[�H�8�WA�t�,��8�t�2��H�8�W��8�WT.Charge��2���wiM��w��v�/��H�8�W��8�WPrimeInsurance��2���wiM��w��v�8X��8$XSecondInsurance��2���wiM��w��vn;�8TX��8
`XCoPay��2���wiM��w��vn;�/��H�8�X��8�XCAdjust��2���wiM��w��v�/��H�8�X��8�XS.Units��2���wiM��w��v{K/��H-�AH�95Y�7�/��H-�AH�95"Y�7�/��H�,�AH�95:Y�7{K/��H-��7*<-��7*<�9-��7*<�95�[�H�8dY��8
pYCode��2���wiM��w�8�YModifier��2���wiM��8�Y  ��w��7{ju��w��2��H�8�Y��8�YBalance��2���wiM��w��v�/��H-�-�n;�/��H-�-�n;�/��H�2���84Z ��w�2���w�8JZ ��w�8
XZ    ��,��8
nZ###0fw��w�8{�u��w��2��H�2�488{ju��8�Z                 �-��8�Z###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48E{ju��8[                 �-��8*[###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48Z{ju��8l[      ��,��8
�[####0fw��w�
8{�u��w��2��H�gJbcJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�5I2�����WI�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5LWI�7�/�I�7�/�I�7�/�I�7{K/�I�7�/�I�7{K/�I�gJbcJ
�Og7aKlXK�Oj7I�8`\Sorting data�JbrLI@SIJbcJ	LP;/�I�,��7�95Xa�H�7�JbcJ�N�8{ju�2��H2��7�,��7�8~��Ra�H�,��JbcJ�N��/��H72�8{ju�2��H�2��2��=5�]�H�,��72�483{
8{�u�n;{K/��H�,�72�48[{
8{�uh{::K/��H-�72�489{48{�u�n;�/��H-�72�48F{48{�u�n;�/��H�5a�H�,��,�::K/��H�,��,�::K/��H�8<�]7SELECT CptCode, CptProcedure FROM Cpt WHERE CPTCode = '��2�
8{ju��w�8^'��w��/��H�
J��Og772��pQP+�h��aKHXK��O2xz�HJx	L	��B�4�^�H�8n^��8z^CptProcedure�iMx�w��2��H�5�^�H�8�^NO CODE IN DATABASE�2��H�5�H�,��7�8�JbcJ�N�8{ju��8�^ ��w�2���w��2��H�2�481{ju��8_ ��w�8
,_    ��,��8
B_###0fw��w�8{�u��w��2��H�2�487{ju��8
x_     ��,��8�_#####0fw��w�8{�u��w��2��H�2�48={ju��8�_                 �-��8�_###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48J{ju��8*`                 �-��8L`###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�gJbcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H72�489{48{�u��/��H72�48F{48{�u��/��H�2��2��H�7{K/��H72�48[{
8{�uh{K/��H�5�H-�72�48F{48{�u�n;�/��H-�72�489{48{�u�n;�/��H2�����\I�5I�8<`a7SELECT CptCode, CptProcedure FROM Cpt WHERE CPTCode = '��2�
8{ju��w�8�a'��w��/�I�
J��Og772��pQP+�h��aKHXK��O2xzIJx	L	��B�4<b�H�8
b��8bCptProcedure�iMx�w��2�I�5bb�H�8DbNO CODE IN DATABASE�2�I�5I�,��7�8�JbcJ�N�8{ju��8�b ��w�2���w��2�I�2�481{ju��8�b ��w�8
�b    ��,��8
�b###0fw��w�8{�u��w��2�I�2�487{ju��8
c     ��,��8(c#####0fw��w�8{�u��w��2�I�2�48={ju��8`c                 �-��8�c###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48J{ju��8�c                 �-��8�c###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�gJbcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�,��,�::K/�I�,��,�::K/�I=8�JbcJ
rLIz8� @JbcJ
rLI�7�JbcJrL5I�55I-�1j5I-�1l5I-�1n5I-��8�d###,###,##0.00fw�JbrL
5I�8�dTotals�2�5I�2�481{ju��8
e    ��,��8
*e####0fw��w�
8{�u��w��2�5I�2�487{ju��8
`e     ��,��8ve#####0fw��w�8{�u��w��2�5I�2�48={ju��8�e                 �-��8�e###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48J{ju��8f                 �-��84f###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�gJbcJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I=8�JbcJrL5I�7�JbcJ\rL5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJx�Og7aK<XK�Oj75IJ2xz5I�gJt�Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ�geI����5I�48�m95Zg5I�5�gI�8bg	Error is ����w�8|g: ��w�~��w��7�8�gProcedure Scan Error�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��O��e^[5I�7�nJrL	�5I�7�nJ$rL
�5I�7�nJ*rL	�5I=8�nJ0rL�KI�e^[KI��7�I�zF5I�~45I�7��JNrL
�5I�JR	L��JN	L�jA�I�7�AB�JNrL�5I�JR	L��JN	L�jA�I�7�AB�JNrL�5I�b�5IJ�O�7�j���b��O5I�7;/<5I�g�bT�-V5I�
�*V��8�\kol.mdb��w�h���
F�26
z5I�g�JN�Og7�7aKxXK�Oj75I�g�g�bK/B5I�g�g�b�,BM:�748��8{;�4xI@S5I�5L5I�,<�79�95�I�
J6�Og7�8
�odinh��aK�XK-��O2:IzI�8�SecondLevel�iM:�8.�zD�4�I�7�nJ0rL�I=8�nJrL	�I=8�nJ*rL	�I=8�nJ$rL
�InJ	L	��4:�H@SI�5$I�K��2@I�gu2@�j��r8�g��bXk��rj�8xSecondLevel�iM:zD�g�Iu2@�j�r8�g��bXk�rj�8��a;��I�B�4�5I�5I�gJ:�Og7aK<XK�Oj75I�55I�7;/<5I�JN#J5IJm1NiO5I�g�J\�Og7�7aKxXK�Oj75IJeI����5I�48�m9�48�m9�95bI�79;/<5I>�48�m9�4�I�8vSecondLevel��7�MFrL�IP+^��7�MFrL�I�gJ:�Og7aK<XK�Oj7IJ2:IzI�g�8
�odin�J6�N�cJ��Og7�7�MF�OaK|XK&�Oj7I�g�
Mj7I�
J6�Og7�8
0Odinh��aK�XK-��O2:IzI�gJ:�Og7aK\XK�Oj7I�8x��8�SecondLevel�M:I�gJ:�Og7aKxXK%�Oj7I�g�
Nj7Ic~5I�5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�_P��O��e^[5I�+`48
m95HI�7�0`I�b8&5I�5KI�e^[5I�J*J5I=8��JrL.�5I�8Released on 11/16/97��JrL�5I�7��J"rL	�KI�e^[5I�K,�82b,Please enter password up to eight characters�hD�4I�8�Confirm password�L,I=8��7��L2rL	�I�7��7��L2rL	�I�g�7��L2�Og7aK�XK�Oj75I�5<I�7�QM2�7�QM2zD�4�I�822,Please enter password up to eight characters�L,I�8p��7��L2I�8���7��L2I=8��7��L2rL	�I�7��7��L2rL	�I�g�7��L2�Og7aK�XK�Oj7I�58I�bHI�7�QM2��2&I�7;/(Iu2&�j��2(�b�k��rjI�b�'I�55I�5KI�e^[5I�+6�8P0�t�9�+6�8b9�t�9�95|I�7�065I�55I�K:��u'
�7��D�+68�9��B�4�I�7�065I�5KI�e^[5I4848�+>�8�I�8�L:KI�e^[5I�+DP+Fm95�I�7�0DI�bp(5I�5KI�e^[5I�8,'This Generate an Aged Accounts Summary.��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I48��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJO�rL	�5I�8n�iYou can print an individual bill by highlighting claim with left-click. Undue selection with right-click.��JJrL&�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I=8��JJcJ-�rL	�5I�7��JJrL-�5I�7��JJcJ6�rL	�5I=8��JJcJ5�rL	�5I=8��JJcJ8�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�8,�'Generate Patient Bill for Aged Accounts��7��LN5I=8�nJTrL	�5I=8�nJZrL	�5I48�L:5I�79��JJcJ+�rL�5I=8��7��L`rL�5I�b)KI�e^[5I�7�QMj=8�hD�4�I�7�nJprL	�5I�5�I=8�nJprL	�5I�5KI�e^[5I�+vP+Fm95�I�7�0vI�bp(5I�5KI�e^[5I�g�8��This will reset the flags for ALL claims - including ELECTRIC claims.  If you have tagged records for electronic submission, CANCEL and compile these first.P+zP+|�8�8�Batch Print ALL claimsS;/x5I�,xP+~�95�I=8�nJ�rL	�I@SI�8Printing Pending 1500s��7��LNI�7��J"rL	�InJ��OnJ��OnJ��O�7�j��nJ��OnJ��O�bH�OI=8��J"rL	�I�8�Status��7��LNI�7�nJ�rL	�5I�5KI�e^[5I�+�8m95�5I>��+��8�0�t�9�+��8�9�t�9�9�4�I�7�0�5I�5KI�e^[5I�8*$Bank Deposits (posted on DATEBEFORE)��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I48 ��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�g�JJcJ��Og7aK�XK�Oj75I�7��JJcJ�rL	�5I�7��7��JJ�N�rL
�KI�e^[5I�~

5I�J"�O�b��O5I�8
Z	2000��JJrL�5I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7��7��L�rL
�5I�7�nJ�rL	�5I�8�	Insurance Bill Sent�L�5I�8�	BILLSENT�L�5IJh
eI����5I�8
	Error is ����w�82
: ��w�~��w�480�8N
Bill Sent Error�R5I]~KI�e^[5I�8Fv
@This will generate patient mailing labels for a given birthdate.��7��JJ�N
�rL�5I=8��JJcJ(�rL	�5I�7��JJcJ	�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I483��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�8�DOCTOR��J�rL
�5I�7��J"rL	�KI�e^[5I�8�Revenue by Office��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I8��JJrL�5I�7��JJcJQ�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�~L5I�g�JJcJ��Og7aKlXK�Oj75I�8H�BBreakdown of Balances by Guarantor and the Patients they Guarantee��JJrL�5I�8Z$
UGuarantor                            Patient/OfficeNumber    LastPaid         Balance��JJrL�5I�
�*��8�

\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8L�
FSELECT * FROM Insurance ORDER BY [PrimaryName], [PrimaryNameFirst] ASC�/�5I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5I=8��JJcJ)�rL	�5I=8��JJcJD�rL�5IJ�	L��7��@�JJcJD�rL�5I�7��JJcJD�rL�5I2��748d~���I@S5I2�����5I�7�/�5IJ�	L	��B�4vI�JJcJD�	L��7��@�JJcJD�rL�I�8���8SS�iM��w��2�I�8N&HSELECT Payment, PaymentDate, SS, OfficeNumber FROM Payments WHERE SS = '��2���w�8�'��w��/�I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�zI�7�/�I�gJ��Og7aK`XK�Oj7IJ�	L	��B�4�I-��7��8
Payment�iM��w��vn;�/�I�80PaymentDate�iM��8L        ��w�8{ju�2�I�2��7{ju��8|/��w�2��7{�7{�u��w�8�/��w�2�
8{8{�u��w��2�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�I�8�OfficeNumber�iM���2Iu2��j��2�2�222
2�b�k��rjI-�L�I�8N��8ZPrimaryName�iM��w��/�I�8���8�PrimaryNameFirst�iM��w�8�.��w��/�I�8���8�LastName�iM��w��/�I�8���8	FirstName�iM��w��/�I-�-�w;�82#,###,###,##0.00fw�/�I-�-�-�w;�In;�/�I72���8r, ��w72���w�8$�                               ��w��2I�248#{ju��8�: ��w72���w�8�, ��w72���w�8�/��w�2��w�8                  ��w��2I�248<{ju��8H ��w�2���w��2I�248G{ju��8t                   �72���w�48{�u��w��2I�248�{ju��8�
          �-�8�
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2I�248�{ju��8
          �-�82
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2I�248�{ju��8n
          �-
�8�
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2I�248�{ju��8�
          �-�8�
###,##0.00fw��w�(8{�u��w��2I72��I�7*<5B�g�JJcJ��Og7�2h��aKDXK�Oj7I�8J�2�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5�5I�JJcJ�	L��JJrL?�5I-��8�
###,##0.00fw��JJrL=�5I�7��JJcJD�rL�5I�7��JJcJ)�rL	�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�48�m95f5I�5�I�8n	Error is ����w�8�: ��w�~��w�P+z�8�Guarantor Error�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8�Printing Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8hStatus��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�8"�Revenue by Insurance Carrier��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I�8 ��JJrL1�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I=8��JJcJ/�rL
�5I48��JJrL�5I�7��JJcJQ�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�J	L�J	L)jA�I�7�ABJrL*5I�J	L�J	L+jA�I�7�ABJrL,KI�e^[5I48�nJ�rL�5I48��nJ�rL�5IJ�OnJ��O�b��O5I48'�nJZrL�5I48��nJZrL�5IJ�OnJZ�O�b��O5I48��nJrL�5I48��nJrL�5IJ�OnJ�O�b��O5IJ�OnJ��O�b��OKI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8Printing Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O(8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8�Status��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8"�Charges by Insurance Carrier��7��JJ�N
�rL�5I8��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I�7��JJcJQ�rL	�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8�Carrier��JJrL/�5I�JJ�O�b��O5I�8��JJrL1�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8*�$Summary Charges by Insurance Carrier��7��JJ�N
�rL�5I48R��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�7��JJcJ,�rL
�5I�7��JJcJ+�rL	�5I�7��JJcJ0�rL	�5I�7��JJcJ1�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I�7��JJcJ/�rL
�5I�7��JJcJQ�rL	�5I�8���JJrL1�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�8�Charges by Facility��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I48��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I�7��JJcJQ�rL	�5I�8�Facility��JJrL/�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�JJ�O�b(�O5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I�JJ�O=8�j���b�O5I=8��JJcJ�rL	�5I�8.�(Date Error Anaylsys and Posting Date Fix��JJrL�5I48C��JJrL�5I=8��JJcJF�rL	�5Iz8� @�JJcJF�rL�KI�e^[5I�~h$5I�g�86 Enter check number�8R Search for Check NumberD8�R�/"5I�8| �72"��w��u�8� �=72"�AH�95b$I72"pK/$I�
�*��8� 
\patientd.mdb��w�h���
F�2,
zI�8P� JSELECT * FROM Insurance I, Payments P WHERE I.SS = P.SS AND Checknumber = ��,$�w��/2I�
J,�Og7722�pQP+h��aKHXK��O20zIJ0	L	��B�4$I483��JJrL�I�g�JJcJF��Og7aKlXK�Oj7I=8��JJcJ�rL	�I=8��JJcJF�rL	�Iz8� @�JJcJF�rL�I�7��JJcJ�rL	�Iz8� @�JJcJ�rL
�I�8:"Check Number Search��JJrL�I�8b"Patient�2(I�2(48{ju��8�"
DateOfService��w��2(I�2(482{ju��8�"Check#��w��2(I�2(��JJrL�IJ0	L	��B�4�#�H�8�"
I.LastName�iM0�8#, ��w�8#I.FirstName�iM0�w��2(�H�2(48{ju��8R#
ServicedOn�iM0�w��2(�H�2(482{ju��8�#CheckNumber�iM0�w��2(�H�g�JJcJF��Og7�2(h��aKDXK�Oj7�H�gJ0�Og7aKhXK!�Oj7I�5�"I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj7I�5I�gJ0�Og7aK<XK�Oj7IJ20zI�gJ,�Og7aK<XK�Oj75I�55IJ�$eI����5I�8v$	Error is ����w�8�$: ��w�~��w�480�8�$Check Error�R5I]~KI�O~��Oz��e^[5I�8:�$5Daily Payment Transactions (enter date in DATEBEFORE)��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I48��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�g�JJcJ��Og7aK�XK�Oj75I�7��JJcJ�rL	�5I�7��7��JJ�N�rL
�KI�e^[5I"8��JJrL�5I=8��JJcJ�rL	�5I�8>&Code and Fee Schedule��JJrL�5I�g�JJcJF��Og7aKlXK�Oj75I�8�&CPT   Description�285I�2848G{ju��8�&Charge��w�JJrL�5Iz8� @�JJcJ�rL
�5I�g�JJcJF��O=8��j���b:�O;/45I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJF�rL	�5I�7��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�7�nJZrL	�5I�b .5I=8�nJ>rL	�5I�7�nJTrL	�KI�e^[5I�~(,5I�7�QMX�4�'I=8�w/P5I�5�'I�7�w/P5I�55I�K^�8�'�hD�4�'5I>t(�K^��vI�7v<�K^��vI482�=<�9�K^AH�9�9�4t(I�84(/Invalid Office Number: must be between 1 and 50�I�7D8�RI�8`(�L^IJ�,5I�55I�7�nJZrL	�5I�K:AH�I�95�(�8�(30�L:5I�K^�8�(�hD�4�(I�8�(*�/N5I�5�(I�7��K^�w��/N5I�55I�8�(0��Kd��u��wLd5I�8)0��Kj��u��wLj5I�Kj�80)0�hD�4T)�8B)99999999�Lj5I=8�nJ�rL	�5I2B�7(8~��)I@S5I2B��r)5I�8�)0�nJ�rL�5I�8�)0�nJ�rL�5I@S5I�K:P;/L5I�7�QMj�4�)�7;/L5InJ��OnJ��OnJ��OnJ��O�Kd]�Kj]72N2L�b��O5I�7�nJ�rL	�5I�7�QMj=8�hD�4�+I2B�7nJ�	L��7�jAP~��+I�,B�nJ��N���/HI�7{72H��8x*-�5uP;/DI72H��8�*@�
uP;/FI72H�,D�7�8{ju���8�*
mm-dd-yyyyfw�LpI72H�,D�7�8{�,F�,D�7�8�I�8{�u�LvI72H�,F�7�8{�u�vg;/JI�Kv��/RI�Kp��/T�H�7�QM|�4v+�H72Rcj72Tcj2J�7�j���7�,P#h�b@rj�H>�+�7�QM|�4�+�H72Rcj72Tcj2J�7�j���7�,P#h�b@rj�H�5�+�H72Rcj72Tcj2J�7�j���7�,P#h�b@rj�H�5I2B��N*5I�55I�b .5I=8�nJ>rL	�5I�7�nJTrL	�5IJ�,eI����5I�86,	Error is ����w�8P,: ��w�~��w�P+z�8l,Patient Aging Error�R5I]~KI�e^[5I�+�P+Fm95�,I�7�0�I�bp(5I�5KI�e^[5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�8�,�L�KI�e^[5InJ��O�bP�OKI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�7��J"rL	�KI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�8n-CPT��J�rL
�5I�7��J"rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8J�-DThis will generate deposits against charges for the dates specified.��7��JJ�N
�rL�5I48+��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�8:�.4Daily Activity Breakdown (enter DATE in DATEBEFORE).��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I48��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�g�JJcJ��Og7aK�XK�Oj75I�7��JJcJ�rL	�5I�7��7��JJ�N�rL
�KI�e^[5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I�JJ�O�7�j���b�O5I=8��JJcJ�rL	�5I�8�0Date Error Anaylsys��JJrL�5I48B��JJrL�5I=8��JJcJF�rL	�5Iz8� @�JJcJF�rL�KI�e^[5I�~�55I48��J�rL�5I�
�*��801
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8<^17SELECT * From INSURANCE I, SERVICE S WHERE I.SS = S.SS �/�5I�+��7m95�1I72���8&�1 ORDER BY I.Lastname, I.FirstName��w��/�5I�5"2I72���8�1ORDER BY S.ShortAccount��w��/�5I�55I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5I�g�JJcJ��Og7aKlXK�Oj75IJ�	L	��B�4�3I�8�2LastName�iM��8�2, ��w�8�2	FirstName�iM��w��2�I�2�48{ju��8�2 ��w�8
�2I.SS�iM��w��2�I�2�48!{ju��8(3 ��w�863S.ServicedOn�iM��w��2�I�2�48,{ju��8l3 ��w�8z3S.ShortAccount�iM��w��2�I�g�JJcJ��Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5z25I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I�8$Z4DateID-ShortAccount Correlation��JJrL�5I�8�4��JJrL�5I�8�4Patient�2�5I�2�48{ju��8�4SS��w��2�5I�2�48"{ju��8�4DateID��w��2�5I�2�48-{ju��85Short#��w��2�5I�2���JJrL �5Iz8!@�JJcJ �rL
�5Iz8!@�JJcJ�rL�5I�7��JJcJ)�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��J�rL�5IJ�5eI����5I�8�5	Error is ��~��w�480�8�5Date/Short Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�7�j���bP0KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8JB6DThis will generate deposits against charges for the dates specified.��7��JJ�N
�rL�5I48)��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8J�7EThis will generate charges againsts deposits for the dates specified.��7��JJ�N
�rL�5I48*��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8�8Lumped Bank Deposits��7��JJ�N
�rL�5I48(��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ,�rL
�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I�8:Doctor��JJrL/�5I=8��JJcJQ�rL	�5I�g�JJcJ0��O�b��O;/�5I=8��JJcJ/�rL
�KI�e^[5I(8��JJrL�5I=8��JJcJ�rL	�5I�8�:List of Diagnosis��JJrL�5I�g�JJcJF��Og7aKlXK�Oj75I=8��j���JJcJF��O�7��j���b��O5Iz8� @�JJcJF�rL�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJF�rL	�KI�e^[5I�7�nJ�rL�5I�7�nJ�rL�5I�7�nJ�rL�KI�e^[5I�~|E5I�8�;0�L�5I�8�;0�L�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�*��8�;
\bills.txt��w��/�5I72��S5I�g�80�;*Send output to Printer? (NO sends to File)P+�P+��8�8*<Please RespondS;/�5I�,�P+�m95b<I=8�w/�5I�5p<I�7�w/�5I�55I=8�w/�5I�
�*��8�<
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8J�<DSELECT * FROM Service S, Transactions T WHERE Instr(S.PendingPrint, �48"�t��w�8
=Self��w48"�t��w�80=) <> false ��w��/�5I72���86V=0 AND S.SS = T.SS AND S.ServicedOn = T.ServicedOn��w��/�5I72���82�=, ORDER BY S.SS, S.ServicedOn, S.ShortAccount��w��/�5I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5I�gnJ��Og7aKlXK�Oj75IJ�	L	��B�4�?I�8F>��8
R>S.SS�iM��w��2�I�8r>��8~>S.ServicedOn�iM��w��2�I�8�>��8�>PatientFirstBilled�iM��w��u�/�I72��8�>�=5?I�R�72���jAP;/�I�5?I�7;/�I�5I�gnJ��Og7�2���2���w�h��aKDXK�Oj7I�K��7��@L�I@SI�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�50>5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�
J��Og7�8�?Serviceh��aK�XK-��O2�Iz5I�8�?SSDateIndex�J�rL�5InJ�	L��7�jAP;/�5I�8 @�/�5I2��7�,�~��(CI�,��nJ��N��48{ju�2�I�,��nJ��N��48{�u�2�I�K��7��@L�I@SI�gJ��Og7�8�@=�2��pQ�2��pQh|�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4~AI�8�@��8�@ShortAccount�iM��w��/�I�gJ��Og7aK\XK�Oj7I�84ANo��8BAPendingPrint�M�I�gJ��Og7aKxXK%�Oj7I�5�AI�7�/�I�7�/�I�7�/�I�5I�,��4�AI�2�cj�2�cj2��7�j���7�,�#h�b@rjI�5FBI72�72��=5B�H�7�/��H�7�/��H�7�/�I�5I�2�cj�2�cj2��7�j���7�,�#h2�2�2��b	�rjI�5I�,�{�:�4C�H6;/��H72��,�;7�H72�72��=5�B�H�,�m7[7$!j7�8,�B'CONTINUED FROM PREVIOUS STATEMENT = YES2a�H�5C�H�,�m7[7$!j7�8,�B&CONTINUED FROM PREVIOUS STATEMENT = NO2a�H�5�H�,��I16I�5I72��/�5I2����:@5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�
J��Og7�8fCTransactionsh��aK�XK-��O2�Iz5I�8�CSSDateIndex�J�rL�5I2��7�,�~��.EI�,��nJ��N��48{ju�2�I�,��nJ��N��48{�u�2�I�gJ��Og7�8D=�2��pQ�2��pQh|�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4$EI�8VD��8bDPatientFirstBilled�iM��w��u�/�I72��8�D�=5 E�H�gJ��Og7aK\XK�Oj7�H�R�8�D
mm-dd-yyyyfw��8�DPatientFirstBilled�M��H�gJ��Og7aKxXK%�Oj7I�5I�55I2�����C5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ�EeI����5I�485m95�E5I�5�EI�8�E	Error is ����w�8�E: ��w�~��w�480�8 �EPrint Pending Claims Error�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�g�8jFdThis will print claims flagged for electronic submission to HCFA paper. Is this what you want to do?P+�P+��8�8L�FGMake sure you have already compiled your electronically flagged claims!S;/�5I�,�P+�m95�GI=8�nJ�rL	�I@SI�8GPrinting Pending Electric��7��LNI�7��J"rL	�I�8JGHI�7D8�RInJ��OnJ��OnJ��O48�j��nJ��OnJ��O�bH�OI=8��J"rL	�I�8�GStatus��7��LNI�7�nJ�rL	�5I�5KI�e^[5I=8�nJ�rL�5I=8�nJ�rL�5I=8�nJ�rL�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�80,H+Patient Encounters for the dates specified.��7��JJ�N
�rL�5I48<��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�7��JJcJ,�rL
�5I�7��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJF�rL	�KI�e^[5I5KI�e^[5I�8LI
Repair Status�L,5I=8�nJ�rL
�5I�8xI��7��L25I�8�I��7��L25I�7��7��L2rL	�5I�7��7��L2rL	�5I�7�nJrL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�~R5I�8J	Type     �2 5I�8 JPayment�/5I�86JComment�2$5I�7�/5I�7�/(5I�
�*��8fJ
\patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�8*�J%SELECT * FROM Payments WHERE Name = '��,��w�8�J'��w��/5I�
J�Og772�pQP+h��aKHXK��O2
z5IJ
	L	��4rKI�8"$KNo patient records were found480�8NKNo Match for Criteria�RIJ�R5I�55I�8zKSS�iM
��/5I722&2202*2,2.�b�5I-&L45I�gJ
�Og7aKdXK �Oj75I�,��JJrL�5Iz8� @�JJcJ�rL
�5I�8LPaid On     ��8&L     Payment��w�8@L ��w�2 ��w�8VL ��w�2$��w�JJrL�5I�7;/5I�8~LPaymentDate�iM
��/5I72�7{ju��8�L-��w72�7{�7{�u��w�8�L-��w72
8{�u��w��/5I72�/5I�g�JJcJ��Og7aKlXK�Oj75Iz8� @�JJcJ�rL�5IJ
	L
��B�4�PI�8HMPaymentDate�iM
��/I72�7{ju��8xM-��w72�7{�7{�u��w�8�M-��w72
8{�u��w��/I�8�M               ��8�MPayment�iM
�8�M#,###,##0.00fw��w�48{�u�/I�8N��8&NPaymentComment�iM
�w��2$I�7��8TNPaymentType�iM
�w8�hD�4�NI�8~NAdjust�2 I>@O�7��8�N
PaymentMethod�iM
�w�7�hD�4�NI�8�NCheck �2 I>@O�7��8�N
PaymentMethod�iM
�w�7�hD�4&OI�8OCredit�2 I�5@OI�8.OCash  �2 I�5I�g�JJcJ��Og772��8\O ��w72��w�8rO ��w�2 ��w�8�O ��w�2$��w�h��aKDXK�Oj7I�8�OPaymentType�iM

8��D�4PI-�8�OPayment�iM
�@m�/I>XP�8PPaymentType�iM
8�hD�4XPI-(�8:PPayment�iM
�@m�/(I�5I�gJ
�Og7aKlXK"�Oj7I�,�7�8;/5I�52M5I�gJ
�Og7aK<XK�Oj75IJ2
z5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�8�P
Balance = �--w;-(w;�8Q###,###,##0.00fw��w�8 Q and the last payment was ��wx�72��jA8G�w�8XQ	 days ago��w�JJrL�5I-�8~Q########0.00fw��JJrLA�5I-(�8�Q########0.00fw��JJrLE�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJF�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75IJ�ReI����5I�48
m95*R5I�5�RI�82R	Error is ����w�8LR: ��w�~��w�480�8hRError Finding Patient�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�~�S5I�g�b<�-5I�8�R
01/01/1995�->5I�7�LB5I�b(,5I�8�R	Release 4�/85Iz8� @�7��LjrL
�5Iz8� @�7��LjrL
�5I2:�78~�fSIz8� @�,:��L`rL
�5I2:��>S5I�gnJ��Og7aKlXK�Oj75InJ��O2:�bh�O5I�JJ�O�b��O5IJ4UeI*U��5I�48�m950TI�~��88�S2 Please correct problem or call technical support.��w�P+F�8TFatal Error�R5I>$U�48#m9�4BT5I>$U�48�m9�4�TI�8VT	Error is ����w�8pT: ��w�~��w�P+z�8@�T;Load Error: Check path and/or presence of file in directory�R5I�5$UI�8�T	Error is ����w�8�T: ��w�~��w�P+z�8U
Load Error�R5I�55I]~eI����5I]~KI�e^[5I�b(,KI�e^[5I�~j\5I�8�XU�SELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE (I.SS = S.SS) and (I.SS = T.SS) and (S.ServicedOn = T.ServicedOn) and �/R5I72R��8�US.InsurancePlan1 = '��w�,H��w�8V' ��w��/R5I72R��8&6V ORDER BY I.LastName, I.FirstName��w��/R5I�
�*��8vV
\patientd.mdb��w�h���
F�2L
z5I�
JL�Og772R�pQP+h��aKHXK��O2Pz5I=8��JJcJ�rL	�5I�g�JJcJF��Og7aKlXK�Oj75I�8WDate Bill Sent��JJrL�5I�7��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJF�rL	�5I(8��JJcJF�rL�5I�8fWCourier New��JJcJF�rL�5I�g�JJcJF��Og7�8 �W*** Primary Bills sent to ��,H��w�8
�W ***��w�h��aKDXK�Oj75IJP	L	��B�42YI�8XP ��8X
I.LastName�iMP�w�8.X, ��w�8>XI.FirstName�iMP�w�8*\X$                                    ��w��/TI72T48{ju�/TI72T��8�X ��w�8�XT.PrimaryFirstBilled�iMP�w��/TI�g�JJcJF��Og772Th��aKDXK�Oj7I�gJP�Og7aKhXK!�Oj75I�5�W5I�8�:Y�SELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE (I.SS = S.SS) and (I.SS = T.SS) and (S.ServicedOn = T.ServicedOn) and �/R5I72R��8�YS.InsurancePlan2 = '��w�,H��w�8�Y' ��w��/R5I72R��8&Z ORDER BY I.LastName, I.FirstName��w��/R5I�g�JJcJF��Og7�8"\Z*** Secondary Bills sent to ��,H��w�8
�Z ***��w�h��aKDXK�Oj75IJP	L	��B�4�[I�8�ZS ��8�Z
I.LastName�iMP�w�8�Z, ��w�8[I.FirstName�iMP�w�8*"[$                                    ��w��/TI72T48{ju�/TI72T��8t[ ��w�8�[T.PrimaryFirstBilled�iMP�w��/TI�g�JJcJF��Og772Th��aKDXK�Oj7I�gJP�Og7aKhXK!�Oj75I�5�Z5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I@S5I�gJP�Og7aK<XK�Oj75IJ2Pz5I�gJL�Og7aK<XK�Oj75IJ�\eI����5I�8x\	Error is ����w�8�\: ��w�~��w�480�8�\Get Bills Sent Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~v`5I�82�\-Demographic Breakdown of Patients by Zip Code�JXrL5I�8,]Zip Code       Patients�JXrL5Iz8� @JXcJrL5Iz8� @JXcJrL5I�
�*��8�]
\patientd.mdb��w�h���
F�2\
z5I�8�]SELECT HomeZip �/f5I72f��8�]FROM Insurance��w��/f5I�
J\�Og772f�pQP+h��aKHXK��O2`z5I�8@^	[HomeZip]�J`rL�5I�
J`�Og7h�aKHXK��O2dz5I�gJ`�Og7aK<XK�Oj75IJ2`z5I�gJXcJ�Og7aKlXK�Oj75I�8�^�/h5IJd	L	��B�4*`I�7;/lIJd	L	��B�4&`I�8_HomeZip�iMd�8 _	000000000��w�(8{ju�/jI72j
8{ju��8P_-��w72j8{�u��w��/jI72h72j�=�,l�7m9�95�_�H�,l�7�8;/l�H72j�/hI�5`�H�gJXcJ�Og772h��8
�_     ��w�,l��w�h��aKDXK�Oj7�H72j�/h�H�7;/lI�5I�gJd�Og7aKhXK!�Oj7I�5�^5I�55I�gJd�Og7aK<XK�Oj75IJ2dz5I�gJ\�Og7aK<XK�Oj75IJ�`eI����5I�8�`	Error is ����w�8�`: ��w�~��w�P+z�8�`Zip Code Error�R5I]~KI�O�O�O��e^[5I�8B�`=This will present total revenue received by referring doctor.��7��JJ�N
�rL�5I=8��JJcJC�rL	�5I�7��JJcJB�rL	�5I8��JJcJ�rL
�5I8��JJcJ�rL�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I48��J�rL�5I�bH+5I�7��J�rL�5I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�8
�a{F1}�7]SKI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8bPrinting Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8�bStatus��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�g�8*�b%This will reset the HOLD flags to NO.P+zP+|�8�8cBatch Print HOLD claimsS;/n5I�,nP+~�95�cI=8�nJ�rL	�I@SI�8PcPrinting Pending 1500s��7��LNI�7��J"rL	�InJ��OnJ��OnJ��O48�j��nJ��OnJ��O�bH�OI=8��J"rL	�I�8�cStatus��7��LNI�7�nJ�rL	�5I�5KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�84(d/This will generate all a list of patient notes.��7��JJ�N
�rL�5I484��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ<�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�8�dCharge/Payment Totals��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I
8��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ0�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8�eCarrier��JJrL/�5I�JJ�O�b��O5I�8
f��JJrL1�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJC�rL	�5I�7��JJcJB�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8T�fOThis will age all insurance accounts and present total monies due and received.��7��JJ�N
�rL�5I48d��JJrL�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I�79��JJcJ0�rL�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8lgCarrier��JJrL/�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ	�rL�5I�8n�giYou can print an individual bill by highlighting claim with left-click. Undue selection with right-click.��JJrL&�5I=8��JJcJO�rL	�5I=8��JJcJ:�rL	�5I=8��JJcJL�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�JJ�O�b��OKI�e^[5I�+pP+tm95�hI�8�h�LxI�79�nJ~rL�5I�5�hI�7�0p5I�5KI�e^[5I�K~LxKI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�7��J"rL	�KI�e^[5I�8ViStatus�L,5InJ�OnJ��O�b@�O5I�7�nJrL	�5I�8�i
Repair Status�L,KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�80�i*Find Date Last Seen (enter in DATEBEFORE).��7��JJ�N
�rL�5I48=��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�7��JJcJ,�rL
�5I�7��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I�g�JJcJ��Og7aK�XK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJF�rL	�KI�e^[5I�~�k5I2��78~�JkIz8� @�,���L�rL
�5I2���"k5I�J"�O�b��O5I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I�8*�k$Find all Patients with Late Payments�L�5I48�L45IJ2leI����5I�8�k	Error is ����w�8�k: ��w�~��w�480�8lLate Payment Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I=8�nJ�rL	�5I@S5I�8ZlPrinting Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O�7�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8�lStatus��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�+��7m95m�79�nJ�rL�KI�e^[5I�7��JJcJ(�rL	�5I�g�JJ�Og7�7aKxXK�Oj75I48Q��JJrL�5I=8��j���JJcJ��O�7��j���b��O5I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I@S5I�8�mPrinting Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O�7�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8:nStatus��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I48��JJrL�5I=8��JJcJ�rL	�5I�8�nList of Modifier Codes��JJrL�5I�g�JJcJF��Og7aKlXK�Oj75I=8��j���JJcJF��O=8��j���b��O5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJF�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8,do&Individual Account Balances by Carrier��7��JJ�N
�rL�5I48���JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I=8��JJcJO�rL	�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8JpCarrier��JJrL/�5I=8��JJcJ1�rL	�5I=8��JJcJ0�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ7�rL
�5I�82�p-Left Dbl-click mouse to show Carrier Phone #.��JJrL7�5I�79��JJcJ0�rL�5I�JJ�O�b��O5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8`qPrinting Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8�qStatus��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8<2r7Find New Patients seen between DateAfter and DateBefore��7��JJ�N
�rL�5I48F��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJG�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�7��JJcJ,�rL
�5I�7��JJcJ+�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I�g�JJcJ��Og7aK�XK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJF�rL	�KI�e^[5I�8ts��JJrL�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8Z�sTThis will generate all a list of patients with Payments due on 'SEARCH BEFORE' date.��7��JJ�N
�rL�5I48!��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ,�rL
�5I=8��JJcJ+�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ<�rL	�5I�7��JJcJ�rL	�5I�7��7��JJ�N�rL
�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8uPrinting Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8zuStatus��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�+�48
m95�uI�7�0�I�gnJ��Og7aK�XK�Oj75I>Rv�K^��u'
�7��D�+�8�9��B�4vI�7�0�5I>Rv�+��8v0�t�9�+��8,v9�t�9�9�I�+�8�9�9�4RvI�7�0�5I�5KI�e^[5I�+�48
m95~vI�7�0�I�bX'5I�5KI�e^[5I�82�v,Please enter password up to eight characters�L,5I�8�v��7��L25I�8�v��7��L25I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL
�5I=8��7��L2rL	�5I=8�nJrL	�5I�g�7��L2�Og7aK�XK�Oj7KI�e^[5I�7��JJcJ(�rL	�5I48P��JJrL�5I�g�JJ�Og7�7aKxXK�Oj75I�JJcJ��O=8��j���b �O5I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8"xPatients by Referring Doctor.��7��JJ�N
�rL�5I8��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��7��JJ�N
�rL�5I=8��JJcJ8�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8$yPatients by Insurance Carrier.��7��JJ�N
�rL�5I48��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ0�rL	�5I�8�y��JJrL1�5I=8��JJcJ1�rL	�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8�yCarrier��JJrL/�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�88hz3This will find all patients seen by a given Office.��7��JJ�N
�rL�5I8��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��7��JJ�N
�rL�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8 `{Printing Pending Statements��7��LN5I�7��J"rL	�5I�b�15I=8��J"rL	�5I�8�{Status��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�80�{*This will generate patient mailing labels.��7��JJ�N
�rL�5I=8��JJcJ(�rL	�5I�7��JJcJ	�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I482��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�~��5I48��J�rL�5I�
�*��8}
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8j:}eSELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE IsNull(T.PatientFirstBilled) <> false AND �/�5I72���8�}S.PendingPrint <> ��w48"�t��w�8�}No��w48"�t��w�8
�} AND ��w��/�5I72���8$~S.DoNotBillPatient <> true AND ��w��/�5I72���8^R~XS.SS = T.SS and S.ServicedOn = T.ServicedOn AND I.SS = S.SS ORDER BY Lastname, FirstName��w��/�5I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4��I�g�JJcJ��Og7aKlXK�Oj7I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj7I=8��JJcJ)�rL	�I�7��JJrLD�I�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L��JJcJD�rL�IJ�	L��8� Records��w�JJrL#�I�gJ��Og7aK`XK�Oj7IJ�	L	��B�4��I�8�LastName�iM��8�, ��w�8�	FirstName�iM��w��2�I�2�48{ju��8N� ��w�8\�CarrierName�iM��w��2�I�2�48-{ju��8�� ��w�8��S.ServicedOn�iM��w��2�I�8ƀ��8ҀTotalCharge�iM��w��v�/�I�8��               �-��8�
###,##0.00fw��w�(8{�u�/�I�2�488{ju��8P� ��w72���w��2�I�8n�TotalServiceBalance�iM�AH5ҁ�H�8����8��TotalServiceBalance�iM��wm�/�I�5ށ�H�7�/�I�5I�8�               �-��8�
###,##0.00fw��w�(8{�u�/�I�2�48C{ju��8<� ��w72���w��2�I�g�JJcJ��Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�JJ	LD��7��@�JJrLD�I@SI�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�I�80Ă+Listing of Patients Responsible for Balance��JJrL�I�8&�!(Patient Bill sent at least once)��JJrL�I�8
:�Name�2�I�2�48{ju��8\� ��w�8j�	Insurance��w��2�I�2�48-{ju��8�� ��w�8��DateID��w��2�I�2�488{ju��8΃ ��w�8܃
    Charge��w��2�I�2�48C{ju��8
� ��w�8�
   Balance��w��2�I�2���JJrL �Iz8@�JJcJ �rL
�Iz8@�JJcJ�rL�I�7��JJcJ)�rL	�I=8��JJcJ�rL	�5I�55I�7��J�rL�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJb�eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8":�Patient Billing Status Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I4848�+��8�I�8�L4KI�e^[5I�+�48
m95̅I�7�0�I�gnJ��Og7aK�XK�Oj75I�5KI�e^[5I�~�5I48��J�rL�5I�7;/�5I�7�nJrL�5I�7��JrL�5I48���JrL
�5I�Jg77!�8:.�5Pending Claim Breakdown (showing balance billed) for �}R��w�`5I�
�*��8��
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8��CPTP+aK�XK-��O2�Iz5I�8�CPTCodeIndex�J�rL�5I�
�*��8�
\Patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8P<�JSELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE PendingPrint = �48"�t��w�8��
Major Medical��w48"�t��w��/�5I72���8j·e AND I.SS = S.SS and (I.SS = T.SS) AND (S.ServicedOn = T.ServicedOn) ORDER BY I.LastName, I.FirstName��w��/�5I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5I48���JrL
�5I�Jg77!�8,��&Major Medical claims for 1500 printing2a5I�,��7�8;/�5I�7;/�5I�7�/�5IJ�	L	��B�4��I�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�8���8�TotalServiceBalance�iM��wAH5v�-��8P�TotalServiceBalance�iM��@m�/�I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�I�8��LastName�iM��8ĉ, ��w�8ԉ	FirstName�iM��w��2�I�2�48{ju��8� ��w�8�BillWho�iM��w�8.�:��w�8<�CarrierName�iM��w��2�I�2�482{ju��8p� ��w�8~�	         ��8��TotalServiceBalance�iM��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�Jg77!�2�2aI2��7
8~*�6�I48A�,��8�t�2�I�8���8&�CPT��2���wiM��w��2�I�8L���8X�Balance��2���wiM��w��v�/�I�gJ��Og7�8��=�2��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4��H�8ȋCPTProcedure�iM���2�I�5��H�8��2�I�5I�8���8
�From��2���wiM��w��2�I�8<���8H�To��2���wiM��w��2�I�8n���8z�Modifier��2���wiM��w��2I�8����8
��Units��2���wiM��w��2I�8ڌ��8
�Diag��2���wiM��w��2I�2���2���w�2���w�2��w�2��w�2���w�8<� ��w�8J�	         �-��8d�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8�� ��w�2��w��2�I�8����2���w��u�8č�=5,��H�,��7�8;/��H48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
��H�Jg77!�8� ��2���w�`I�5I2��*��I�,�48(�95r�I�7;/�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5�5I�,��7�8;/�5I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�5I�8
؎Total�2�5I�2�48{ju��8�� ��w�8�	         �-��8"�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�Jg77!�2�2a5I�,��7�8;/�5I�8Pr�JSELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE PendingPrint = �48"�t��w�8ҏSelf-Pay��w48"�t��w��/�5I72���8j�e AND I.SS = S.SS AND (S.SS = T.SS) AND (S.ServicedOn = T.ServicedOn) ORDER BY I.LastName, I.FirstName��w��/�5I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�5I�Jg77!�8$�Self Pay claims for statements2a5I�,��7�8;/�5I�7;/�5I�7�/�5IJ�	L	��B�4ܖI�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�8X���8d�TotalServiceBalance�iM��wAH5��-��8��TotalServiceBalance�iM��@m�/�I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�I�8�LastName�iM��8
�, ��w�8�	FirstName�iM��w��2�I�2�48{ju��8L� ��w�8Z�BillWho�iM��w�8t�:��w�8��CarrierName�iM��w��2�I�2�482{ju��8�� ��w�8Ē	         ��8ؒTotalServiceBalance�iM��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�Jg77!�2�2aI2��7
8~(�|�I48A�,��8�t�2�I�8`���8l�CPT��2���wiM��w��2�I�8����8��Balance��2���wiM��w��v�/�I�gJ��Og7�8ԓ=�2��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�42��H�8�CPTProcedure�iM���2�I�5F��H�8:��2�I�5I�8N���8
Z�From��2���wiM��w��2�I�8����8��To��2���wiM��w��2�I�8����8��Modifier��2���wiM��w��2I�8���8
��Units��2���wiM��w��2I�8 ���8
,�Diag��2���wiM��w��2I�2���2���w�2���w�2��w�2��w�2���w�8�� ��w�8��	         �-��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8ԕ ��w�2��w��2�I�8���2���w��u�8
��=5r��H�,��7�8;/��H48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
��H�Jg77!�8^� ��2���w�`I�5I2��(�F�I�,�48(�95��I�7;/�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5&�5I�,��7�8;/�5I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�5I�8
�Total�2�5I�2�48{ju��8@� ��w�8N�	         �-��8h�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�Jg77!�2�2a5I�8P��KSELECT * FROM Insurance I, Service S, Transactions T WHERE (PendingPrint = �48"�t��w�8
�Yes��w48"�t��w�8$� OR PendingPrint = ��w48"�t��w�8N�Electric��w48"�t��w�8n�)��w��/�5I72���8j��e AND I.SS = S.SS AND (I.SS = T.SS) AND (S.ServicedOn = T.ServicedOn) ORDER BY I.LastName, I.FirstName��w��/�5I�
J��Og772��pQP+h��aKHXK��O2�z5I�,��7�8;/�5I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�5I�Jg77!�8.z�(Other claims (for electronic submission)2a5I�,��7�8;/�5I�7;/�5I�7�/�5IJ�	L	��B�4~�I�,��7�8;/�I�,��7�8;/�I�8����8�TotalServiceBalance�iM��wAH5^�-��88�TotalServiceBalance�iM��@m�/�I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�I�8��LastName�iM��8��, ��w�8��	FirstName�iM��w��2�I�2�48{ju��8� ��w�8��BillWho�iM��w�8�:��w�8$�CarrierName�iM��w��2�I�2�482{ju��8X� ��w�8f�	         ��8z�TotalServiceBalance�iM��8��#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�Jg77!�2�2aI2��7
8~&��I48A�,��8�t�2�I�8���8�CPT��2���wiM��w��2�I�84���8@�Balance��2���wiM��w��v�/�I�gJ��Og7�8v�=�2��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4Ԝ�H�8��CPTProcedure�iM���2�I�5��H�8ܜ�2�I�5I�8���8
��From��2���wiM��w��2�I�8$���80�To��2���wiM��w��2�I�8V���8b�Modifier��2���wiM��w��2I�8����8
��Units��2���wiM��w��2I�8��8
ΝDiag��2���wiM��w��2I�2���2���w�2���w�2��w�2��w�2���w�8$� ��w�82�	         �-��8L�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w�8v� ��w�2��w��2�I�8����2���w��u�8���=5��H�,��7�8;/��H48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
��H�Jg77!�8� ��2���w�`I�5I2��&��I�,�48(�95Z�I�7;/�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5ș5I�,��7�8;/�5I48���,�8�8�z8�����YL@�;�In;�JrL
�5I�8
��Total�2�5I�2�48{ju��8� ��w�8�	         �-��8
�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�Jg77!�2�2a5I�g�J�Og7aK�XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I=8�nJrL�5I�7��J�rL�5IJn�eI����5I�8�	Error is ����w�88�: ��w�~��w�480�8T�Pending Errors�R5I]~KI�O�O�O��O��e^[5I�bX.KI�e^[5I�7�nJ�rL�KI�e^[5I=8�nJ�rL�KI�e^[5I�bp(KI�e^[5I�7�nJ*rL�KI�e^[5I=8�nJ*rL�KI�e^[5IJ8	LP;/J5I48��J�rL�5I�
�*��8.�
\PatientD.mdb��w�h���
F�2<
z5I�
J<�Og7�8h�	Insuranceh��aK�XK-��O2@Iz5I�
J<�Og7�8��Serviceh��aK�XK-��O2DIz5I2L�7�,J�7�8~�ƤI�,L�J8�N��/PI72P��8�*�
uP;/NI72P�,N�7�8{ju�/FI72P�,N�7�8{�u�/HI�8D�SSindex�J@rL�I�gJ@�Og7�8j�=72F�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ@	L
��4ڣ�8"��Error finding SS for printingP+z�8ʣ
SS Missing�RI�8�SSDateIndex�JDrL�I�gJD�Og7�8�=72F�pQ72H�pQh|�aK��XK:�Oj7IJ@	L
��4���84J�.Error finding SS/Date combination for printingP+z�8��Data Missing�RIJ<�OJ@�OJD�O�7�j���b��O5I2L��ܢ5I�gJD�Og7aK<XK�Oj75IJ2DIz5I�gJ@�Og7aK<XK�Oj75IJ2@Iz5I�gJ<�Og7aK<XK�Oj75I�7��J�rL�KI�O�O��O��e^[5I�8`�Revenue by Procedure��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJrL�5I�7��JJcJQ�rL	�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I�8D���JJrL1�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8l�Carrier��JJrL/�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�8�REFDOC��J�rL
�5I�7��J"rL	�KI�e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8 <�Patients by Referral Source��7��JJ�N
�rL�5I48
��JJrL�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��7��JJ�N
�rL�5I=8��JJcJ8�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�8D�REFSRC��J�rL
�5I�7��J"rL	�KI�e^[5I�~��5I�8|�
Repair Status�nJ,rL�5I�g�84��/Do you wish to attempt to repair your database?48 P+��8�8(�"ONLY USE IF DATABASE IS CORRUPTED!S;/R5I�,RP+�m95��I=8�nJrL	�I�84�Repairing database 1�L�I@SI�g�*��8f�
\PatientD.mdb��w��
Lj7I�8��Repairing database 2�L�I@SI�g�*��8��
\Setup.mdb��w��
Lj7I�8�Repairing database 3�L�I@SI�g�*��8�
\Codes.mdb��w��
Lj7I�88�Compacting database 1�L�I@SI�*��8h�
\PATIENTD.MDB��w��/TI�*��8��
\temp1.mdb��w��/VI72V�SI�g72T72Vh���
Hj7I72T�*��8ڪ
\Patientd.bak��w��SI72T�SI72V72TTI�8�Compacting database 2�L�I@SI�*��8>�
\SETUP.MDB��w��/TI�*��8d�
\temp2.mdb��w��/VI72V�SI�g72T72Vh���
Hj7I72T�*��8��
\setup.bak��w��SI72T�SI72V72TTI�8�Compacting database 3�L�I@SI�*��8�
\CODES.MDB��w��/TI�*��86�
\temp3.mdb��w��/VI72V�SI�g72T72Vh���
Hj7I72T�*��8��
\codes.bak��w��SI72T�SI72V72TT5I�7�nJrL	�5I�55IJ�eI����5I�8Ь	Error is ����w��I�7D8�R5I]~KI�e^[5InJ��O�b�<�OKI�e^[5I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj75I�8>�DOCTOR2��J�rL
�5I�7��J"rL	�KI�e^[KI�e^[5I�8x�Revenue by Facility��7��JJ�N
�rL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ	�rL�5I48��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I�7��JJcJ8�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I�7��JJcJQ�rL	�5I�8\�Facility��JJrL/�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�JJ�O�b(�O5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I�~*�5I�8�Patient Name�2l5I�8��SS�2p5I�8
�Last�2t5I�8
"�Over�2�5I�2l��2p��w�2t��w�2���w�8$T�       Payment         Balance��w�JJrL�5I�8*��$Payment History: Late Payment Report��JJrL�5I�8�JJrL�5I�g�JJcJ��Og7aKlXK�Oj75I=8��JJcJB�rL	�5Iz8� @�JJcJ�rL�5Iz8� @�JJcJ�rL
�5I�7�/�5I�
�*��8T�
\PatientD.mdb��w�h���
F�2Z
z5I�8x��rSELECT * FROM Payments P, Service S, Insurance I WHERE P.SS = S.SS and P.ServicedOn = S.ServicedOn AND I.SS = S.SS�/d5InJ�	L��79�zD�4r�I�K��P+�48�8{�I�u�u�2�I72d��8>�
 AND P.SS = '��w�2���w�8`�'��w��/d5I�55I�8z���Kx�w��u�8���=5ޱ72d��8�� AND S.CarrierName = '��w�Kx�w�8б'��w��/d5I�
JZ�Og772d�pQP+h��aKHXK��O2^z5IJ^	L	��4ȲI�8(�No Payment records480�8H�Data set empty�RI�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I�gJ^�Og7aK<XK�Oj7IJ2^zI�gJZ�Og7aK<XK�Oj7IJ��5I�55I�8вP.SS, P.PaymentDate Desc�J^rL�5I�
J^�Og7h�aKHXK��O2bz5I�gJb�Og7aK`XK�Oj75IJb	L	��B�4ʵI�8T���8
`�P.SS�iMb�w��u�/fI�8��
P.PaymentDate�iMb�8��        ��w�8{ju�/hI72h�7{ju��8г/��w72h�7{�7{�u��w�8�/��w72h8{�u��w��/hIx�72h��jAP;/vI�7�/�I�82���8
>�Name�iMb�w��2lI�8^���8
j�P.SS�iMb�w��2�I�2���8��/��w�8��P.ServicedOn�iMb�w��2pI�8ƴ	P.Payment�iMbAH��8�
P.PaymentType�iMb
8�zD�B�42�I�8�	P.Payment�iMb��v�/�I�5>�I�7�/�I�5I72h�2tI�,v
v�2�I�2l��2p��w�2t��w�2���w�8z�              �-��8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��/�5I�55I=8��JJcJ)�rL	�5I=8��JJcJD�rL�5IJb	L��7��@�JJcJD�rL�5I�7��JJcJD�rL�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I2��748~*�^�I@S5I2��*�P�5IJb	L	��B�4�I�JJcJD�	L��7��@�JJcJD�rL�I72f�8����8
��P.SS�iMb�w��u�=5,��H72�48{48{�u�u�/d�H72d2�2�2�2�2�2��b��H-�L��H72���8 �                           �-�-�w;�8N�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H�,v��K4��vIP<5���H-�-�w;�;Iz8{�G�z�?=<5��H�g�JJcJ��Og772�h��aKDXK�Oj7�H�5�H-�-�-�w;�In;�/��H�5�H�8��/��H�8���8 �P.Name�iMb�w��2l�H�8B���8
N�P.SS�iMb�w��2��H�2���8t�/��w�8��P.ServicedOn�iMb�w��2p�H�8����8��
P.PaymentDate�iMb�w�8ָ        ��w�8{ju�/h�H72h�7{ju��8�/��w72h�7{�7{�u��w�8&�/��w72h8{�u��w��/h�H�8J�	P.Payment�iMbAH��8h�
P.PaymentType�iMb
8�zD�B�4���H�8��	P.Payment�iMb��v�/��H�5¹�H�7�/��H�5�H72h�2t�H�R��/x�H72h���/|�H!-x!-|jAP;/v�H�,v
v�2��H�2l��2p��w�2t��w�2���w�8(�                 �-��8J�###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��/��H�8~�
P.PaymentType�iMb
8�zD�4���H�8��	P.Payment�iMbAH5��H�8ʺ	P.Payment�iMbm�/��H�5���H�7�/��H�5�H�5��H�7�/��H�5�H�8���2���w��u�/fI�5���H�84�	P.Payment�iMbAH��8R�
P.PaymentType�iMb
8�zD�B�4���H�8~�	P.Payment�iMb��v�/��H�5���H�7�/��H�5�H-�-�n;�/�I�5I�gJb�Og7aKhXK!�Oj75I�5b�5I�7��JJcJ)�rL	�5I�7��JJcJD�rL�5I@S5I72��8��=�,v��K4��vI=<�95D�I72�48{48{�u�u�/dI72d2�2�2�2�2�2��b�I-�L�I72���8��                      �-�-�w;�8��###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��/�I-�-�w;I�7*<�I5(��g�JJcJ��Og772�h��aKDXK�Oj7I-�-�-�w;�In;�/�5I�55I�7�nJ�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJF�rL	�5I-��8��#,###,###,##0.00fw��JJrL=�5I�gJb�Og7aK<XK�Oj75IJ2bz5I�gJ^�Og7aK<XK�Oj75IJ2^z5I�gJZ�Og7aK<XK�Oj75IJ��eI����5I�88�	Error is ����w�8R�: ��w�~��w�P+z�8n�Payments Error�R5I�48�m95��J��5I]~KI�O�O�O��e^[5I�K��8��SUM�hD�4"�I482��JJrL�InJ�	L��79�zD�4�I�K��48#{ju�/�I72�cj�I�b�2rjI�55I>���K��8,�BILLSENT�hD�4��I�7�nJ�rL	�I�Kx�8Z��zD�4��I�Kx��/�I72��b(3I�55I�5��I�7��JJrL�I48��J�rL�I�b�>I�7��J�rL�5I�5KI�e^[5I=8��JJcJ0�rL	�5I=8��JJcJ1�rL	�5I=8��JJcJ/�rL
�5I�8�Carrier��JJrL/�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�79��JJcJ0�rL�5I�8TZ�OThis will age all insurance accounts and present total monies due and received.��7��JJ�N
�rL�5I48e��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I�8n��iYou can print an individual bill by highlighting claim with left-click. Undue selection with right-click.��JJrL&�5I=8��JJcJ	�rL�5I=8��JJcJO�rL	�5I=8��JJcJ:�rL	�5I=8��JJcJL�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I�JJ�O�b��OKI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I@S5I�8"�Printing Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O"8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8��Status��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I�7�j���bP0KI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�79�nJ~rL�5I�7�nJ�rL	�5I�8 �Summarize Patient Payments�L�5I=8�nJ�rL	�5I�8L�SUM�L�KI�e^[5I�7�/�5I�
�*��8z�
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8��transactionsP+aK�XK-��O2�Iz5IJ�	L	��B�4@�I�7�/�I2��7
8~���I�8�A�t�,��8�t�2�I�8(���84�Charge��2���wiM��w��v�/�I-�-�n;�/�I-�-�n;�/�I2����I-��8����8��totalCharge�iM��w��vI*<5�I�8����8��SS�iM��w�8�� ��w�8��
ServicedOn�iM��w��7D8�RI�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5��5I�8
H�DONE �-��w��7D8�RKI�O�O��e^[5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�8T��OThis will age all insurance accounts and present total monies due and received.��7��JJ�N
�rL�5I48g��JJrL�5I=8��JJcJ<�rL	�5I=8��JJcJ;�rL
�5I=8��JJcJ	�rL�5I�7��JJcJO�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�KI�e^[5I=8�nJ�rL	�5I�8��Printing Pending 1500s��7��LN5I�7��J"rL	�5InJ��OnJ��OnJ��O
8�j��nJ��OnJ��O�bH�O5I=8��J"rL	�5I�8(�Status��7��LN5I�7�nJ�rL	�KI�e^[5I48���JJrL�5I�7��JJcJ(�rL	�5I�g�JJ�Og7h��aKxXK�Oj75I=8��JJcJ�rL	�5I=8��JJcJ�rL	�5I�7��JJcJF�rL	�5I�JJ�O�b`3�OKI�e^[5I�+xP+zm95&I�7�0xI�bPG5I>��+x48
m9�4`I�7�0xI�gnJ~�Og7aK�XK�Oj75I>��+xP+�m9�+xP+�m9�9�4�I�7�0x5I�55I�+x8m95�5I�5KI�e^[5I�+�P+zm95�I�7�0�I�bPG5I>&�+�P+�m9�4I�7�0�I�gnJ��Og7aK�XK�Oj75I>&�+�P+�m9�+�P+�m9�9�4&I�7�0�5I�55I�+�8m9585I�5KI�e^[5I�+�P+zm95fI�7�0�I�bPG5I>��+�48
m9�4�I�7�0�InJ�	L	��4��gnJ��Og7aK�XK�Oj75I�55I�+�8m95�5I>��+��8�0�t�9�+��8�9�t�9�9�4�I�7�0�5I�5KI�e^[5I�+�P+zm95"I�7�0�I�bPG5I>Z�+�48
m9�4ZI�7�0�I�gnJ��Og7aK�XK�Oj75I�55I�+�8m95n5I>��+��8x0�t�9�+��8�9�t�9�9�4�I�7�0�5I�5KI�e^[5I�~r5I�K��8��hD�4��8�
01/01/0001�L�5I�K��8��hD�4�RL�5I�K��8�hD�4*�8 0�L�5I�7��J�cJ8�rL	�5I�g�K��cj�b�rj�I�9�g�K��cj�b�rj�I�9�95I�8:�4Your dates are not valid.  Try again or leave blank.480�8�Invalid Date Format�RI�8��L�I�8��L�5I>d�K�482�hD�4jI�K��`�j���K��`�j��nJ��O�7�#h�b��OI=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�5I>d�K�483�hD�4�I�K��`�j���K��`�j��nJ��O=8�#h�b��OI=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�5I�5dI�7�nJ�rL�I�8�Between ��K��w�8
� and ��w�K��wL�I�gnJ��Og7aKlXK�Oj7I�gnJ��Og7aKlXK�Oj7I�K�482�zD�4RI�J��O�K��`�K��`nJ��O�b`�OI�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I�g�88�2Do you want to regenerate the overdue 1500 claims?P+�P+��8�8�Please respondS;/�I�,�P+�m95N�H=8�nJ�rL	��HnJ��O�b�N�O�H�7�nJ�rL	�I�5I�5I=8�nJ�rL�5I�55I�bPG5IJ�eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�P+��8�Age Carrier Error�R5I]~KI�e^[5I�+�P+zm95�I�7�0�I�bPG5I�5KI�e^[5I48�nJ�rL�5I48��nJ�rL�5IJ�OnJ��O�b��O5I48&�nJ�rL�5I48��nJ�rL�5IJ�OnJ��O�b��O5I48�!�nJ�rL�5I48��nJ�rL�5IJ�OnJ��O�b��O5I48w�nJ�rL�5I48��nJ�rL�5IJ�OnJ��O�b��O5I48/�nJ�rL�5I48�nJ�rL�5IJ�OnJ��O�b��OKI�e^[5I�+�P+zm95>I�7�0�I�b�C5I�5KI�e^[5I�+��7m95b�79�nJrL�KI�e^[5I�7�nJ�rL	�5I�8��L�5I�8��L�5I�g�J�Og7h��aKxXK�Oj75IJm1�iO5I�J�#JKI�e^[5I�7�nJ�rL	�5I=8�nJrL	�5I�g�J�Og7h��aKxXK�Oj75I�J�#J5IJm1�iOKI�e^[KI�8�Iz*5I�~T5I�
�*2��8\	
\PatientD.mdb��w�h���
F�2
z5I�
J�Og7�8�		InsuranceP+4aK�XK-��O2 Iz5I�
J�Og7�8�	Serviceh��aK�XK-��O2$Iz5InJ8	L��79�zD�4�I�K8��/&I20�78~�^
�H72&48O48
�,0�8�I�8{48
{�u��,0�*I20��&
I72&48�{48{�u�u�/I72&48�{(8{�u�u�/I�8�
SSIndex�J rL�I�gJ �Og7�8�
=72�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ 	L
��B�4��H�8�
SSDateIndex�J$rL��H�gJ$�Og7�8$=72�pQ72�pQh|�aK��XK:�Oj7�HJ$	L
��B�4�J�OJ �OJ$�O�7�j���b��OI�55I�5�
I2�7nJ8	L��7�jAP~��
I�,�nJ8�N���/&I20�78~��H72&48O48
�,0�8�I�8{48
{�u��,0�*I20���I
8�QM>�7�QM>�7�*�7=<��I�B�IC�7�QM>�7�*�7=<��I�B�IC�7�QM>�7�*�7=<��I�B�IC�7�QM>8�*�7=<��I�B�IC�4�
�H72&48�{48{�u�u�/�H72&48�{(8{�u�u�/�H�8�SSIndex�J rL��H�gJ �Og7�8�=72�pQhp�aK��XK:�Oj7�HJ 	L
��B�4�
�H�84
SSDateIndex�J$rL��H�gJ$�Og7�8^
=72�pQ72�pQh|�aK��XK:�Oj7�HJ$	L
��B�4�
J�OJ �OJ$�O�7�j���b��O�H�5I�5I2���5I�55I�gJ$�Og7aK<XK�Oj75IJ2$Iz5I�gJ �Og7aK<XK�Oj75IJ2 Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I�7�nJDrL	�5IJ�eI����5I�8b	Error is ��~��w�8| ��w���w�480�8 �Rebill Aged Insurance Error�R5I]~KI�O��O�O��e^[5I�~�5InJX	L���/J5InJ^	L���/H5InJd	L���/P5I�7�nJjrL�5I48��JprL�5I�7��K��wP;/T5I�J�	L���vI48�<5zInJ8�O72J72PnJt�O�,T�b��O5I>��J�	L���vI�7<�J�	L���vI48
�<�9�4�InJz�OnJX�O�,T�bP�O5I>��J�	L���vI�7<�4jI�7��J��NH��4I=8�w/RI�5I�7�w/RI�5I�J�	L���/LI�J�	L���/NInJz�O72L72N2R�7��K��w��vg�j���b��O5I>��J�	L���vI48R�<�4�InJz�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I>��J�	L���vI�7<�4�InJz�O=8�j���b��O5I>��J�	L���vI�7<�4,InJz�O�7�j���b��O5I>��J�	L���vI48�<�4dInJz�O=8�j���b��O5I>��J�	L���vI48)�<�4�I�Kd��/PI48)nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI48*�<�4I�Kd��/PI48*nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI48+�<�4ZI�Kd��/PI48+nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI48�<�4�InJz�OnJX�O�,T�bP�O5I>��J�	L���vI48�<�4�InJz�O(872J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	�O5I>��J�	L���vI48�<�4JI�Kd��/PI48nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI48 �<�4�I48 nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI48d�<�J�	L���vI48e�<�9�4�I�J��O72J72H�,T�bP	�O5I>��J�	L���vI48g�<�4$I�J��O72J72H�,T�b�O5I>��J�	L���vI�7<�4pI�Kd��/PI
8nJ8�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI�7<�4�I�Kd��/PI8nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI�7<�4I�Kd��/PI�7nJz�O72J72H72P2T�b0
�O5I>��J�	L���vI48B�<�4�I�8*Date Error Analysis�/JI�8L�/HI�Kd��/PInJz�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I>��J�	L���vI482�<�4�InJ8�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I>��J�	L���vI483�<�4TInJz�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I>��J�	L���vI48�<�4�InJz�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I>��J�	L���vI48�<�4InJz�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I>��J�	L�48��hD��v�48InJz�O�b�O�O5I>��J�	L�48��hD��v�4hInJz�O�b�N�O5I�5�InJ8�O72J72H72PnJt�OnJ��OnJ��OnJ��O�,T�b	��O5I�55I=8�nJjrL�5I�7��JprL�5IJ*eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8Print Command Error�R5I]~KI�e^[5I�7��7��L�rL
�5I�7��L�	L
��B�4l=8��7��L�rL
�KI�e^[5I�7�nJDrL	�KI�e^[5I�~�%I�7�/�I�7�/�I�7�/�I�7�/�I�7�/�I�7w/�IJ�	L	��B�4dI2��7
8~��>�H�8�A�t�,��8�t�/��H�8��8Transactions.Code�72���wiM��w��2��H�8B��8NTransactions.charge�72���wiM��w��v�/��Hh,�-�n;1��H-�-�n;�/��H�8���8�Transactions.CAdjust�72���wiM��w��v�/��Hh,�-�n;1��H-�-�n;�/��H�8��8 Transactions.PrimeInsurance�72���wiM��w��v�/��H�8X��8"dTransactions.SecondInsurance�72���wiM��w��v�/��H�8���8�Transactions.CoPay�72���wiM��w��v�/��H-�-�n;-�n;�/��H�8��8Transactions.Balance�72���wiM��w��v�/��Hh,�-�n;1��H-�-�n;�/��Hh,�-�n;1��H-�-�n;�/��H�2��2��H�2�48{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48{ju��8�           �-��8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48,{ju��8V           �-��8r#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48;{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�gJ�cJ�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�,��7<54J�&I2�����I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�IJ�cJ	L�7��D�4�%�H�gnJz�Og7�8�# ��+���w�h��aKDXK�Oj7�H�7;/��H�7�/��H�7�/��H�7�/��H�7�/��H�7�nJ8�N��
8{ju�2��H2��7nJ8	L��7�jAP~���!�H�,��nJ8�N���/��H72�
8{ju�2��H�2��2��=5��H�,��7�8;/��H-�72�48{48{�u�n;�/��H-�72�48{48{�u�n;�/��H-�72�48-{48{�u�n;�/��H-�72�48<{48{�u�n;�/��H�5�!�H�2��8
�     �=56�H �+��,��8�0��H -��,��n;�/��H�5�H�2���8F ��w�,���w��2��H�2�48{ju��8t           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48,{ju��80            �-��8L #,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48;{ju��8�            �-��8� #,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2��8
�      �=5!�gJ�cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�2��2��H�7;/��H72�48{48{�u��/��H72�48{48{�u��/��H72�48,{48{�u��/��H72�48;{48{�u��/��H�5�H2�����H�+��,��8�0��H-��,��n;�/��H�2���8�! ��w�,���w��2��H�2�48{ju��8
"           �-��8&"#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48{ju��8f"           �-��8�"#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48,{ju��8�"           �-��8�"#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48;{ju��8#           �-��8:##,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2��8
p#     �=5�#�gJ�cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�8�#Tot��+���w��2��H�2���8�# ��w-��w��2��H�2�48{ju��8�#           �-��8$#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48{ju��8Z$           �-��8v$#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48,{ju��8�$           �-��8�$#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48;{ju��8%           �-��8.%#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�gJ�cJ
�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I�55IJ�&eI����5I�
8m95.&I�7w/�I�8X�%RError is 5:  Try searching within a shorter time-span. DATA SHOWN IS NOT COMPLETE.480�8&Office2 Report Error�R5I�5�&I�86&	Error is ����w�8P&: ��w�~��w�480�8l&Office2 Report Error�R5I�55I]~KI�e^[KI�8�Iz
5I�~�?5I�8�&Times New Roman��JLrL�5I48��JLrL�5I�,�48{�u�/�5I�,�"8{ju91�5I�
�*2��8'
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8R'	InsuranceP+4aK�XK-��O2�Iz5I�8�'SSindex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�'=�,��pQhp�aK��XK:�Oj75I�,�	
�'5I>V.�7j9M
*�'XII�8�'��8�'Guardian�iM��w��u�/(I�8(��8*(	FirstName�iM��w�8F( ��w�8T(LastName�iM��w��/ I�8x(��8�(HomeAddress1�iM��w��/"I�8�(��8�(HomeZip�iM��w��/&I72&�u

8��D�4�)I�8�(��8�(HomeCity�iM��w�8), ��w�8&)	HomeState�iM��w�8B)  ��w72&
8{ju��w�8`)-��w72&8{�u��w��/$I�5�)I�8�)��8�)HomeCity�iM��w�8�), ��w�8�)	HomeState�iM��w�8�)  ��w72&��w��/$I�55I>V.�7j9M
",
*XII�8*�/(I�8$*��80*PrimaryNameFirst�iM��w�8T* ��w�8b*PrimaryName�iM��w��/ I�8�*��8�*PrimaryAddress�iM��w��/"I�8�*��8�*
PrimaryZip�iM��w��/&I72&�u

8��D�4�+I�8+��8+PrimaryCity�iM��w�8.+, ��w�8>+PrimaryState�iM��w�8^+  ��w72&
8{ju��w�8|+-��w72&8{�u��w��/$I�5,I�8�+��8�+PrimaryCity�iM��w�8�+, ��w�8�+PrimaryState�iM��w�8,  ��w72&��w��/$I�55I>V.�7j9M
T.,,XII�86,�/(I�8F,��8R,SecondaryNameFirst�iM��w�8x, ��w�8�,
SecondaryName�iM��w��/ I�8�,��8�,SecondaryAddress�iM��w��/"I�8�,��8�,SecondaryZip�iM��w��/&I72&�u

8��D�4�-I�8.-��8:-
SecondaryCity�iM��w�8Z-, ��w�8j-SecondaryState�iM��w�8�-  ��w72&
8{ju��w�8�--��w72&8{�u��w��/$I�5N.I�8�-��8�-
SecondaryCity�iM��w�8., ��w�8.SecondaryState�iM��w�82.  ��w72&��w��/$I�55I>V.�
5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I48��JLrL�5IP+:48��8��JLrL�5IP+<48��8��JLrL
�5I�JLg77!72 2a5IP+:48��8��JLrL�5IP+<�z8�?n;�I48���;�JLrL
�5I�JLg77!72"2a5IP+:48��8��JLrL�5IP+<�7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72$2a5I(8��JLrL�5I�
J��Og7�8|/ServiceP+4aK�XK-��O2�Iz5I�8�/SSDateIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�/=�,��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj75I�80OfficeNumber�iM�P;/45I�
�*2��840
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8l0OfficeP+4aK�XK-��O2�Iz5I�8�0OfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�0=�,4�pQhp�aK��XK:�Oj75I�8�0��8�0
OfficeName�iM��w��/*5I�81��8*1
OfficeAddress�iM��w��/.5I�8R1��8^1	OfficeZip�iM��w��/25I722�u

8��D�4.2I�8�1��8�1
OfficeCity�iM��w�8�1, ��w�8�1OfficeState�iM��w�8�1  ��w722
8{ju��w�82-��w7228{�u��w��/05I�5�2I�862��8B2
OfficeCity�iM��w�8`2, ��w�8p2OfficeState�iM��w�8�2  ��w722��w��/05I�55I�8�2��8�2OfficePhone�iM��w��/,5I72,�u
"8��D�4�25I�5Z3I�8�2(�72,�7{ju��w�83) ��w72,8{�7{�u��w�8:3-��w72,8{�u��w��/,5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I48��JLrL�5I�7��JLrL�5IP+>48��8��JLrL
�5I�JLg77!72*2a5I�7��JLrL�5IP+>�7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72.2a5I�7��JLrL�5IP+>�7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!7202a5I�7��JLrL�5IP+>�7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72,2a5I�7��JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I8��JLrL�5I�JLg77!�8��4�---------------------------------------------------------------- Detach and return top of statement with payment for proper crediting ------------------------------------------------------------------2a5I48��JLrL�5I�7��JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!�84�5/Your total account balance as of this date is $��,���w�`5I�7��JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!�8:6Your last payment was on ��,���w�`5I(8��JLrL�5IP+F��JLrL�5IP+>48��8�I48`	�8��JLrL
�5I�JLg77!�8�6Amount Remitted2a5IP+F48��8��JLrL�5I48�P+>48��8�I�8��JLrL
�5I48��JLrL�5I�JLg77!�87$2a5I�JLg77!P+F48��848`	P+>48��8�I�8�"P+F4848��8�I�848`	P+>48��8�I�8#�&5I(8��JLrL�5IP+F��JLrL�5IP+>48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8�7Billing Date2a5IP+F��JLrL�5I48,P+>48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�R�`5I�JLg77!P+F48��8P+>48��8�"P+F4848��8�I�8P+>48��8#�&5I�JLg77!P+F4848��8�I�848XP+>48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+F48��848XP+>48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+F48��8P+>48��8#�&5IP+F��JLrL�5I48 P+>48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�89Account Number2a5IP+F��JLrL�5IP+>48��8�I48L�8��JLrL
�5I72���`K/5I�JLg77!�,�8l9-��w�,���w�`5I�JLg77!P+F48��848 P+>48��8�I�8�"P+F4848��8�I�848 P+>48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+F4848��8�I�848xP+>48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+F48��848xP+>48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+F48��848 P+>48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748�P+@48��8�I�8�"48F48��848�P+@48��8�I�8#�&5I�JLg77!48F48��848<P+@48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748<P+@48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748�P+@48��8�I�8#�&5I(8��JLrL�5I48d��JLrL�5I48�P+@48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�8>^;9Please remit the above total balance as soon as possible.2a5I48d��JLrL�5I48�P+@48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�8v�;qPlease write account number                                                        on check or include with bill.2a5I�,��vI48�v<5l<5I�5�>I48d��JLrL�I48�
P+@48��8�I�8��JLrL
�I�,��vI48-�v<5�<I�JLg77!�80�<*Your Account is more than 30 days overdue.2aI>�=�,��vI48<�v<�4z=I�JLg77!�8Z=TAccount is delinquent.  Action will be taken if payment is not received immediately.2aI�5�=I�JLg77!�8V�=PIf payment is not received in 15 days account will be turned over to collection.2aI�5I48d��JLrL�I48`	P+@48��8�I�8��JLrL
�I�JLg77!�8D">>You have a balance that is             days past last payment.2aI4848��8��JLrL�I48`	P+@48��8�I�8��JLrL
�I�JLg77!�,�2a5I�55I48��JLrL�5I48
48��8��JLrL�5I48�P+@48��8�I�8��JLrL
�5I72���`K/5I�JLg77!�,�8?-��w�,���w�`5I�g�JL�Og7aK�XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ�?eI����5I�48|m95�?5I�5�?5I�55I]~KI�O�O��e^[5I�+NP+zm95�?I�7�0NI�bPG5I>$@�+N48
m9�4$@I�7�0NI�gnJ��Og7aK�XK�Oj75I�5KI�e^[5I�K���/P5I�g72P�bT�/P5I�g72Pcj�b�rj5�@I72P�u
8�hD�4�@I72P��`K/RI�,R��8�@
mm/dd/yyyyfw�/PI�5I72P��`K/RI�,R��8�@
mm/dd/yyyyfw�/PI72P�L�5I�5KI�e^[5I�+V�7m95*A�R�8A
mm/dd/yyyyfw�L�KI�e^[5I�+^P+zm95XAI�7�0^I�bPG5I>�A�+^48
m9�4�AI�7�0^InJb	L	��4�AI�gnJb�Og7aK�XK�Oj7I>�AnJ�	L	��4�AI�gnJ��Og7aK�XK�Oj7I�5�AI�gnJ��Og7aK�XK�Oj7I�55I�5KI�e^[5I�K���/f5I�g72f�bT�/f5I�g72fcj�b�rj5�BI72f�u
8�hD�4�BI72f��`K/hI�,h��8lB
mm/dd/yyyyfw�/fI�5I72f��`K/hI�,h��8�B
mm/dd/yyyyfw�/fI72f�L�5I�5KI�e^[5I�+jP+zm95�BI�7�0jI�b�C5I>.C�+j48
m9�4.CI�7�0jI�gnJn�Og7aK�XK�Oj75I�5KI�e^[5I�Kx��/r5I�g72r�bT�/r5I�g72rcj�b�rj5DI72r�u
8�hD�4�CI72r��`K/tI�,t��8�C
mm/dd/yyyyfw�/rI�5I72r��`K/tI�,t��8�C
mm/dd/yyyyfw�/rI72r�Lx5I�5KI�e^[5I�+|P+zm95.DI�7�0|I�b�C5I>xD�+|48
m9�4xDI�7�0|InJ�	L	��4tDI�gnJ��Og7aK�XK�Oj7I�55I�5KI�e^[5I�Kn��/�5I�g72��bT�/�5I�g72�cj�b�rj5JEI72��u
8�hD�4EI72���`K/�I�,���8�D
mm/dd/yyyyfw�/�I�5I72���`K/�I�,���8&E
mm/dd/yyyyfw�/�I72��Ln5I�5KI�e^[5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL
�5I�8D�E?Left Dbl-click mouse to show Carrier Phone #. Hit F9 for notes.�L�5Iz8� @nJdrL
�5Iz8� @nJ8rL�5I�7��JprL�5I�7�nJzrL	�5I�8*F�L�5I�8<F�L^5I�8NF�L�5I�8`F�L�5I�8rF�L�5I�8�F�L�5I�8�F�Lt5I�7�nJ�rL	�5I�8�F�L�5I�8�F�L�5I�7�L�5I�8�F�L�5I�g�J�Og7h��aKxXK�Oj7KI�e^[5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�8<G
01-01-1500�L�5I�7�nJ�rL
�5I�7�nJ�rL	�5I�8tG�L�5I�8�G�L�5I�8�G�Lb5I�8�G�L�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL
�5I�8�GCarrier�L�5I=8�nJ�rL	�5I=8��7��L�rL
�5I=8�nJ�rL	�5I=8��7��L�rL
�5I=8��7��L�rL�5I�7�nJ�rL	�5I�7��J�rL-�5I�7��J�cJ6�rL	�5I�7��J�cJ8�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�8�H�L�5I�8�H�L~5I�J�#J5IJm1�iO5I�g�J�Og7h��aKxXK�Oj7KI�e^[I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~�RI�H@SI2���DII�J��O�K��`�j���K��`�j���K���vg�j��2��bh�OI�8"�IEstimated Revenue by Facility�LXI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8� @nJ�rL�Iz8� @nJdrL
�InJ8	L�L�I-��8"J#,###,##0.00fw�L�I=8�nJzrL	�Iz8� @nJzrL�I�7�nJ8rL	�KI�e^[I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~��J�H@SI2����JI�J�	L1���u�8�J�=5K�H�J��O�K��`�j���K��`�j���K���vg�j��2�b0�OI�5I�8"KEstimated Revenue by Facility�LXI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8� @nJ�rL�Iz8� @nJdrL
�InJ8	L�L�I-�8�K#,###,##0.00fw�L�I=8�nJzrL	�Iz8� @nJzrL�I�7�nJ8rL	�KI�e^[5I�~�L5I�J��O�K��`�j���K��`�j���K���vg�j���b��O5I�88LNew Patients�LX5I=8�nJ�rL	�5Iz8� @nJ�rL�5Iz8� @nJdrL
�5InJ8	L�L�5Iz8� @nJ8rL�5I=8�nJ8rL	�5IJ&MeI����5I�8�L	Error is ��~��w�8�L: ��w���w�480�8MFind New Patients Error�R5I]~KI�e^[5I�~�P5I�gnJ8�Og7aKlXK�Oj75I�,48�{;5nM�8���:K/5I�8
vMName�25I�248{ju��8
�MNotes��w��25I�2�Ld5I�
�*2��8�M
\Patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�8�MSELECT * FROM INSURANCE �/5I�,
�7�95ZN72��80NWHERE OFficeNumber = ��w�,
��w��/5I�
J�Og772�pQP+4h��aKHXK��O2z5IJ	L	��B�4<PI�8�N��8�N
FirstVisit�iM�w��/I�g72cj�b�rj5PI72���,�D72���,�D�B�4P�H�8O��8(OSpecialNotes�iM�w�8HO�zD�4P�H�8\OLastName�iM�8vO, ��w�8�O	FirstName�iM�w��2�H�248{ju��8�O ��w�8�OSpecialNotes�iM�w��2�H�gnJ8�Og7�2h��aKDXK�Oj7�H�5I�5I�5I�gJ�Og7aKhXK!�Oj75I�5�N5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ�PeI����5I�8�P	Error is ����w�8�P: ��w�~��w�480�8�PFind Patient Notes Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~ X5I=8�w/5I�gnJ8�Og7aKlXK�Oj75I�,"48�{;5JQ�8���:K/"5I�8
RQName�2@5I�2@48{ju��8tQAccount��w��2@5I�2@482{ju��8�QDays from Last Payment��w��2@5I�2@�Ld5I"8�nJdrL
�5I�
�*2��8�Q
\patientd.mdb��w�h���
F�2(
z5I�8RSELECT * FROM Payments �/.5I�+$�7�95SI72.��8VRWHERE OfficeNumber = ��w�+$��w��/.IJ cJ	L�79�zD�4�RIJ 	L�P+F48�8{�I�u�/DI72.��8�R AND SS = '��w72D��w�8�R'��w��/.I�55I�5�SIJ cJ	L�79�zD�4|SIJ 	L�P+F48�8{�I�u�/DI72.��8HS
 WHERE SS = '��w72D��w�8jS'��w��/.I�55I�55I�
J(�Og772.�pQP+4h��aKHXK��O2,z5IJ,	L	��4hTI�8"�SNo payment records were found480�8�SNo Match for Criteria�RI�7�w/I�gJ,�Og7aK<XK�Oj7IJ2,zI�gJ(�Og7aK<XK�Oj7IJ�X5I�55IJ,	L	��B�4�WI�8�T��8�TPayNextDate�iM,�w��/8I728�7{ju��8�T-��w728�7{�7{�u��w�8�T-��w728
8{8{�u��w��/8I�g728cj�b�rj5�WI728���,"hD�4�W�H�88U��8DUSS�iM,�w��/4�H�8bU��8nU
ServicedOn�iM,�w��/6�H726��`K/:�H�8�U��8�UPaymentDate�iM,�w��/B�H�g72Bcj�b�rj5V�H�R�72B��jAP;/<�H�5V�H�7;/<�H�5�H�8@V:SELECT FirstName, LastName, SS FROM Insurance WHERE SS = '�724��w�8hV'��w��/.�H�
J(�Og772.�pQP+4h��aKHXK��O22z�H�8�VLastName�iM2�8�V, ��w�8�V	FirstName�iM2�w��2@�H�2@48{ju��8W ��w�,:�w�8$W - ��w724��w��2@�H�2@482{ju��,<��w��2@�H�gnJ8�Og7�2@h��aKDXK�Oj7�H�gJ2�Og7aK<XK�Oj7�HJ22zI�5I�5I�gJ,�Og7aKhXK!�Oj75I�5jT5I�gJ,�Og7aK<XK�Oj75IJ2,z5I�gJ(�Og7aK<XK�Oj75IJ�X�H����5I�80X	Error is ����w�8JX: ��w�~��w�480�8fXFind Payments Due Error�R5I]~KI�O��O�O��e^[5I�g�bJ�-25I�7�LN5I�b�B5I�gnJ��Og7aKlXK�Oj75I�JcJ�	L�P�.v5I2H�7P+v�7�8~�DYI�gnJ��Og7�,H��JcJ��N��h��aKDXK�Oj75I2H��YKI�e^[5I�b�BKI�e^[5I�~|_5I�
�*2��8vY
\patientd.mdb��w�h���
F�2^
z5I�gJTcJ
�Og7aKlXK�Oj75I482�JTcJrL5I�,V48�{;5�Y�8���:K/V5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7;/�5I2l�7482~,��\/I�,l�JTrL/I@S/I�,Z�7m9�,l�,Zm9�I�95�\I�8FbZASELECT * FROM Service, Transactions WHERE Service.OfficeNumber = ��,l��w��/dI72d��8X�ZS AND Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/dI�,V48�{;5�[I72d��8*D[$AND (CVDate(Service.PostingDate) <= ��w�,X�w�8~[) ��w��/dI�5,\I72d��8*�[$AND (CVDate(Service.PostingDate) >= ��w�,V�w�8,�[&) AND (CVDate(Service.PostingDate) <= ��w�,X�w�8\) ��w��/dI�5I�
J^�Og772d�pQP+4h��aKHXK��O2bzI�gnJ8�Og7aKlXK�Oj7IJb	L	��B�4�\JT�O2lJb�O2�2�2�2�2��b�D�OI�gJb�Og7aK<XK�Oj7IJ2bz/I�55I2l�,�*Z5I�8
�\Total��8] ��w�,���w��2�5I�2�48{ju��88]           �-��8T]#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48{ju��8�]           �-��8�]#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48,{ju��8�]           �-��8^#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�2�48;{ju��8L^           �-��8h^#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�gnJz�Og7�2�h��aKDXK�Oj75I-��8�^###,###,##0.00fw�L�5I-��8�^###,###,##0.00fw�L�5I-��8_###,###,##0.00fw�L�5I-��8>_###,###,##0.00fw�L�5I�gJ^�Og7aK<XK�Oj75IJ�_eI����5I�48
m95�_5I�5�_I�8�_	Error is ����w�8�_: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�O��e^[5I�~Px5I�8�_Times New Roman��JLrL�5I48��JLrL�5I�
�*2��84`
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�,���8h`,�
uP;/�5I�,��,��7�8{ju�/�5I�,��,��7�8{�u�/�5I72���8�`.�
uP;/�5I72��,��7�8{ju�/�5I�82�`-SELECT * FROM Insurance WHERE PrimaryName = '�72���w�8 a' AND PrimaryNameFirst  = '��w72���w�8La'��w��/�5I�
J��Og772��pQP+4h��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4�cI�8�a��8�aPrimaryNameFirst�iM��w�8�a ��w�8�aPrimaryName�iM��w��/�I�8
b��8bPrimaryAddress�iM��w��/�I�8@b��8Lb
PrimaryZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4 cI�8�b��8�bPrimaryCity�iM��w�8�b, ��w�8�bPrimaryState�iM��w�8�b  ��w72�
8{ju��w�8�b-��w72�8{�u��w��/�I�5�cI�8(c��84cPrimaryCity�iM��w�8Rc, ��w�8bcPrimaryState�iM��w�8�c  ��w72���w��/�I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�z5I�55I48��JLrL�5IP+�48��8��JLrL�5IP+�48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5IP+�48��8��JLrL�5IP+��z8�?n;�I48���;�JLrL
�5I�JLg77!72�2a5IP+�48��8��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I(8��JLrL�5I�,��vg;/�5I�
�*2��8�d
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8eOfficeP+4aK�XK-��O2�Iz5I�88eOfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8be=�,��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4hI�8�e��8�e
OfficeName�iM��w��/�I�8�e��8�e
OfficeAddress�iM��w��/�I�8f��8f	OfficeZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4�fI�8Ff��8Rf
OfficeCity�iM��w�8pf, ��w�8�fOfficeState�iM��w�8�f  ��w72�
8{ju��w�8�f-��w72�8{�u��w��/�I�5ZgI�8�f��8�f
OfficeCity�iM��w�8g, ��w�8 gOfficeState�iM��w�8>g  ��w72���w��/�I�5I�8bg��8ngOfficePhone�iM��w��/�I72��u
"8��D�4�gI�5
hI�8�g(�72��7{ju��w�8�g) ��w72�8{�7{�u��w�8�g-��w72�8{�u��w��/�I�55I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I48��JLrL�5I�7��JLrL�5IP+�48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�7��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�7��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�7��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�7��JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I8��JLrL�5I�JLg77!�8�ji�---------------------------------------------------------------- Detach and return top of statement with payment for proper crediting ------------------------------------------------------------------2a5I48��JLrL�5I�7��JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!�84|j/Your total account balance as of this date is $�h,��8�j#,###,##0.00fw��w�`5I�7��JLrL�5I�g�,�cj�b�rj54k�JLg77!�8kYour last payment was on ��,���w�`5I(8��JLrL�5IP+���JLrL�5IP+�48��8�I48`	�8��JLrL
�5I�JLg77!�8�kAmount Remitted2a5IP+�48��8��JLrL�5I48�P+�48��8�I�8��JLrL
�5I48��JLrL�5I�JLg77!�8�k$2a5I�JLg77!P+�48��848`	P+�48��8�I�8�"P+�4848��8�I�848`	P+�48��8�I�8#�&5I(8��JLrL�5IP+���JLrL�5IP+�48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8�lBilling Date2a5IP+���JLrL�5I48,P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�R�`5I�JLg77!P+�48��8P+�48��8�"P+�4848��8�I�8P+�48��8#�&5I�JLg77!P+�4848��8�I�848XP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��848XP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��8P+�48��8#�&5IP+���JLrL�5I48 P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�8�mAccount Number2a5IP+���JLrL�5IP+�48��8�I48L�8��JLrL
�5I�JLg77!P+�48��848 P+�48��8�I�8�"P+�4848��8�I�848 P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�4848��8�I�848xP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��848xP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��848 P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748�P+�48��8�I�8�"48F48��848�P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!48F48��848<P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748<P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748�P+�48��8�I�8#�&5I(8��JLrL�5I48d��JLrL�5I48�P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�8>�o9Please remit the above total balance as soon as possible.2a5I�JLg77!�748�P+�48��8�I�8�"48F48��848�P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!48F48��848<P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748<P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!�748�P+�48��8�I�8#�&5I(8��JLrL�5I48d��JLrL�5I48�P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�8>8q9Please remit the above total balance as soon as possible.2a5I48d��JLrL�5I48�P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�g�,�cj�b�rj5�qIx��,���jAP;/�5I�5�qI�7;/�5I�55I�,��7�95�q5I�5�tI48d��JLrL�I48�
P+�48��8�I�8��JLrL
�I�,��I48�95BrI>�s�,��I48<�9�4�rI�JLg77!�8Bbr<As the Guarantor, your Account is more than 30 days overdue.2aI>�s�,��I48Z�9�4sI�JLg77!�8B�r<As the Guarantor, your account is more than 60 days overdue.2aI>�s�,��I48x�9�4zsI�JLg77!�8B2s<As the Guarantor, your Account is more than 90 days overdue.2aI�5�sI�JLg77!�8V�sPIf payment is not received in 15 days account will be turned over to collection.2aI�5I�,��7�95�tI48d��JLrL�I48`	P+�48��8�I�8��JLrL
�I�JLg77!�8D0t>You have a balance that is             days past last payment.2aI4848��8��JLrL�I48`	P+�48��8�I�8��JLrL
�I�JLg77!�,��`I�55I�55I48��JLrL�5I=8��JLrL
�5I�8�t
   0 to 30�/�5I�+�48��;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�8Pu
  31 to 60�/�5I�+�48<��;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�8�u
  61 to 90�/�5I�+�48d��;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�8$v
   Over 90�/�5I�+�48���;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�7��JLrL
�5I�,��7{(8{�u�/�5I�+�48��;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�,�48{(8{�u�/�5I�+�48<��;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�,�48{(8{�u�/�5I�+�48d��;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�,�48{(8{�u�/�5I�+�48���;�JL0!g772�l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5I�g�JL�Og7aK�XK�Oj75IJ�xKIeI����5I�48|m95jx5I�5�xI�8rx	Error is ����w�8�x: ��w�~��w�480�8�xGuarantor Bill Error�R5I�55I]~KI�O��O�O��e^[KI�~��5I48��JprL�5I�7�nJ�rL�5I�7�w/5I�*2��8y\UPLOAD\BILLSB.TXT��w��S5I�K���vI48�*<5L}InJ8	L�P;/�I�7�/�I�7�nJ8�N��48#{ju�/�I�7�nJ8�N��48�{48({�u�/�I�7�nJ8�N��48H{48{�u�2�I�7�nJ8�N��8�y/�
uP;/�I�7�nJ8�N���,��7�8{�7{�u�2�I�7�nJ8�N��48>{(8{�u�2I�8Bz
01-01-1800�2I�7�/�I2��7�,��7�8~��D}I�8zzProcessing ��,���w�8
�z of ��w�,��7�8��I�w�8�z lines of data��wLtI�,��L�I@SI�,��nJ8�N��48#{ju�/�I72�72��=�I�,��,�m9�I�95�|�H72�u2��j�2�u2�j��72��bHIk��k�rj�H�,��nJ8�N��48#{ju�/��H�,��nJ8�N��48H{48{�u�2��H�,��nJ8�N��8�{/�
uP;/��H�,��nJ8�N���,��7�8{�7{�u�2��H�,��nJ8�N��48�{48({�u�/��H�,��nJ8�N��48>{(8{�u�2�H�8>|
01-01-1800�2�H�2��AH5h|�2���/��H�,��,�m9�I5�|�H72�u2��j�2�u2�j��72��bHIk��k�rj�H�5I�5:}�H�,��nJ8�N��48H{48{�u�2��H-��2��n;�/��H�,��nJ8�N��48>{(8{�u�2�H�2���2���D�46}�2�2I�5I2����rz5I�5ևInJz	L�P;/I�g�8(f}#Do you want to send output to file?P+�P+��8P+�8�8�}Please RespondS;/I�,P+�m95�}=8�w/I�g�8,�}'Do you want to include current charges?P+�P+��8�8~Please RespondS;/
InJz	L�P;/�I�,�79m95:�I�7;/�I�8^~��K�w��u�/�I72��2H�95�~�H72��u
P;/��H2��7�,��7�8~���~�H�,��nJz�N���2��H�2��,�{ju72��=5�~�H�,�;/��H��~�H�5�H2�����~I�5I2��,��,��7�8~��2��H�8Processing ��,���w�8
: of ��w�,��7�8��I�w�8Z lines of data��wLt�H@S�H�,��nJz�N���/��H72�48�{48{�u�/��H72���8
�Total�
u�7�hD�I72���8�/�
u�7�hD�I�B72���8
�X*X*X�
u�7�hD�I�B72���8
�Items�
u�7�hD�I�B72���88�:�
u�7�zD�I�B�4(��H72�48�{48{�u�/��H72�48�{�7{�u�2��H�8�� �72��7{48
{�u��w�8�� ��w72�48{48
{�u��w�8Ȁ ��w72�48{48
{�u��w�8� ��w72�48+{48
{�u��w�8� ��w72�489{48
{�u��w�84� ��w72�48G{48
{�u��w��/��H72�48G{48
{�u��/��H-��7*<5$��H�,�4ց�H72�u2��j�72�2�2
�K��`�j���K��`�j���bXk�rj�H�5 ��H72�u2��j�72�2�2
�K��`�j���K��`�j���b8Mk�rj�H�5�H�5�H�5I2����I�5҇�H�7�w/�H72���8R�,�
uP;/��H�,��7m95~��H=8�w/�H�5Ȃ�H�7�w/�H72��,��7�8{�7{�u�AH5���H=8�w/�H�5Ă�H�7�w/�H�5�H�5�H�Kz��/��H72���8�Column Total�
u�7�zD�I�4��H>·72���8�
Total Account�
u�7�zD�I�4:��H>·72���8
F�Items�
u�7�hD�I72�48�{
8{�u�8
p�X*X*X�=��I�B72���8��:�
u�7�zD�I�B�4h��H72�48�{48{�u�/��H72�48�{�7{�u�2��H�8؃ �72��7{48
{�u��w�8�� ��w72�48{48
{�u��w�8� ��w72�48{48
{�u��w�8@� ��w72�48+{48
{�u��w�8d� ��w72�489{48
{�u��w�8�� ��w72�48G{48
{�u��w��/��H72�48G{48
{�u��/��H�,�4��H72�u2��j�72�2�2
�K��`�j���K��`�j���bXk�rj�H�5b��H72�u2��j�72�2�2
�K��`�j���K��`�j���b8Mk�rj�H�5�H>·72�48{ju��8|�,�
u�7�zD�I�4r��H�,�7�8�nJz�N���/��H72�48�{48{�u�/��H72�48�{�7{�u�2��H�8� �72��7{48
{�u��w�8� ��w72�48{48
{�u��w�8&� ��w72�48{48
{�u��w�8J� ��w72�48+{48
{�u��w�8n� ��w72�489{48
{�u��w�8�� ��w72�48G{48
{�u��w��/��H72�48G{48
{�u��/��H�,�4$��H72�u2��j�72�2�2
�K��`�j���K��`�j���bXk�rj�H�5l��H72�u2��j�72�2�2
�K��`�j���K��`�j���b8Mk�rj�H�5�H�5·�H�82z�-Invalid selection for individualized printing480�8��Invalid Selection�R�H�5I�55I�55I=8�nJ�rL�5I�7��JprL�5IJt�eI����5I�485m95�5I�5n�I�8�	Error is ����w�84�: ��w�~��w�480�8P�Guarantor print error�R5I�55I]~KI�e^[5I�7��7��L�rL
�5I�7��L�	L
��B�4��=8��7��L�rL
�KI�e^[5I�~��5I�gnJ:�Og7aKlXK�Oj75I�
�*2��8�
\patientd.mdb��w�h���
F�2,
z5I�8"���Kx�w��/65I�8<���Kn�w��/45I48��JprL�5I726�8j��=5���8z�
01/01/0001�/65I724�8���=5���R�8��
mm/dd/yyyyfw�/45InJ	L��79�hD�4��InJ	L�P;/0I2.�7{�,0�7�8{����I�8�Completed: �48d{�,.c:��,0�7�8��I�;�8:�###fw��w�8L�%��wL@I@SI�J�	L�48P�zD�4���H�7��LF	L��4��H�,.nJ�N��8{ju�v�/$�H�,.nJ�N��8{ju�2(�H�,.nJ�N��8{�u�/2�H�5J��H�,.nJ�N��8{�u�v�/$�H�,.nJ�N��8{�u�2(�H�,.nJ�N��48({ju�/2�H�5�H�2(�8V�      �=5��J,�Ou2(�j��722726724�b�Qk��rj�OI�5~��H�7�QMF�4��H�,.nJ�N��
8{ju�2(�H�,.nJ�N��8{�u�/2�H�50��H�,.nJ�N��
8{�u�2(�H�,.nJ�N��487{ju�/2�H�5�H�2(�8
<�     �=5z�J,�Ou2(�j��722726724�b`Qk��rj�OI�5I2.���5I�5>�I�J�	L�48P�zD�4���H�7��LF	L��4���H�K�8{ju�v�/$�H�K�8{ju�2(�H�K�8{�u�/2�H�56��H�K�8{�u�v�/$�H�K�8{�u�2(�H�K�48({ju�/2�H�5�H�2(�8B�      �=5��J,�Ou2(�j��722726724�b�Qk��rj�OI�5:��H�7�QMF�4�H�K�
8{ju�2(�H�K�8{�u�/2�H�5��H�K�
8{�u�2(�H�K�487{ju�/2�H�5�H�2(�8
��     �=56�J,�Ou2(�j��722726724�b`Qk��rj�OI�55I�55I�8F��L@5I�7��JprL�5I@S5I�gJ,�Og7aK<XK�Oj75IJ�eI����5I�8��	Error is ����w�8��: ��w�~��w�P+��8ʎIcd Search Error�R5I]~KI�O��e^[5I�+JP+zm95�I�7�0JI�b�C5I�5KI�e^[5I�7��K��wP;/V5I�KZ��/T5I�8B�Insurance Information �/P5I�K��8
l� for ��w��/R5I�K��8&��!(Patient Bill sent at least once)�hD�4�I�80��+Listing of Patients Responsible for Balance�/PI�8���/R5I�55I�7�nJ`rL�5I�8��L�5I�8,��L�5InJ��O72P72R72TnJf�OnJ��OnJ��OnJ��O�,V�b	��O5I=8�nJ`rL�KI�e^[5I�~��I�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2j�7(8~���H@SI2j��֐I�K�48d�hD�4���H�J��O�8�Pcj�K��`�j���K��`�j���Kb]�K�]�7��K��wM�b8rj�O�H�82V�-Aged A/R Carrier Report for Primary Insurance�LXI�5,��H�J��O�8��Scj�K��`�j���K��`�j���Kb]�K�]�7��K��wM�b8rj�O�H�84�/Aged A/R Carrier Report for Secondary Insurance�LXI�5I�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ8rL	�Iz8� @nJ8rL�Iz8� @nJdrL
�I�8^��YCarrier                  Name            ID             Date          Charged     Balance�LdI�7�nJzrL	�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL
�I�7��JprL�InJ8	L�L�KI�e^[5I�+lP+pm9�+lP+zm9�95��I�8���L�I�79�nJ�rL�5I�5“I�7�0l5I�5KI�e^[5I�K�L�KI�e^[5I�+rP+zm95�I�7�0rI�b`C5I�5KI�e^[5I�~��5I�K���vI48d�<�K���vI48e�<�95~�I�K8�48{ju�2�I�
�*2��8`�
\setup.mdb��w�h���
F�2v
zI�86��0SELECT * FROM Carrier WHERE Instr(CarrierName, '��2��u��w�8Ҕ') <> false��w��/|I�
Jv�Og772|�pQP+4h��aKHXK��O2zzIJz	L	��B�44�I�86���8B�CarrierPhone�iMz�w��2�I�2���8p�(###) ###-####fw�2�I�8��Phone number for ��8����8��CarrierName�iMz�w��u��w�8ޕ: ��w�2���w�P+��8��	Contact: ��8�CarrierContact�iMz�w��RI�5I�gJz�Og7aK<XK�Oj7IJ2zzI�gJv�Og7aK<XK�Oj75I�55IJ�eI����5I�8��	Error is ��~��w�8��: ��w���w�480�8"ȖSearch for Phone Number Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�+�P+�m95ܗI�K8��/�I72�48�{48{�u�/�I72�48�{(8{�u�/�I�7��J�rL	�I72���J�rL�I72���J�rL�I72�48{48{�u��J�rL�I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj7I�J��O72�72��b%�OI�7�0�5I�5KI�e^[5I�+�P+zm95�I�7�0�I�bG5I�5KI�e^[5I�+��7m95,��79�nJ8rL�KI�e^[5I�7��7��L�rL
�5I�7��7��L�rL
�KI�e^[5I�+�48
m95��I�7�0�InJ�	L	��4���gnJ��Og7aK�XK�Oj75I>��K���u'
�7��D�+�8�9��B�4ژI�7�0�5I>��+��8�0�t�9�+��8��9�t�9�9�I�+�8�9�9�4�I�7�0�5I�5KI�e^[5I�~��5I=8��J�cJ<�rL	�5I=8��J�cJ;�rL
�5I=8��J�cJ)�rL	�5I=8��J�cJD�rL�5I�7��J�rLD�5I@S5I�g�J�cJ��Og7aKlXK�Oj75I�8��Patient�2�5I�8ęSS�2�5I�2���2���w�8� Posted      Phone��w�J�rL�5I�K�8G�/�5I�K�8G�7��D�K�8G482��D�B!-��8:��zD�I�B�4j�I�
�*2��8\�
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
zI�
J��Og7�8��ServiceP+4aK�XK-��O2�IzI�8šfor Office #�!-��w�J�rL�I�8�ꚝSELECT Insurance.FirstName, Insurance.LastName, Insurance.HomePhone, Insurance.SS, Service.OfficeNumber, Service.ServicedOn, Service.PostingDate, Service.SS �/�I72���8��FROM Insurance, Service ��w��/�I72���8$ЛWHERE Insurance.SS = Service.SS��w��/�I�
J��Og772��pQP+4h��aKHXK��O2�zIJ�	L	��B�4��I�gJ��Og7aKdXK �Oj7IJ�	L�nJ�rL�I�gJ��Og7aK`XK�Oj7I�5IJ�	L	��B�4$�I�K��7��@L�I@SI�8����8ʜOfficeNumber�iM��w8G!-�8GhD�4��H�8����8�PostingDate�iM��w��/��H�g72�cj�b�rj5���H72���
,��D�I72���
,��D�I�B�4���H�8t�LastName�iM��8��, ��w�8��	FirstName�iM��w��2��H�8	HomePhone�iM��8ܝ
          ��w�(8{ju�/��H�8�(�72��7{ju��w�8�) ��w72�8{�7{�u��w�8>�-��w72�8{8{�u��w��/��H�8f���8r�Insurance.SS�iM��w��2��H�g�J�cJ��Og7�2���2���w�8�� ��w72���w�8̞ ��w72���w�h��aKDXK�Oj7�H�5�H�5I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5��InJ8	L�L�I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj7I=8��J�cJ�rL	�5I�55I�7��J�cJ<�rL	�5I�7��J�cJ;�rL
�5I�7��J�cJ)�rL	�5IJ�eI����5I�8��	Error is ��~��w�8Ο: ��w���w��7D8�R5I]~KI�O��O��O��e^[5I�+�8m95>�I2��7�7~�8�I=8��,���L>I2����5I�5KI�e^[KI�8�Iz KI�8�Iz�5I�~��5I�JL	L���/n5I�8��Times New Roman��JLrL�5I48��JLrL�5I48;/`5I�7�/�5I�7�/�5I�
�*2��8�
\codes.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�FormSettingsP+4aK�XK-��O2�Iz5I�8N�
BePersonal�iM�mw/�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�80��*Your Account is more than 30 days overdue.�/v5I�8Z�TAccount is delinquent.  Action will be taken if payment is not received immediately.�/x5I�8VV�PIf payment is not received in 15 days account will be turned over to collection.�/z5I�7;/�5I=8;/�5I�
�*2��8Т	\BILL.MDB��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8�BillTextP+4aK�XK-��O2~Iz5I�8
4�Msg30�iM~�8J��zD�4���8\���8
h�Msg30�iM~�w��/v5I�8
��Msg60�iM~�8���zD�4ԣ�8����8
��Msg60�iM~�w��/x5I�8
ܣMsg90�iM~�8��zD�4(��8���8
�Msg90�iM~�w��/z5I�80���8<�AcceptCredit�iM~�wP;/�5I�gJ~�Og7aK<XK�Oj75IJ2~Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�
�*2��8��
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�8*�$SELECT * FROM Insurance WHERE SS = '��,���w�8�'��w��/N5I�
J��Og772N�pQP+4h��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4�I�8t���8��Guardian�iM��w��u�/lI�8����8��	FirstName�iM��w�8Υ ��w�8ܥLastName�iM��w��/�I�8���8�HomeAddress1�iM��w��/I�84���8@�HomeZip�iM��w��/I72�u

8��D�4�I�8v���8��HomeCity�iM��w��u��8��, ��w�8��	HomeState�iM��w�8Ц  ��w72
8{ju��w�8�-��w728{�u��w��/I�5��I�8���8$�HomeCity�iM��w��u��8F�, ��w�8V�	HomeState�iM��w�8r�  ��w72��w��/I�5I72l�8���=5T�I�
J��Og7�8��GuardianP+4aK�XK-��O2�IzI�8�SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8�=�,��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4(��H�8F��/l�H�8V���8b�	FirstName�iM��w�8~� ��w�8��LastName�iM��w��/��H�8����8��Address�iM��w��/�H�8ި��8�Zip�iM��w��/�H72�u

8��D�4���H�8���8
(�City�iM��w��u��8F�, ��w�8
V�State�iM��w�8n�  ��w72
8{ju��w�8��-��w728{�u��w��/�H�5$��H�8����8
©City�iM��w��u��8�, ��w�8
�State�iM��w�8�  ��w72��w��/�H�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�5I�8\���8h�	FirstName�iM��w�8�� ��w�8��LastName�iM��w��/dI�8����8ªPrimaryNameFirst�iM��w��u��8� ��w�8��PrimaryName�iM��w��/fI72f72��=5:��8
.�SAME�/fI�8B���8N�PrimaryPlan�iM��w��/hI72h�8x��=5���8
��NONE�/hI�8����8��
SecondaryPlan�iM��w��/jI72j�8ԫ�=5�8
�NONE�/jI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�z5I�55I
,�48�{;5Z�I�86�through ��J�	L��w��/5I�5��I�J�	L��8j�	 through ��w�J�	L��w��/5I�55I48��JLrL�5I48d�z8������L@�;�JL0!g7�8��	STATEMENTl)@�7�;�Iw;�JLrL�5I�JLg77!�8�	STATEMENT2a5I48d�z8������L@�;�JL0!g772l)@�7�;�Iw;�JLrL�5I�JLg77!722a5I48��JLrL�5IP+�48��8��JLrL�5IP+�48��8��JLrL
�5I�JLg77!72�2a5IP+�48��8��JLrL�5IP+��z8�?n;�I48���;�JLrL
�5I�JLg77!722a5IP+�48��8��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I(8��JLrL�5I�7��,���w��vg;/5I�,�7m95\��7;/5I�
�*2��8n�
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8��OfficeP+4aK�XK-��O2�Iz5I�8ҮOfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8��=�,�pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4бI�86���8B�
OfficeName�iM��w��/I�8h���8t�
OfficeAddress�iM��w��/
I�8����8��	OfficeZip�iM��w��/I72�u

8��D�4x�I�8���8�
OfficeCity�iM��w�8
�, ��w�8�OfficeState�iM��w�88�  ��w72
8{ju��w�8V�-��w728{�u��w��/I�5�I�8����8��
OfficeCity�iM��w�8��, ��w�8��OfficeState�iM��w�8ذ  ��w72��w��/I�5I�8����8�OfficePhone�iM��w��/I72�u
"8��D�4@�I�5��I�8H�(�72�7{ju��w�8b�) ��w728{�7{�u��w�8��-��w728{�u��w��/I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�Iz5I�55I48��JLrL�5I�7��JLrL�5IP+�48��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�7��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!72
2a5I�7��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�7��JLrL�5IP+��7�8�I48��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�7��JLrL�5I48848X�8�I48��8��JLrL
�5I(8��JLrL�5I�7��JLrL�5I48848X�8��JLrL
�5I8��JLrL�5I�JLg77!�8�>��-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2a5I�,�5>�I48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JLrL�I48<��+��;�JLrL
�I�JLg77!�8
��Visa2aI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JLrL�I48<��+��;�JLrL
�I�JLg77!�8�MC2aI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JLrL�I48<��+��;�JLrL
�I�JLg77!�8
��Amex2aI48���j�48<��j��7�j���7�j���bxI48���+��;�JLrL�I48<��+��;�JLrL
�I�JLg77!�8�Discover2aI48���+��;�JLrL�I48G��+��;�JLrL
�I�JLg77!�8B�Expiration Date:2aI�JLg77!48���+��;48F��+��;�"P+�4848��8�I�8�48F��+��;#�&I48���+��;�JLrL�I48P��+��;�JLrL
�I�JLg77!�8�Card No:2aI�JLg77!48���+��;48O��+��;�"P+�4848��8�I�8�48O��+��;#�&5I�55I(8��JLrL�5IP+���JLrL�5IP+�48��8�I48`	�8��JLrL
�5I�JLg77!�8��Amount Remitted2a5IP+�48��8��JLrL�5I48�P+�48��8�I�8��JLrL
�5I48��JLrL�5I�JLg77!�8�$2a5I�JLg77!P+�48��848`	P+�48��8�I�8�"P+�4848��8�I�848`	P+�48��8�I�8#�&5I(8��JLrL�5IP+���JLrL�5IP+�48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8��Statement Billing Date2a5IP+���JLrL�5I48,P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�R�`5I�JLg77!P+�48��8P+�48��8�"P+�4848��8�I�8P+�48��8#�&5I�JLg77!P+�4848��8�I�848XP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��848XP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��8P+�48��8#�&5IP+���JLrL�5I48 P+�48��8�I�8��JLrL
�5I�JLg77!�8�Account Number2a5IP+���JLrL�5IP+�48��8�I48L�8��JLrL
�5I�,�=8�<5Z��JLg77!�8J���,���w�`5I�JLg77!P+�48��848 P+�48��8�I�8�"P+�4848��8�I�848 P+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�4848��8�I�848xP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��848xP+�48��8�I�8#�&5I�JLg77!P+�48��848 P+�48��8�I�8#�&5I48��JLrL�5I=8��JLrL
�5I�8^�Current�/5I�+�48��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8ĻOver 30�/5I�+�48<��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8*�Over 60�/5I�+�48Z��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8��Over 90�/5I�+�48x��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8��Over 120�/5I�+�48���;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8
^�Total�/5I�+�48���;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�7��JLrL
�5I�,��7{48{�u�/5I�+�P+�m95B�I�+�48��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�I4848��8��JLrL
�I�JLg77!722a5I�55I72��/5I�,�48{48{�u�/5I�+�48<��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8���72��w��uh�7�95�48;/�5I�,�48{48{�u�/5I�+�48Z��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8R��72��w��uh�7�95v�48<;/�5I�,�48+{48{�u�/5I�+�48x��;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8��72��w��uh�7�95
�48Z;/�5I�,�489{48{�u�/5I�+�48���;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I�8z��72��w��uh�7�95��48x;/�5I�,�48G{48{�u�/5I�+�P+��95&�I72�-w;�I�8�###,###,##0.00fw�/I�8��
          �72��w�(8{�u�/5I�55I�+�48���;�JL0!g772l)@w;�JLrL�5I4848��8��JLrL
�5I�JLg77!722a5I72�/�5I48 ;/`5I8��JLrL�5I=8��JLrL
�5I�7��JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8
�Date2a5IP+�48��8��JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8 �Description (units)2a5IP+���JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8n�Charge2a5IP+���JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8��
Adjustment2a5IP+���JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8��Insurance Paid2a5IP+���JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8@�Patient Paid2a5IP+���JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8��Balance2a5IP+���JLrL�5I�,`48��8��JLrL
�5I�JLg77!�8��Deduct2a5I�JL0!g7�8��Chargel)@g;/T5I�JL0!g7�8
�
Adjustmentl)@g;/Z5I�JL0!g7�82�Insurance Paidl)@g;/V5I�JL0!g7�8^�Patient Paidl)@g;/\5I�JL0!g7�8��Balancel)@g;/^5I�JL0!g7�8��Deductl)@g;/X5I�7��JLrL
�5I48!;/`5I�8<��6SELECT * FROM Transactions T, Service S WHERE T.SS = '��,���w�8:*�4' AND (T.SS = S.SS) AND S.ServicedOn = T.ServicedOn ��w��/N5I
,�48�{;5��I72N��8$��AND (CVdate(S.PostingDate) <= ��w
,��w�8��) ��w��/N5I�5`�I72N��8"��AND (CVDate(S.PostingDate)>= ��w
,��w�8&� ) AND (CVDate(S.PostingDate) <= ��w
,��w�8L�) ��w��/N5I�55I�7�QM��4��72N��8$|� AND T.TotalServiceBalance > 0 ��w��/N5I72N��8$�� ORDER BY CVDate(T.ServicedOn)��w��/N5I�
�*2��8��
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og772N�pQP+4h��aKHXK��O2�z5I�7�/>5I�7�/<5I�7�/B5I�7�/F5I�7�/D5I�7�/@5I�8���/5IJ�	L	��B�4�I�gJ��Og7aKdXK �Oj7I�8��S.ServicedOn�iM���/I�gJ��Og7aK`XK�Oj75I�55IJ�	L	��B�4��I=8;/I�7�QM��4:�I=8;/I>���7�QM��4��I�8P�S.ServicedOn�iM�72�hD�4���H=8;/I�5���H�7;/I�5I>��7�QM��4��I�7;/I�5I�7;/bI2L�7
8~����I48A�,L�8�t�2(I�8����8��T.Code�48A�,L�8�t��wiM��w��,Ll I�8$���80�T.Charge��2(��wiM��w��v�/2I->-2n;�/>I-2�8t�#,###,##0.00fw�/*IP+���JL0!g772*l)@w;�,T�n;��JLrL�I�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
�I-2�7*<5���H�,5�ɧJLg77!72*2a�H�8���8�	T.CAdjust��2(��wiM��w��v�/8�H-B-8n;�/B�H-8�8V�#,###,##0.00fw�/*�HP+��,Z�8;/��H�JL0!g772*l)@g;/��H�,��,��8;/��H�,���JLrL��H�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
��H�,5��H�JLg77!72*2a�H�,b�7�8;/b�H�5�H�8
���8�T.PrimeInsurance��2(��wiM��w��v�8F���8R�T.SecondInsurance��2(��wiM��w��vn;�/:�H-D-:n;�/D�H�8��PrimeInsurance��2(��wiM�AH5��-��8��PrimeInsurance��2(��wiM��@m�/��H�8�SecondInsurance��2(��wiM�AH5^�-��84�SecondInsurance��2(��wiM��@m�/��H-:�8l�#,###,##0.00fw�/*�HP+��,V�8;/��H�JL0!g772*l)@g;/��H�,��,��8;/��H�,���JLrL��H�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
��H�,5ͧJLg77!72*2a�H�8���8�T.CoPay��2(��wiM��w��v�/6�H-F-6n;�/F�H-6�8Z�#,###,##0.00fw�/*�HP+��,\�8;/��H�JL0!g772*l)@g;/��H�,��,��8;/��H�,���JLrL��H�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
��H�,5�ͧJLg77!72*2a�H�8����8�T.Deduct��2(��wiM��w��v�/4�H-@-4n;�/@�H-4�8J�#,###,##0.00fw�/*�HP+��,X�8;/��H�JL0!g772*l)@g;/��H�,��,��8;/��H�,���JLrL��H�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
��H�,5�ΧJLg77!72*2a�H-2-6w;-8w;-:w;�/0�H-<-0n;�/<�H-,-0n;�/,�H-0�8,�#,###,##0.00fw�/*�HP+��,^�8;/��H�JL0!g772*l)@g;/��H�,��,��8;/��H�,���JLrL��H�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
��H�,5�ϧJLg77!72*2aI�5���H�8���,Ll I�5I2L�����I�,5��I�
J��Og7�8�ServiceP+4aK�XK-��O2�IzI�8:�SSDateIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8d�=�,��pQ�8v�T.ServicedOn�iM�pQh|�aK��XK:�Oj7I2L�7
8~�����H48A�,L�8�t�2(�H�8����8��T.Charge��2(��wiM��w��v�/2�H�7��8
�Units�48A�,L�8�t��wiM��wP�,L���H�7��JLrL��H�7�,L�8�,`�8�I48��8��JLrL
��H-2�7*<5�ѧJLg77!�8����8
��From�48A�,L�8�t��wiM��w�`I2L�����I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�
J��Og7�8�Cpth��aK�XK-��O2�IzI8��JLrL�I2L�7
8~��I�,L �u�8R��=5��I�8d�CptCodeIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8��=�,L �pQhp�aK��XK:�Oj7IP+�48��8��JLrL�I�7�,`�8�,L�8�I48��8��JLrL
�IJ�	L
��B�8���,L ��w��u�8 ��=��B�4��H�86���8B�CptProcedure�iM��w�48#{ju�u�/*�H72*�7{�u48
�t�=5��72*�u
`�7{�8�� 72*1w�H�JLg77!�,L ��8�� ��w72*��w�8�� (��w�,LU���w�8��)��w�`I>�Ԛ8���,L ��w��u�8&��=�4���H�88���,L ��w��u�/*�H72*48
�t�=5�ԧJLg77!�,L ��8�� (��w�,LU���w�8��)��w�`I�5I�5I2L��>�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�5I�,`�,b�8;/`I�7;/bI�,`48<�95x�I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7IJ�	L	��B�4r�I�g�JL�Og7aK�XK�Oj7I�8d�Times New Roman��JLrL�I8��JLrL�I
8;/`I=8��JLrL
�I�7��JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8
��Date2aIP+�48��8��JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8�Description (units)2aIP+���JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8l�Charge2aIP+���JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8��
Adjustment2aIP+���JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8��Insurance Paid2aIP+���JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8>�Patient Paid2aIP+���JLrL�I�,`48��8��JLrL
�I�JLg77!�8��Balance2aI�JL0!g7�8��Chargel)@g;/TI�JL0!g7�8��
Adjustmentl)@g;/ZI�JL0!g7�8��Insurance Paidl)@g;/VI�JL0!g7�8�Patient Paidl)@g;/\I�JL0!g7�8D�Balancel)@g;/^I�7��JLrL
�I8;/`I�5I�5��I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�55I�5�5I�,�95��48";/`5I2L�7(8~� �I�JLg77!�7�,L�,`�7�8�I48��8�I�8�"48���+��;�,L�,`�7�8�I48��8�I�8�#�&5I2L����5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5I�7��JLrL�5I�JLg77!�8h�Totals2a5I->�8��#,###,##0.00fw�/*5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5IP+���JL0!g772*l)@w;�,T�n;��JLrL�5I�JLg77!72*2a5I-B�8
�#,###,##0.00fw�/*5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5IP+���JL0!g772*l)@w;�,Z�n;��JLrL�5I�JLg77!72*2a5I-D�8��#,###,##0.00fw�/*5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5IP+���JL0!g772*l)@w;�,V�n;��JLrL�5I�JLg77!72*2a5I-F�8�#,###,##0.00fw�/*5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5IP+���JL0!g772*l)@w;�,\�n;��JLrL�5I�JLg77!72*2a5I-@�8��#,###,##0.00fw�/*5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5IP+���JL0!g772*l)@w;�,X�n;��JLrL�5I�JLg77!72*2a5I-<�8*�#,###,##0.00fw�/*5Iz8�?�,`�n;�I48���;�JLrL
�5IP+���JL0!g772*l)@w;�,^�n;��JLrL�5I�JLg77!72*2a5I48��JLrL�5I48���+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�8.��)SELECT * FROM Transactions T WHERE SS = '��,���w�8(�'��w��/N5I�
J��Og772N�pQP+4h��aKHXK��O2�z5I�7�/H5IJ�	L	��B�4�I�8��T.TotalServiceBalance�iM�AH5��I-H�8��T.TotalServiceBalance�iM��@m�/HI�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj75I�5t�5I�+�P+�m95J�I-H�8,�###,###,##0.00fw�/*5I�5z�I-H-w;�8^�###,###,##0.00fw�/*5I�55I�JLg77!�8��
TOTAL DUE: $ �72���w�`5I(8��JLrL�5I�7��JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!�8��	Patient: 2a5I48��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!72d2a5I�7��JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!�8n�	Insured: 2a5I48��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!72f2a5I48K��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!�8��Primary Insurance: 2a5I48r��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!72h��8Z� (paid $��w-��8v�
###,##0.00fw��w�8��)��w�`5I48K��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!�8��Secondary Insurance: 2a5I48r��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�JLg77!72j��8:� (paid $��w-��8V�
###,##0.00fw��w�8p�)��w�`5I48��+��;�JLrL�5I48���+��;�JLrL
�5I�,�48Z�95��I�JLg77!72z2a5I>�,�48<�9�4��I�JLg77!72x2a5I>�,�48m9�4�I�JLg77!72v2a5I�55I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�z5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�g�JL�Og7aK�XK�Oj75IJ,�KIeI����5I�48
m95��5I>&��48|m9�4��5I�5&�I�8��	Error is ����w�8��: ��w�~��w�480�8
�Patient Bill2 Error�R5I�55I]~KI�O��O��O&��O�O��O��e^[5I�+�P+zm95n�I�7�0�I�b�C5I�5KI�e^[5I�K��4��I=8�nJ�rL	�5I�5��I�7�nJ�rL	�5I�5KI�e^[5I�+��7m95���79�nJ�rL�KI�e^[5I�~��5I�K���vI48��<5��I�8����Kz�48�{�u��w��u�2�Iu2��j�u2��j��72�72��bpk��k�rjI�8R���2���w��u�8j��=5��8z�Phone number for �72���w�8��: ��w�2���w�P+��8��	Contact: �72���w��R5I�55IJN�eI����5I�8��	Error is ��~��w�8�: ��w���w�480�8$$�Search for Phone Number Error2�R5I]~KI�e^[5I�+�P+�m95 �I�Kz��/�I72�48{48{�u�u�/�I�
�*2��8��
\PatientD.MDB��w�h���
F�2�
zI�
J��Og7�8��	InsuranceP+4aK�XK-��O2�IzI�8�SSIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8*�=72��pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4��I�7��J�rL	�I72���J�rL�I72�48{ju��J�rL�I�g�J��Og7h��aKxXK�Oj7I�J��O72��bP%�OI�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7I�7�0�5I�5KI�O�O��e^[5I�+��7m95L��79�nJzrL�KI�e^[5IJ�	LP;/5I48��JprL�5I�
�*2��8��
\PatientD.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�8��	Insuranceh��aK�XK-��O2�Iz5I�
J��Og7�8��Serviceh��aK�XK-��O2Iz5I2
�7�,�7�8~���I�8<�Processing ��,
�7�8��w�8^� out of ��w�,��wLI@SI�,
�J��N��/I72��8��*�
uP;/I72�,�7�8{ju�/I72�,�7�8{�u�/I�8��SSindex�J�rL�I�gJ��Og7�8�=72�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��4|�8"B�Error finding SS for printingP+��8l�
SS Missing�RI�8��SSDateIndex�JrL�I�gJ�Og7�8��=72�pQ72�pQh|�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��4:�84��.Error finding SS/Date combination for printingP+��8(�Data Missing�RI�7��J�rL	�IJ��OJ��OJ�O�7�j���b��OI=8��J�rL	�5I2
��4�5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75IJ2�Iz5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7��JprL�KI�O��O�O��e^[5I�~��5I�7;/5I�JLg77!
a5I�JLg77!�80@�+Dates Bills Sent to Insurance Carrier page ��,��w�`5I�JLg77!
a5I2�7J	L�7�jAP~��I�,�J�N��/I�JLg77!722aI�,48A9�7m9�,�7�9�I�95~�I�,�7�8;/I�g�JL�Og7aK�XK�Oj7I�JLg77!
aI�JLg77!�804�+Dates Bills Sent to Insurance Carrier page ��,��w�`I�JLg77!
aI�55I2���5I�g�JL�Og7aK�XK�Oj75IJ��eI����5I]~KI�e^[5I�7��K��wP;/*5I720�8���=5�8��
01/01/0001�/05I722�8��=52�R�8�
mm/dd/yyyyfw�/25I�K�48P�zD�4n�I�8L�Charges by Diagnosis�/"5I�5��I�8v�Patients by CPT Code�/"5I�55I�8���/ 5I�8��Patient�2.5I�K�48P�zD�4�2.48{ju��8��       Charges ��w�Kx�w�8
� to ��w�Kn�w��2.5I�2.�/$5I�7�nJ6rL�5I�8<��L�5I�8N��L�5I48�nJ:�O72"72 72$2*�b0
�O5I=8�nJ6rL�5I�b�CKI�e^[5I�+:P+zm95��I�7�0:I�b�C5I�5KI�e^[5I�~��5I�8��Courier New��JLrL�5I(8��JLrL�5I=8��JLrL�5I�JLg77!�8���8&�LastName�iM@�w��u��8H�, ��w�8X�	FirstName�iM@�w�8t� ��w�8
��I.SS�iM@�w�`5I�7��JLrL�5I�JLg77!�8��HomeAddress1�iM@�`5I�JLg77!�8����8��HomeCity�iM@�w��u��8�, ��w�8�	HomeState�iM@�w�88� ��w�8F�HomeZip�iM@�w�`5I�8d���8p�	HomePhone�iM@�w��2J5I�JLg77!�8��Phone: ��2J��8��(###) ###-####fw��w�`5I�JLg77!�8
��DOB: ��8����8��DOB�iM@�w�8�
##/##/####fw��w�`5I�JLg77!�86�	Carrier: ��8J�CarrierName�iM@�w�`5I�8l���8x�CarrierName�iM@�w��u�8����8��InsurancePlan1�iM@�w��u�=5��I�JLg77!�8��Guarantor: ��8����8��PrimaryName�iM@�w��u��w�8$�, ��w�84�PrimaryNameFirst�iM@�w�`I�JLg77!�8d�	Policy#: ��8x�	PrimaryID�iM@�w�`5I�5d�I�JLg77!�8��Guarantor: ��8����8��
SecondaryName�iM@�w��u��w�8��, ��w�8�SecondaryNameFirst�iM@�w�`I�JLg77!�82�	Policy#: ��8F�SecondaryID�iM@�w�`5I�55I�JLg77!�8"t�Service      CPT      Charge2a5I2F�7
8~��I�8��A�t�,F�8�t�2DI�8����8
��From��2D��wiM@�w��u�8���=�8���8�CPT��2D��wiM@�w��u�82��=�95�I�JLg77!�8
N�From��2D��wiM@�8l� ��w�8z�CPT��2D��wiM@�w�8��  ��w�8��
             ��8����8��Charge��2D��wiM@�w�8��
###,##0.00fw��w�(8{�u��w�`I�55I2F����5I�JLg77!�80�	Payment: ��,<48A{48{�u��w�8Z�  Balance: ��w�,<48N{48{�u��w�`5I�JLg77!�8�� 2a5IJ�eI����5I�8��	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Printing M Error�R5I]~KI�e^[5I�~�5I�KN��/b5I�
�*2��8*�
\patientd.mdb��w�h���
F�2R
z5IJN	L�79�zD�44�I�KN�48y{48{�u�/ZI�KN�48�{(8{�u�/\I�88��3SELECT * FROM Insurance I, Service S WHERE I.SS = '�72Z��w�8,�&' AND S.SS = I.SS AND S.ServicedOn = '��w72\��w�8"�'��w��/XI�
JR�Og772X�pQP+4h��aKHXK��O2VzI�JLg77!�8*t�%Individual Account Balance by Carrier2aI�JLg77!�8�� 2aI72bJV�O�b�O�OI�gJV�Og7aK<XK�Oj7IJ2VzI�gJR�Og7aK<XK�Oj7I�g�JL�Og7aK�XK�Oj75I�5
�IJN	L`K/^I�JLg77!�8*T�%Individual Account Balance by Carrier2aI�JLg77!�8�� 2aI2`�7{�,^�7{M:����I�,`JN�N��/bI72b48y{48{�u�/ZI72b48�{(8{�u�/\I�88��3SELECT * FROM Insurance I, Service S WHERE I.SS = '�72Z��w�8,B�&' AND S.SS = I.SS AND S.ServicedOn = '��w72\��w�8~�'��w��/XI�
JR�Og772X�pQP+4h��aKHXK��O2VzI�,`�7{$9�7{Q;�I�,`�7{a;�I�95X��H�g�JL�Og7aK�XK�Oj7�H�JLg77!�8*�%Individual Account Balance by Carrier2a�H�JLg77!�8N� 2aI�5I72bJV�O�b�O�OI�gJV�Og7aK<XK�Oj7IJ2VzI2`���I�g�JL�Og7aK�XK�Oj7I�gJV�Og7aK<XK�Oj7IJ2VzI�gJR�Og7aK<XK�Oj75I�55IJp�eI����5I�8�	Error is ����w�88�: ��w�~��w�480�8T�Print List Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�~�5I�Kj��/t5I�7;/v5IJf	L�7�jAP;/r5I�7�JfrL5I2n�7�,r~�hI�8XProcessing ��,n�7�8��w�8z out of ��w�,r�7�8��wL~I@SI�,v�7m95��H�,l�I�b8�H�8�Times New Roman��JLrL��H48��JLrL��HP+z48 �8��JLrL
��H�JL0!g772tl)@g;/p�H48(48��8��I�,p��7�;�;w;��JLrL��H�JLg77!72t2a�H�,v�7�8;/v�H2p�748~��H�JLg77!�7P+z48��8�,p�8�"48P48��8P+z48��8�,p�8#�&�H2p��t�H�,n�7�8;/nI�5^�H(8��JLrL��H�7��JLrL��H�,n�Jf�N��/x�H72x�7{ju�8*�=5B�H�,v�7�8;/v�H=8��JLrL��H�5�HP+z�,v48��8�I�8��JLrL
��H�JLg77!72x2a�H72x�v��8
�TOTAL�
u�7�zD�4�H2p�7�7~���H�JLg77!�7P+z�,v48��8�I�8�,p�8�"48P48��8P+z�,v48��8�I�8�,p�8#�&�H2p����H�5�H�,v�7�8;/v�H�7��JLrL��H�,v482�95Z�H�7;/v�H�g�JL�Og7aK�XK�Oj7�H�5I�55I2n��P5I�g�JL�Og7aK�XK�Oj75IJ
eI����5I�48|m95�5I�5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Print Referrer Error�R5I�55I]~KI�e^[5I�~��5I�+��t�v���t�0�KI�e^[5I�~�'5I�K��8D�hD�4`�8V0�L�5I48��JprL�5I�7��J�rL	�5I�gnJz�Og7aKlXK�Oj75I�gnJ8�Og7aKlXK�Oj75Iz8� @nJ8rL�5I48�	�nJ8rL�5I48�	�nJzrL�5Iz8� @nJdrL
�5Iz8� @nJ�rL�5I48��nJ�rL�5Iz8�"@nJZrL
�5I�8J��K��w��u�/�5InJ�	L	��4�I�K���vI�7v<�K���vI482�=<�9�K�AH�9�95�I�84�/Invalid Office Number: must be between 1 and 50�I�7D8�RI�8��L�IJF(I�5I�K���vI�7<�J�	L���vI�7<�95�I�84,/Invalid Office Number: must be between 1 and 50�I�7D8�RI�8n�L�I=8��J�rL	�I�7��JprL�IJF(I�55I�55I�K��8��hD�4��8�
01/01/0001�L�5I�K��8��hD�4
�R�8�
mm/dd/yyyyfw�L�5I�8��Kb�w��u�Lb5I�Kb�84�hD�4X�8F-9999999�Lb5I�8`��K��w��u�L�5I�K��8��hD�4��8�99999999�L�5I�g�K��cj�b�rj�I�9�g�K��cj�b�rj�I�9�95�I�8:�4Your dates are not valid.  Try again or leave blank.480�80Invalid Date Format�RI�8P�L�I�8b�L�I�gnJ��Og7aK�XK�Oj75I�5b&I�7�nJ�rL�I�K��8
� to ��w�K��wL^I�8�	Searching�L~I@SI�K��7�hD�4*	I�8(�"This function is temorarily absent�I�7D8�RI>,&�K��7�hD�4�
I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~��r	�H@SI2����d	I�8|	Revenue by Procedure �72���w�7��L�I@SI�J��O�K��`�K��`�K���vg�j��2�2�2�72��b�%�OI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8� @nJ�rL�Iz8� @nJdrL
�InJ8	L�L�I-��8P
#,###,##0.00fw�L�I-��8v
#,###,##0.00fw�L�I-��8�
#,###,##0.00fw�L�I=8�nJzrL	�Iz8� @nJzrL�I�7�nJ8rL	�I>,&�K��7�hD�4�I�J��O�K��`�K��`�K���vg�j��2�2�2��bx
�OInJ8	L�L�I-��8R#,###,##0.00fw�L�I-��8x#,###,##0.00fw�L�I-��8�#,###,##0.00fw�L�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I�7�nJzrL	�I=8�nJ8rL	�I>,&�K�8�hD�4~
I�8
Revenue by Office�LXI�K��80	 through ��w�K��wL^I2��7(8~����H=8�nJ�rL	��H=8�nJ�rL�I2����ZI�7�L�I�J��O�K��`�K��`�7�bI�OI�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJzrL	�I�8L�GCPT    Freq        Charges    Adjustments       Payments        Balance�LdIz8�#@nJdrL
�Iz8�#@nJzrL�IAr
eI�'��I>,&�K�
8�hD�4�I�7�nJ�rL	�I48��JprL�I�J��O�K��`�K��`�K���vg�b��OI�7��JprL�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ8rL	�I�8Charges/Payment Totals�LXI�80��K��w��u�8F�=5��8 VCharges/Payment Totals for ��K��wLXI�8��L�Iz8� @nJ8rL�Iz8� @nJdrL
�I�7�nJzrL	�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I�7��JprL�I>,&�K�8�hD�4�I�7�nJ�rL	�I�8* %Breakdown of Patient Visits by Office�LXI�K��`�j���K��`�j���b�LI�7�nJzrL	�I=8�nJ8rL	�I>,&�K�8�hD�K�48
�hDC�4,I�7�nJ�rL	�I�K��7��D�4��KX�8� for Office ��w�K��wLXI�8��L^I�K�8�hD�4~�H�8"Patients by Referring Doctor�LX�H�J��O�K�8GP�j���K��`�j���K��`�j���b�
�OI�5��H�8 �Patients by Referral Source�LX�H�J��O�K�8GP�j���K��`�j���K��`�j���b�
�OI�5Iz8#@nJdrL
�I�8Patient Name�LdI=8�nJzrL	�I>,&�K�48�hD�4�I�7�nJ�rL	�I�J��O�K���8^
mm/dd/yyyyfwcjnJ��O�b�rj�OI=8�nJ8rL	�I�7�nJzrL	�I>,&�K�48�hD�4(I�7�nJ�rL	�I�J��O�K���8�
mm/dd/yyyyfwcjnJ��O�b�rj�OI=8�nJzrL	�I�7�nJ8rL	�I>,&�K�48 �hD�4�I�7�nJ�rL	�I�J��O�K���8Z
mm/dd/yyyyfwcjnJ��O�b�rj�OI=8�nJzrL	�I�7�nJ8rL	�I>,&�K�48�hD�4vI�7�nJ�rL	�I�J��O�K�P�K��`�K��`�b��OI�8"�Patients by Insurance Carrier�LXIz8� @nJzrL�Iz8� @nJdrL
�I=8�nJ�rL	�I=8�nJzrL	�I�7�nJ8rL	�I>,&�K�8�hD�4�I�7�nJ�rL	�I48��JprL�I�7�QM��4��H=8�w/�I�5��H�7�w/�I�5I�,��4�H�J��O�K��`�K��`�K���v�i��b rj�OI�5L�H�J��O�K��`�K��`�K���vg�j���bX�OI�5I=8�nJzrL	�I�7�nJ8rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8�#@nJzrL�Iz8�#@nJdrL
�I�7��JprL�I>,&�K�48R�hD�4RI�8(�#Charge Summary by Insurance Carrier�LXI�7�nJ�rL	�I48��JprL�I�J��O�K��`�j���K��`�j���K���vg�j��2�2�2��b��OI-��8j#,###,###,#00.00fw�L�I-��8�#,###,###,#00.00fw�L�I-��8�#,###,###,#00.00fw�L�InJz	L�L�I=8�nJzrL	�I�7�nJ8rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8�#@nJzrL�Iz8�#@nJdrL
�I�7��JprL�I>,&�K�48(�hD�4^I�8j
Deposits Made�LXI�7�nJ�rL	�I48��JprL�I�g�J��O�K��`�K��`�7��K��wP�I�b��O�4"�Hz8�#@nJ8rL��Hz8�#@nJdrL
��H=8�nJ�rL	��H�7��JprL�I�5<�H�7��JprL��H�bGI�5I�7�nJzrL	�I=8�nJ8rL	�I>,&�K�48)�hD�4�I�82v,Deposits Against Charges (made within dates)�LXI�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I�g�J��O�K��`�K��`�7��K��wP�I�b��O�4x�H=8�nJ�rL	��H=8�nJzrL	��Hz8@nJdrL
��Hz8@nJzrL��H�7�nJ8rL	��H�7��JprL�I�5��H�7��JprL��H�bGI�5I>,&�K�48+�hD�4�I�82�,Deposits Against Charges (made within dates)�LXI�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I�g�J��O�K��`�K��`�7��K��wP�I�b��O�4��H=8�nJ�rL	��H=8�nJzrL	��Hz8@nJdrL
��Hz8@nJzrL��H�7�nJ8rL	��H�7��JprL�I�5��H�7��JprL��H�bGI�5I>,&�K�48*�hD�4I�82�,Charges Against Deposits (made within dates)�LXI�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I�g�J��O�K��`�K��`�7��K��wP�I�b��O�4��H=8�nJ�rL	��H=8�nJzrL	��Hz8@nJdrL
��Hz8@nJzrL��H�7�nJ8rL	��H�7��JprL�I�5�H�7��JprL��H�bGI�5I>,&�K�48�hD�4�I�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~��t�H@SI2����fI�g�J��O�K��`�K��`�Kb]�K�]�7��K��wP�I�b��O�4��H�8�
Aging Summary�LX�H�7�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H=8�nJzrL	��Hz8� @nJzrL��Hz8� @nJdrL
��H�7�nJ8rL	��H�7�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H�8*l$Hit F9 to add patient billing notes.�L��H=8�nJ�rL
��H�7��JprL�I�5��H�7��JprL��H�bGI�5I>,&�K�48!�hD�4RI�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I�g�J��O�K��`�7��K��wP�j���I�b�O�42�H�8RPayments due on ��K��wLX�H�7�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H�7�nJzrL	��H"8�nJzrL��H=8�nJ8rL	��H"8�nJ8rL��H�7�nJ�rL	��H=8�nJ�rL	��H�8�L^�H�7�nJ�rL	��H�7��JprL�I�5L�H�7��JprL��H�bGI�5I>,&�K�484�hD�4�I�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I@SI�J��O�K��`�K��`�7��K��wP�I�b0H�OI�8 �Patient Notes and Messages�LXI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I�7�nJzrL	�I"8�nJzrL�I=8�nJ8rL	�I"8�nJ8rL�I�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I�7��JprL�I>,&�K�48d�hD�K�48e�hDC�4�I�b�JI>,&�K�48g�hD�4�!I�7�nJ�rL	�I48��JprL�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~��" �H@SI2���� I�J��O�82 Pcj�K��`�j���K��`�j���Kb]�K�]�7��K��wM�b�rj�OIz8� @nJdrL
�I�8\� VCarrier                       Name                Account Service  Posted       Billed�LdI�82!,Third Party/Insurance Carrier Billing Report�LXI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�I=8�nJ8rL	�I�7�nJzrL	�Iz8� @nJ8rL�I�7�nJ�rL	�I�7��JprL�InJ8	L�L�I>,&�K�48<�hD�42"I�J��O�K��`�j���K��`�j���7��K��w��vg�j���b��OI>,&�K�48=�hD�4�"I�J��O�K���i��7��K��w��vg�j���brj�OI>,&�K�48�hD�4�#I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~���"�H@SI2�����"I�J��O�K��`�j���K��`�j���K���vg�j��2��b��OI�8,#&Estimated Revenue by Insurance Carrier�LXI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8� @nJ�rL�Iz8� @nJdrL
�InJ8	L�L�I-��8�##,###,##0.00fw�L�I=8�nJzrL	�Iz8� @nJzrL�I�7�nJ8rL	�I>,&�K�48�hD�4$I�b�GI>,&�K�48�hD�40$I�b�GI>,&�K�48F�hD�4N$I�b�GI>,&�K�48��hD�4,&I=8�nJ�rL	�I=8�nJ�rL�I2��7(8~���$�H@SI2�����$Iz8� @nJdrL
�I�8>�$9Patient                       Carrier             Balance�LdI�J��O�K��`�K��`�Kb]�4h�K�]��j���7��K��w��vg�bx�OI�8,J%&Individual Account Balances by Carrier�LXI�7�nJ�rL	�I=8�nJ�rL	�Iz8� @nJ�rL�Iz8� @nJdrL
�InJz	L�L�I-��8�%#,###,##0.00fw�L�I=8�nJzrL	�Iz8� @nJzrL�I�7�nJ8rL	�I�5I�84&�L~I@SI=8�nJ�rL�I�7�nJ�rL	�5I�55I�8j&�L�5I�8|&�L~5I�8�&�Lb5I�8�&�L�5I=8�nJ�rL	�5I=8��7��L�rL
�5I=8�nJ�rL	�5I=8��7��L�rL
�5I=8��7��L�rL�5I�7�nJ�rL	�5I�7�L�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL	�5I=8�nJ�rL
�5I�8h'Carrier�L�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL	�5I�7�nJ�rL
�5I�7�nJ�rL	�5I�7��JprL�5I=8��J�rL	�5IJF(eI����5I�8�'	Error is ����w�8(: ��w�~��w�P+��8$(Process Insurance Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�+�P+zm95x(I�7�0�I�bPG5I�5KI�e^[5I�~�+5I�K���vI48d�<�K���vI48e�<�95�(IJ�OnJD�O�b��OI=8�nJDrL	�5I�5v+/I�g�8 �(Print accompanying letter?P+�P+��8�8)Please RespondS;/�/I�,�P+�m95L)I=8�w/�/I�5Z)I�7�w/�/I�5/I�7�nJ�rL�/I48��JprL�/I2��7{nJ8	L��7�jA`��p+I�8�)	Printing ��,��w�8
�) of ��wnJ8	L��7�jA�wLtI@SI�,�nJ8�N���/�I�,�nJ8	L��7�jA�D�4N*I�,��7{::nJ8�N���/�I72�48{48{�u�/�I�5I72�48{48{�u�/�I72���8t*/�
uP;/�I72��,��7�8{ju�/�I72��,��7�8{�u�/�I72�482{8{�u�/�I72�48{�u�/�I72�48*{(8{�u�/�I�772�h�48��;�;n;g;/�I�,��7�95+�7;/�I�,��4H+I72�72�72��7�,��bI�5f+I72�72�72�72��7�b�DI�5/I2���)5I�55I�7��JprL�5I=8�nJ�rL�5IJ,eI����5I�8�+	Error is ����w�8�+: ��w�~��w�480�8"�+ReBill Letter/Statement Error�R5I]~KI�e^[5I�7��7��L�rL
�5I�7��L�	L
��B�4F,=8��7��L�rL
�KI�e^[5I�~�25I�,�8{�u��,��7{ju��w�,�8{�7{�u��w��/5I�,�8{�u��,��7{ju��w�,�8{�7{�u��w��/5I�,���`K/5I�,���`K/5I�,�
8{ju91�5I�8P�,JSELECT * FROM Insurance I, Transactions T WHERE I.SS = T.SS and (CodeA = '��,���w�8R-' or CodeB = '��w�,���w�8v-' or CodeC = '��w�,���w�8�-' or CodeD = '��w�,���w�8�-' or CodeE = '��w�,���w�8�-' or CodeF = '��w�,���w�8.') ��w��/5I�,48�{;5�.I72��8T6.OAND Right$(T.ServicedOn,4) & Left$(T.ServicedOn,2) & mid$(T.ServicedOn,4,2) <= ��wP+��t��w72��wP+��t��w�8�. ��w��/5I�5�/I72��8T�.OAND Right$(T.ServicedOn,4) & Left$(T.ServicedOn,2) & mid$(T.ServicedOn,4,2) >= ��wP+��t��w72��wP+��t��w�8H/ ��w��/I72��8Td/OAND Right$(T.ServicedOn,4) & Left$(T.ServicedOn,2) & mid$(T.ServicedOn,4,2) <= ��wP+��t��w72��wP+��t��w�8�/ ��w��/5I�55I72��8&�/ ORDER BY I.Lastname, I.Firstname��w��/5I�
J��Og772�pQP+4h��aKHXK��O2z5IJ	L	��B�4�2I�gJ�Og7aKdXK �Oj7IJ	L�`K/I�gJ�Og7aK`XK�Oj7IJ	L	��B�4v1I�79;/
I2�7
8~�>1�H�8�0T.Code��8�0A�t�,�8�t��wiM�,��hD�441�H�,
�7�8;/
�H�5I2���0I�,�,
{::K/I�gJ�Og7aKhXK!�Oj7I�5�0I�gJ�Og7aK`XK�Oj7I�gnJ:�Og7�8
�1CPT: ��,���w�8�1 x ��w�,�w�8�1 ��w�,���w�h��aKDXK�Oj7IJ	L	��B�4�2I�gnJ:�Og7�8 2
I.LastName�iM�8<2, ��w�8L2I.FirstName�iM�w�h��aKDXK�Oj7I�gJ�Og7aKhXK!�Oj7I�525I�55I�gJ�Og7aK<XK�Oj75IJ2z5IJ03eI����5I�8�2	Error is ����w�8�2: ��w�~��w�480�83Scan Cpt Error�R5I]~KI�O��e^[5I�~;5I�7�/.5I�,8{�u��,�7{ju��w�,8{�7{�u��w��/25I�,8{�u��,�7{ju��w�,8{�7{�u��w��/45I�,��`K/65I�,��`K/85I�86�30SELECT Insurance.LastName, Insurance.FirstName, �/$5I72$��8L4FService.Icd1, Service.Icd2, Service.Icd3, Service.Icd4, Service.Total ��w��/$5I72$��8�4FROM Insurance, Service ��w��/$5I72$��8&�4 WHERE Insurance.SS = Service.SS ��w��/$5I72$��8�4AND (Service.Icd1 = '��w�,��w�85' OR Service.Icd2 = '��w�,��w�8D5' ��w��/$5I72$��8b5OR Service.Icd3 = '��w�,��w�8�5' OR Service.Icd4 = '��w�,��w�8�5') ��w��/$5I�,648�{;5�6I72$��8j�5dAND Right$(Service.PostingDate,4) & Left$(Service.PostingDate,2) & mid$(Service.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w722��wP+��t��w�8r6 ��w��/$5I�5�7I72$��8j�6dAND Right$(Service.PostingDate,4) & Left$(Service.PostingDate,2) & mid$(Service.Postingdate,4,2) >= ��wP+��t��w724��wP+��t��w�8"7 ��w��/$I72$��8j>7dAND Right$(Service.PostingDate,4) & Left$(Service.PostingDate,2) & mid$(Service.Postingdate,4,2) <= ��wP+��t��w722��wP+��t��w�8�7 ��w��/$5I�55I�
J�Og772$�pQP+4h��aKHXK��O2"z5I�88�/,5IJ"	L	��B�4�:I�gnJ:�Og7�,��8J8: ��w�,��w�h��aKDXK�Oj7IJ"	L	��B�4:I�8�8LastName�iM"�8�8, ��w�8�8	FirstName�iM"�w��/*I72,72*�=5�9�H72*�2(�H�8
�8Total�iM"m�/0�H-.-0n;�/.�H�2(48{ju��809 ��w�8>9              ��8X9��8
d9total�iM"�w�8|9###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2(�H�gnJ:�Og7�2(h��aKDXK�Oj7�H72*�/,I�5I�gJ"�Og7aKhXK!�Oj7I�5v8I�8 :Total Charges for Diagnosis�2(I�2(48{ju��8@:            �-.�8^:###,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2(I�gnJ:�Og7�2(h��aKDXK�Oj7I�8�:�2(I�gnJ:�Og7�2(h��aKDXK�Oj75I�55I�gJ"�Og7aK<XK�Oj75IJ2"z5IJ^;eI����5I�8&;	Error is ����w�8@;: ��w�~��w��7D8�R5I]~KI�O��e^[BI�K�48P�zD�4�;5I�7��LF	L��4�;I=8��j��nJ�O�7��j���b��O5I>�;�7��LF	L��4�;I�7��j��nJ�O�7��j���b��O5I�5BI�5\<5I�7��LF	L��4(<InJ�O=8��j���b �O5I>X<�7��LF	L��4X<InJ�O�7��j���b �O5I�5BI�5KI�e^[5I�+@P+zm95�<I�7�0@I�b�C5I�5KI�e^[5I�J#J5IJm1iO5I=8��J rL	�KI�e^[5I�~�5I�J.	L��J	L�jA�I�7�AB�JrL�5I�J.	L��J	L�jA�I�7�AB�JrL�5I�g�b0�-25I�*2�8��=5��*2�-25I�
�*2��8�
\Codes.mdb��w�h���
F�2$
z5I�
J$�Og7�8�Securityh��aK�XK-��O2(Iz5I�8��8&Version�iM(�w��/*5I�*4�4f72*��8V N��w��/*5I72*��JrL�5I�gJ(�Og7aK<XK�Oj75IJ2(Iz5I�gJ$�Og7aK<XK�Oj75I�b�5IJ�O�7�j���b��O5IJ�eI����5I]~KI�O�O��e^[5I=8��J rL	�KI�e^[5I�J$#JKI�e^[5I�b�SKI�e^[5I�~�
IJ.	L	��B�4�I�8>PostingDate�iM.��Kd��D�8dPostingDate�iM.��Kj��D�B�4�I2F�7
8~*���H�8�A�t�,F�8�t�/N�H�8���8�Transactions.Code�72N��wiM.�w��2L�H�8���8Transactions.charge�72N��wiM.�w��v�/:�H�8@��8LTransactions.CAdjust�72N��wiM.�w��v�/`�H�8���8 �Transactions.PrimeInsurance�72N��wiM.�w��v�/<�H�8���8"�Transactions.SecondInsurance�72N��wiM.�w��v�/>�H�8 ��8,Transactions.CoPay�72N��wiM.�w��v�/@�H-<->n;-@n;�/B�H�8z��8�Transactions.Balance�72N��wiM.�w��v�/D�Hh,0-:n;10�Hh,2-`n;12�Hh,4-Bn;14�Hh,6-Dn;16�H�2L��8 ��w�8           �-:�80#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�2R48{ju��8p           �-`�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�2R48 {ju��8�           �-B�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�2R48-{ju��8(           �-D�8D#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�gJ(cJ]�Og7�2Rh��aKDXK�Oj7I2F�*��I�5I�gJ.�Og7aKhXK!�Oj7I�5(InJp	L��7��D�4�
�H�gnJv�Og7�8�***��,*��w�h��aKDXK�Oj7�H�7;/Z�H�7�/:�H�7�/\�H�7�/`�H�7�/^�H�7�nJp�N��
8{ju�2X�H2H�7nJp	L��7�jAP~(���H�,H�nJp�N���/T�H72T
8{ju�2L�H�2L�2X�=5r�H�,Z�7�8;/Z�H�2X�8
�     �=5l�H -:72T8{48{�u�n;�/:�H -`72T48{48{�u�n;�/`�H -\72T48!{48{�u�n;�/\�H -^72T48.{48{�u�n;�/^�H�5�H�5��H�2X�8
�     �=5l�H �2X��8� ��w�,Z��w��2R�H �2R48{ju��8�           �-:�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H �2R48{ju��8*           �-`�8F#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H �2R48&{ju��8�           �-\�8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H �2R483{ju��8�           �-^�8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H �gnJv�Og7�2Rh��aKDXK�Oj7�H �+8�,Z�8�08�H�5�H�2L�2X�H�7;/Z�H72T8{48{�u��/:�H72T48{48{�u��/`�H72T48!{48{�u��/\�H72T48.{48{�u��/^�H�5�H2H�(�|�H�2X�8
	     �=5�
�H�2X��8(	 ��w�,Z��w��2R�H�2R48{ju��8T	           �-:�8p	#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�2R48{ju��8�	           �-`�8�	#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�2R48&{ju��8
           �-\�8(
#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�2R483{ju��8h
           �-^�8�
#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2R�H�+8�,Z�8�08�H�gnJv�Og7�2Rh��aKDXK�Oj7�H�5I�55IJTeI����5I�8	Error is ����w�8: ��w�~��w�480�86Doctor Report Error�R5I]~KI�e^[5I�~vI�8h��8tReferingPhysician�iM��w�91~I�7;/�IJ�	L	��B�4pI�gnJp�Og7aKlXK�Oj7I�7�w/�I�,�{�:�4I�8�PostingDate�iM���Kd��D�8PostingDate�iM���Kj��D�B�4vI�,��7�8;/�I�,��L�I@SI2��7
8~$�p�H�8pA�t�,��8�t�/��H�8���8�Transactions.Code�72���wiM��w��2��H�8���8�Transactions.charge�72���wiM��w��v�/��H�8
��8
Transactions.CAdjust�72���wiM��w��v�/��H�8T
��8 `
Transactions.PrimeInsurance�72���wiM��w��v�/��H�8�
��8"�
Transactions.SecondInsurance�72���wiM��w��v�/��H�8�
��8�
Transactions.CoPay�72���wiM��w��v�/��H-�-�n;-�n;�/��H�8H��8TTransactions.Balance�72���wiM��w��v�/��Hh,�-�n;1��Hh,�-�n;1��Hh,�-�n;1��Hh,�-�n;1��H�2���8� ��w�8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48{ju��8>           �-��8Z#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48 {ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48-{ju��8�           �-��8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�gJ|cJ]�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I2��$�hI�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7IJ�	L	��4��H=8�w/�I>��,~��8���8�ReferingPhysician�iM��wzD�I�4��H=8�w/�I�5I�5�InJp	L��7��D�4$�H�gnJv�Og7�8****��,~��w�h��aKDXK�Oj7�H�7;/��H�7�/��H�7�/��H�7�/��H�7�/��H�7�nJp�N��
8{ju�2��H2��7nJp	L��7�jAP~"�6�H�,��nJp�N���/��H72�
8{ju�2��H�2��2��=5��H�,��7�8;/��H�2��8

     �=5��H -�72�8{48{�u�n;�/��H -�72�48{48{�u�n;�/��H -�72�48!{48{�u�n;�/��H -�72�48.{48{�u�n;�/��H�5�H�5,�H�2��8
�     �=5��H �2���8� ��w�,���w��2��H �2�48{ju��8           �-��8 #,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�48{ju��8b           �-��8~#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�48&{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�483{ju��8           �-��8:#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �gnJv�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H �+��,��8�0��H�5�H�2��2��H�7;/��H72�8{48{�u��/��H72�48{48{�u��/��H72�48!{48{�u��/��H72�48.{48{�u��/��H�5�H2��"���H�2��8
D     �=5 �H�2���8` ��w�,���w��2��H�2�48{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48{ju��8�           �-��8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48&{ju��8D           �-��8`#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�483{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�+��,��8�0��H�gnJv�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�5I�5IJ�	L	��B�4j�8:��8FReferingPhysician�iM��w�91~I�5�5IJ�eI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Doctor Report Error�R5I]~KI�e^[5I�~�"IJ�	L	��B�4vI�8�PostingDate�iM���Kd��D�8"PostingDate�iM���Kj��D�B�4RI�8P��8\Insurance.LastName�iM��w��u��8�, ��w�8�Insurance.Firstname�iM��w��v���2�I�8���8�Transactions.Totalcharge�iM��w��v�/�I�8��8Transactions.TotalAdjust�iM��w��v�/�I�8R��8^Transactions.TotalPrime�iM��w��v�/�I�8���8 �Transactions.TotalSecondary�iM��w��v�/�I�8���8�Transactions.TotalCoPay�iM��w��v�/�I-�-�n;-�n;�/�I�8,��8&8 Transactions.TotalServiceBalance�iM��w��v�/�Ih,�-�n;1�Ih,�-�n;1�Ih,�-�n;1�Ih,�-�n;1�I�2���8� ��w�8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48"{ju��8&           �-��8B#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48/{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48<{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�gJ�cJ]�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�5I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5�InJp	L��7��D�4�"�H�gnJv�Og7�8�***��,���w�h��aKDXK�Oj7�H�7;/��H�7�/��H�7�/��H�7�/��H�7�/��H�7�nJp�N��48{ju�2��H2��7nJp	L��7�jAP~�� �H�,��nJp�N���/��H72�48{ju�2��H�2��2��=52�H�,��7�8;/��H�2��8�                    �=5,�H -�72�48{48{�u�n;�/��H -�72�48#{48{�u�n;�/��H -�72�480{48{�u�n;�/��H -�72�48={48{�u�n;�/��H�5�H�5� �H�2��8@                    �=5< �H �2���8n ��w�,���w��2��H �2�48{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�48({ju��8�           �-��8#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�485{ju��8X           �-��8t#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �2�48B{ju��8�           �-��8�#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H �gnJv�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H �+��,��8�0��H�5�H�2��2��H�7;/��H72�48{48{�u��/��H72�48#{48{�u��/��H72�480{48{�u��/��H72�48={48{�u��/��H�5�H2���(�H�2��8�                     �=5�"�H�2���8
! ��w�,���w��2��H�2�48{ju��86!           �-��8R!#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48({ju��8�!           �-��8�!#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�485{ju��8�!           �-��8
"#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�2�48B{ju��8J"           �-��8f"#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2��H�+��,��8�0��H�gnJv�Og7�2�h��aKDXK�Oj7�H�5I�55IJJ#eI����5I�8�"	Error is ����w�8�": ��w�~��w�480�8,#&Doctor Report Patient Subheading Error�R5I]~KI�e^[5I�+�P+�m95v#I�7�0�I�bhS5I>�#�+�48
m9�4�#I�7�0�I�gnJj�Og7aK�XK�Oj75I�5KI�e^[5I�+P+�m95�#I�7�0I�bhS5I> $�+48
m9�4 $I�7�0InJ	L	��4$�gnJ�Og7aK�XK�Oj75I�5KI�e^[5I�~�)5I48��JrL�5I�gnJ�Og7aKlXK�Oj75I�gnJv�Og7aKlXK�Oj75I�gnJp�Og7aKlXK�Oj75I�Kd�8�$�hD�4�$�8�$
01/01/0001�Ld5I�Kj�8�$�hD�4%�R48���@�8�$
mm/dd/yyyyfw�Lj5I�K�8%CPT�hD�4D%I�gJ�O�1�b�O�L 5I>�)�K�8N%DOCTOR�hD�K�8f%DOCTOR2�hDC�4�&InJ&	L��4�%I=8�w/I�5�%I�7�w/I�5I�g�Kd�cj�b*rj�I�9�g�Kj�cj�b*rj�I�9�95�&I�8:�%4Your dates are not valid.  Try again or leave blank.480�80&Invalid Date Format�RI�8P&�LjI�8b&�LdI�gnJd�Og7aK�XK�Oj7I�5�&I�7��K.�wP;/
I�gJ�O2�Kj�`�Kd�`�,
�b�OP�. I�55I>�)�K�8�&REFDOC�hD�4R(InJ&	L��4'I=8�w/I�5$'I�7�w/I�5I�g�Kd�cj�b*rj�I�9�g�Kj�cj�b*rj�I�9�95(I�8:l'4Your dates are not valid.  Try again or leave blank.480�8�'Invalid Date Format�RI�8�'�LjI�8�'�LdI�gnJd�Og7aK�XK�Oj7I�5L(I�7��K.�wP;/
IJ�O2�Kj�`�Kd�`�,
�b(U�OI�55I>�)�K�8\(REFSRC�hD�4�)InJ&	L��4�(I=8�w/I�5�(I�7�w/I�5I�g�Kd�cj�b*rj�I�9�g�Kj�cj�b*rj�I�9�95�)I�8:�(4Your dates are not valid.  Try again or leave blank.480�8$)Invalid Date Format�RI�8D)�LjI�8V)�LdI�gnJd�Og7aK�XK�Oj7I�5�)I�7��K.�wP;/
IJ�O2�Kj�`�Kd�`�,
�b`U�OI�55I�55I�7��JrL�5IJ *eI����5I�8�)	Error is ����w�8*: ��w�~��w��7D8�R5I]~KI�e^[5I�J$#JKI�e^[5I�+2P+�m95Z*I�7�02I�J$#J5I�5KI�e^[5I�g�b4�-65I�J	L��J$	L�jA�I�7�AB�J$rL�5I�J	L��J$	L�jA�I�7�AB�J$rL�5I�*6�8�*�=5�*�*6�-65I�b�5IJ�O�7�j���b��O5I�g�b8
/5I�+�4 +I=8�nJ<rL�5I�52+I=8�nJBrL�5I�5KI�e^[5I=8��JJrL	�KI�e^[5I�~,T5I�7��K.�wM;/t5I�
�*6��8z+
\setup.mdb��w�h���
F�2j
z5I�
Jj�Og7�8�+CptP+�aK�XK-��O2nIz5I�7�nJ�rL�5I48��JrL�5I�7;/L5I�7;/N5I�K�8,CPT�hD�4~/InJ	L��7�jAP;/PI�808,+CPT Code Reimbursement by Insurance Carrier�/VI2R�7�,P~^�X/I�,L�7m95�.�H�8�,Times New Roman��J�rL��H48
��J�rL��H48���J�rL
��H�J�0!g772Vl)@g;/T�H48d48��8��I�,T��7�;�;w;��J�rL��H�J�g77!72V2a�H48���J�rL
��H482��J�rL��H�J�g77!�8N-	CPT Code ��K �w�8h- has a standard fee of ��w�K��w�`�H48F��J�rL
��H482��J�rL��H�J�g77!�8>�-8Below are the negotiated fees for each insurance company2a�H482��J�rL��H48���J�rL
��H�8$.Courier New��J�rL��H48��J�rL��H=8��J�rL
��H�J�g77!�84j..Insurance Carrier               Negotiated Fee2a�H�7��J�rL
�I�5I�7��J�rL�I484�,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�,R�nJ�N��`I�,L�7�8;/LI�,N�7�8;/NI�,LP+��95N/�H�7;/L�H�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�5I2R�^�|,I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I>�O�K�8�/DOCTOR2�hD�4x>InJv	L��7�jAP;/PI�8 �/Revenue Received by Doctor�/VI�7�/vI�7�/xI�7�/zI�7�/~I�7�/�I�7�/�I�7{K/|I�7{K/�I�7;/�I�,Pr;/�I�,�P+�9�7m95d0I�,��P+���;�;g;/�I�5�0I�,��P+���;�;�7n;g;/�I�5I2R�7�,P~Z��;I�,L�7m95*2�H�8�0Times New Roman��J�rL��H48
��J�rL��H48���J�rL
��H�J�0!g772Vl)@g;/T�H48d��+��;�I�,T��7�;�;w;�J�rL��H�,t�7m95L1�H�J�g77!72V2a�H�5^1�H�,t�I�b8�H�5�H�8f1Courier New��J�rL��H"8��J�rL��H48���J�rL
��H�J�0!g7�Kd�8�1	 through ��w�Kj�w�l)@g;/T�H�+�48d��;�I�,T��7�;�Iw;�J�rL��H�J�g77!�Kd�82	 through ��w�Kj�w�`I�5I�,R�nJv�N���/ZI72Z�7{ju�8T2***�=58�H�,|�7{B;55�H48d��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,|�`�H�J�0!g7�8�2            l)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8.3            �-v�8L3
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�3            �-x�8�3
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8F4            �-z�8d4
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H2T�7�7~\��4�H�J�g77!�748��,L48��8�I�8�,T�8�"48d48��848��,L48��8�I�8�,T�8#�&�H2T�\��4�H�,L�7�8;/L�H�5�H�7�/v�H�7�/x�H�7�/z�H�7{K/|�H�7��J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H=8��J�rL��H�J�g77!�8l5
Provider: �72Z8{�u��w�`�H�7��J�rL��H�,L�7�8;/L�H=8��J�rL
��H�7��J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�5Patient2a�H48d��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8
D6Freq2a�H�J�0!g7�8^6Chargedl)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�6Charges2a�H�J�0!g7�8�6Paymentsl)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8@7Payments2a�H�J�0!g7�8^7Balancel)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�7Balance2a�H�7��J�rL
��H�,L�7�8;/L�H�,R�7�8;/R�H�,R�nJv�N���/ZI�5I72Z48{ju�/\I72Z48{8{�u�/fI72Z48{48{�u��/`I72Z486{48{�u��/bI72Z48C{48{�u��/dI�,|72fh{::K/|I�,�72fh{::K/�I-v-`n;�/vI-x-bn;�/xI-z-dn;�/zI-~-`n;�/~I-�-bn;�/�I-�-dn;�/�I�7��J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!72\2aI48d��+��;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!72fh�`I�J�0!g7�8�9            l)@g;/TI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8:            �-`�8*:
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�:            �-b�8�:
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8$;            �-d�8B;
###,##0.00fw��w�48{�u2aI�,L�7�8;/LI�,N�7�8;/NI�,LP+��95�;�H�7;/L�H�,��7�8;/��H�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�5I2R�Z��0I�,|�7{B;5r>I48d��+��;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�,|�`I�J�0!g7�88<            l)@g;/TI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�<            �-v�8�<
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8,=            �-x�8J=
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�=            �-z�8�=
###,##0.00fw��w�48{�u2aI2T�7�7~X�^>�H�J�g77!�748��,L48��8�I�8�,T�8�"48d48��848��,L48��8�I�8�,T�8#�&I2T�X�>I�,L�7�8;/LI�55I>�O�K�8�>DOCTOR�hD�K�8�>REFDOC�hDC�K�8�>REFSRC�hDC�4�OInJv	L��7�jAP;/PI�K�8�>DOCTOR�hD�K�8?DOCTOR2�hDC�4F?I�8 ?Revenue Received by Doctor�/VI>�?�K�8P?REFDOC�hD�4�?I�8*j?$Revenue Received by Referring Doctor�/VI�5�?I�8(�?#Revenue Received by Referral Source�/VI�5I�7�/vI�7�/xI�7�/zI�7�/~I�7�/�I�7�/�I�7{K/|I�7{K/�I�7;/�I�,Pr;/�I�,�P+�9�7m95\@I�,��P+���;�;g;/�I�5|@I�,��P+���;�;�7n;g;/�I�5I2R�7�,P~T�MI�,L�7m95"B�H�8�@Times New Roman��J�rL��H48
��J�rL��H48���J�rL
��H�J�0!g772Vl)@g;/T�H48d��+��;�I�,T��7�;�;w;�J�rL��H�,t�7m95DA�H�J�g77!72V2a�H�5VA�H�,t�I�b8�H�5�H�8^ACourier New��J�rL��H"8��J�rL��H48���J�rL
��H�J�0!g7�Kd�8�A	 through ��w�Kj�w�l)@g;/T�H�+�48d��;�I�,T��7�;�Iw;�J�rL��H�J�g77!�Kd�8B	 through ��w�Kj�w�`I�5I�,R�nJv�N���/ZI72Z�7{ju�8LB***�=5bH�H�,|�7{B;5�D�H48d��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�,|�`�H�J�0!g7�8�B            l)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8&C            �-v�8DC
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�C            �-x�8�C
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8>D            �-z�8\D
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H2T�7�7~V��D�H�J�g77!�748��,L48��8�I�8�,T�8�"48d48��848��,L48��8�I�8�,T�8#�&�H2T�V��D�H�,L�7�8;/L�H�5�H�7�/v�H�7�/x�H�7�/z�H�7{K/|�H�7��J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H=8��J�rL��H�J�g77!�8dE
Provider: �72Z8{�u��w�`�H�7��J�rL��H�,L�7�8;/L�H=8��J�rL
��H�7��J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�ECPT Code2a�H48��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8>FDescription2a�H48d��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8
�FFreq2a�H�J�0!g7�8�FChargedl)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8GCharges2a�H�J�0!g7�8,GPaymentsl)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�GPayments2a�H�J�0!g7�8�GBalancel)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8HBalance2a�H�7��J�rL
��H�,L�7�8;/L�H�,R�7�8;/R�H�,R�nJv�N���/ZI�5I72Z
8{ju�/^I72Z8{8{�u�/fI72Z48
{48{�u��/`I72Z48'{48{�u��/bI72Z484{48{�u��/dI�,|72fh{::K/|I�,�72fh{::K/�I-v-`n;�/vI-x-bn;�/xI-z-dn;�/zI-~-`n;�/~I-�-bn;�/�I-�-dn;�/�I�8dICptCodeIndex�JnrL�I�gJn�Og7�8�I=72^�pQhp�aK��XK:�Oj7IJn	L
��B�4�I�H�8�I��8�ICptProcedure�iMn�w��2rI�5J�H�8J�2rI�5�H�7��J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!72^2a�H48��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�2r2a�H48d��+��;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!72fh�`�H�J�0!g7�8�J            l)@g;/T�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8RK            �-`�8pK
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8�K            �-b�8�K
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H48���+��;�,T�w;�J�rL��H48��,L48��8�I�8��J�rL
��H�J�g77!�8jL            �-d�8�L
###,##0.00fw��w�48{�u2a�H�,L�7�8;/LI�,N�7�8;/NI�,LP+��95M�H�7;/L�H�,��7�8;/��H�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�5I2R�T��@I�,|�7{B;5�OI48d��+��;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�,|�`I�J�0!g7�8~M            l)@g;/TI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�M            �-v�8N
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8rN            �-x�8�N
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�N            �-z�8O
###,##0.00fw��w�48{�u2aI2T�7�7~R��O�H�J�g77!�748��,L48��8�I�8�,T�8�"48d48��848��,L48��8�I�8�,T�8#�&I2T�R�LOI�,L�7�8;/LI�55I�55I�,��7{B;5>SI�,L�7�8;/LI=8��J�rL�I�7��J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8$P
Grand Totals:2aI48d��+��;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�,��`I�J�0!g7�8�P            l)@g;/TI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�P            �-~�8Q
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8�Q            �-��8�Q
###,##0.00fw��w�48{�u2aI48���+��;�,T�w;�J�rL�I48��,L48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�8R            �-��8*R
###,##0.00fw��w�48{�u2aI2T�7�7~P��R�H�J�g77!�748��,L48��8�I�8�,T�8�"48d48��848��,L48��8�I�8�,T�8#�&I2T�P�ZRI2T�7�7~N�S�H�J�g77!�748��,L48��8�I�8�,T�8�"48d48��848��,L48��8�I�8�,T�8#�&I2T�N��RI=8��J�rL�I�,L�7�8;/L5I�55I48���+��;�J�rL�5I48�8��J�rL
�5I�J�g77!�8vS Page ��,���w�8
�S of ��w�,���w�`5I=8�nJ�rL�5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I�7��JrL�5I�gJn�Og7aK<XK�Oj75IJ2nIz5I�gJj�Og7aK<XK�Oj75IJ�TeI����5I�48
m95FT5I>�T�48|m9�4XT5I�5�T5I�8`T	Error is ����w�8zT: ��w�~��w�480�8�TPrint Cpt/Doctor Error�R5I�55I]~KI�O��O���e^[5I�~�^5I�
�*6��8�T
\patientd.mdb��w�h���
F�2�
z5I�,�48�{;5&U�8���:K/�5I�gJ�cJ"�Og7aKlXK�Oj75I=8�nJ�rL�5I�gnJv�Og7aKlXK�Oj75I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5I�7�/�5IM,�{�,��7�9{�I�:�4�XIJ�cJ#	L�7�jAP;/�I�,��nJ�rL�I2��7�,�~4��XI�8�U��,��J�cJ#�N�w��/�I�8�V�SELECT * FROM Insurance, Service, Transactions WHERE Insurance.SS = Service.SS and Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn �/�I72���8�VAND Service.Physician = ��wP+��t��w�g72��b���wP+��t��w��/�IM,��7�<�I�,��7�9�I�95|W�H72���8 HWAND Service.OfficeNumber = ��w�,���w��/�I�5I�
J��Og772��pQP+�h��aKHXK��O2�zI�7�w/�I�gnJp�Og7aKlXK�Oj7IJ�	L	��B�4tX�H�K�8�WDOCTOR�hD�4<X�HJ��O72�J��O2�2�2�2�2��bT�O�H�5pX�HJ��O72�J��O2�2�2�2�2��b�T�O�H�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�zI�,��L�I@SI2��4��U5I�5P[I�K���/�I�8N�XISELECT * FROM Insurance, Service, Transactions WHERE Service.Physician = �P+��t��w�g72��b���wP+��t��w��/�I72���8vXYpAND Insurance.SS = Service.SS and Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/�IM,��7�<�I�,��7�9�I�956Z�H72���8 ZAND Service.OfficeNumber = ��w�,���w��/�I�5I�
J��Og772��pQP+�h��aKHXK��O2�zI�gnJp�Og7aKlXK�Oj7IJ�	L	��B�4$[�H�K�8�ZDOCTOR�hD�4�Z�HJ��O72�J��O2�2�2�2�2��bT�O�H�5 [�HJ��O72�J��O2�2�2�2�2��b�T�O�H�5I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�z5I�55I�K�8\[DOCTOR2�hD�4]I�8v[                     ��,���w��2�I�2�48{ju��8�[           �-��8�[#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48({ju��8\           �-��8,\#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�485{ju��8l\           �-��8�\#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48B{ju��8�\           �-��8�\#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�5�^I�8]      ��,���w��2�I�2�48{ju��8L]           �-��8h]#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48{ju��8�]           �-��8�]#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�48&{ju��8^           �-��8 ^#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�I�2�483{ju��8`^           �-��8|^#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2�5I�55I�2��L�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�7�nJ�rL�5I=8��/�5IJP_eI����5I�48
m95_5I�5J_I�8_	Error is ����w�8._: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O��O��e^[5I�~�g5I�
�*6��8v_
\patientd.mdb��w�h���
F�2
z5I�,�48�{;5�_�8���:K/�5I�7�/"5I�7�/$5I�7�/(5I�7�/&5I�7;/*5I�gJ�cJ"�Og7aKlXK�Oj75I=8�nJ�rL�5I�8`�225I�gnJv�Og7aKlXK�Oj75IM,�{�I�,�7�9{�I�:�4�cIJ�cJ#	L�7�jAP;/I�,�nJ�rL�I�gnJp�Og7aKlXK�Oj7I�80�`*SELECT * FROM Service, Transactions WHERE �/I72��8T�`NService.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/I�,�48�{;5�a�H72��8*ha$AND (CVDate(Service.PostingDate) <= ��w�,��w�8�a) ��w��/I�5Pb�H72��8*�a$AND (CVDate(Service.PostingDate) >= ��w�,��w�8,b&) AND (CVDate(Service.PostingDate) <= ��w�,��w�8<b) ��w��/I�5IM,��7�<�I�,�7�9�I�95�b�H72��8 |bAND Service.OfficeNumber = ��w�,��w��/I�5I72��8"�b ORDER BY [ReferingPhysician]��w��/I�
J�Og772�pQP+�h��aKHXK��O2zIJ	L	��B�4�c�H�gJ�Og7aKdXK �Oj7�HJ	L�nJ�rL��H�gJ�Og7aK`XK�Oj7�HJ��O72J�O2"2(2$2&2*�bHT�O�H�gJ�Og7aK<XK�Oj7�HJ2zI�5I@S5I�5�eI�K���/I�8L�cFSELECT * FROM Service, Transactions WHERE Service.ReferingPhysician = �P+��t��w�g72�b���wP+��t��w��/I72��8XxdRAND Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/IM,��7�<�I�,�7�9�I�958e�H72��8 eAND Service.OfficeNumber = ��w�,��w��/I�5I�
J�Og772�pQP+�h��aKHXK��O2zIJ	L	��B�4�eJ��O72J�O2"2(2$2&2*�bT�OI�gJ�Og7aK<XK�Oj7IJ2z5I�55I�7�nJ�rL�5I�8�e      ��,*��w��2.5I�2.48{ju��8f           �-"�88f#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2.5I�2.48{ju��8xf           �-(�8�f#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2.5I�2.48&{ju��8�f           �-$�8�f#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2.5I�2.483{ju��80g           �-&�8Lg#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2.5I�2.�L�5IJ�geI����5I�48
m95�g5I�5�gI�8�g	Error is ����w�8�g: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�O��O�O��e^[5I�~|o5I�
�*6��8h
\patientd.mdb��w�h���
F�2N
z5I�,H48�{;5Xh�8���:K/H5I�7�/l5I�7�/n5I�7�/r5I�7�/p5I�7;/t5I�gJBcJ"�Og7aKlXK�Oj75I=8�nJ�rL�5I�8�h�2|5I�gnJv�Og7aKlXK�Oj75IM,D{�I�,J�7�9{�I�:�4�kIJBcJ#	L�7�jAP;/^I�,^�nJ�rL�I2Z�7�,^~��kI�8>i��,Z�JBcJ#�N�w��/`I�gnJp�Og7aKlXK�Oj7I�8N�iISELECT * FROM Service, Transactions, Insurance WHERE Insurance.Referal = �P+��t��w�g72`�b���wP+��t��w��/XI72X��8vjpAND Insurance.SS = Service.SS AND Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/XIM,D�7�<�I�,J�7�9�I�95�j�H72X��8 �jAND Service.OfficeNumber = ��w�,J��w��/XI�5I�
JN�Og772X�pQP+�h��aKHXK��O2RzIJR	L	��B�4�k�HJB�O72`JR�O2l2r2n2p2t�bT�O�H�gJR�Og7aK<XK�Oj7�HJ2RzI�5I�,Z�L�I�,Z(89�7m9�I5�k@SI2Z��6i5I�5�mI�K���/`I�8P�kJSELECT * FROM Service, Transactions, Insurance WHERE Insurance.Referal = '�72`��w�80l' ��w��/XI72X��8vNlpAND Insurance.SS = Service.SS AND Service.SS = Transactions.SS and Service.ServicedOn = Transactions.ServicedOn ��w��/XIM,D�7�<�I�,J�7�9�I�95,m�H72X��8 �lAND Service.OfficeNumber = ��w�,J��w��/XI�5I�
JN�Og772X�pQP+�h��aKHXK��O2RzIJR	L	��B�4�mJB�O72`JR�O2l2r2n2p2t�bT�OI�gJR�Og7aK<XK�Oj7IJ2Rz5I�55I�7�nJ�rL�5I�8�m      ��,t��w��2x5I�2x48{ju��8n           �-l�8,n#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2x5I�2x48{ju��8ln           �-r�8�n#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2x5I�2x48&{ju��8�n           �-n�8�n#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2x5I�2x483{ju��8$o           �-p�8@o#,###,##0.00fw��w�48{�u��w��2x5I�2x�L�5IJ�oeI����5I�48
m95�o5I�5�oI�8�o	Error is ����w�8�o: ��w�~��w��7D8�R5I�55I]~KI�O�O�O��e^[5I�7�nJrL�5I�8p�L�5I�7�nJvrL	�5I�b�S5I=8�nJvrL	�5I=8�nJrL�KI�e^[5I"8�nJ�rL�5I48d�nJ�rL�5I�gnJ��Og7aKlXK�Oj75I48E�nJvrL�5I48E�nJrL�5I�K�8�pCPT�hD�46rI=8�nJ�rL�I�8�pPlease Select a CPT Code��7��L�I�8qCPT Reimbursement Report��J$rL�I�80qCarrier��7��L�I�8NqExpected Fee��7��L�I=8�8��L�rL
�I=8��7��L�rL
�I�7�
8��L�rL
�I=8��7��L�rL
�I=8��7��L�rL
�I�7�nJ&rL	�I�7�nJ.rL	�I�7�nJvrL	�I=8�nJrL	�I�7��7��L�rL	�InJ��O�1�b �O5I>�v�K�8@rDOCTOR�hD�K�8XrDOCTOR2�hDC�K�8rrREFDOC�hDC�4.uI�7�nJ�rL�I�8�rPlease Select a Doctor��7��L�I�K�8�rREFDOC�hD�4sI�8 �rRevenue by Referring Doctor��J$rL�I�5JsI�8 sRevenue by Providing Doctor��J$rL�I�5I=8�
8��L�rL
�I�K�8jsDOCTOR2�hD�4�sI�8T�sNPatient              Freq       Charges  Adjustments     Payments      Balance�
8��L�I�5BtI�8D�s?CPT   Freq       Charges  Adjustments     Payments      Balance�
8��L�I�5I�7��7��L�rL
�I�7��7��L�rL
�I�7�8��L�rL
�I�7��7��L�rL
�I=8�nJ&rL	�I=8�nJ.rL	�I=8�nJvrL	�I�7�nJrL	�I=8��7��L�rL	�I�gnJ��O�b��O�w/�I�gnJ��Og7�8

uNONEh��aKDXK�Oj75I>�v�K�88uREFSRC�hD�4�vI�7�nJ�rL�I�8$`uPlease Select a Referral Source��7��L�I�8.�u(Referral Source Generated Revenue Report��J$rL�I=8�
8��L�rL
�I�8D�u?CPT    Freq       Charges Adjustments     Payments      Balance�
8��L�I�7��7��L�rL
�I�7��7��L�rL
�I�7�8��L�rL
�I�7��7��L�rL
�I=8�nJ&rL	�I=8�nJ.rL	�I=8�nJvrL	�I�7�nJrL	�I=8��7��L�rL	�I�gnJ��O�b��O�w/�5I�5KI�e^[5InJB	L��BnJBrL�5InJ<	L��BnJ<rL�5I�+{�:�
/5InJ��O�1�b �OKI�e^[5InJB	L��BnJBrL�5InJ<	L��BnJ<rL�5I�+{�:�
/5InJ��O�1�b �OKI�e^[5I�+*�8.�tm955I>n�+*8m9�405I>n�+*�8:0�t�9�+*�8L9�t�9�9�I�4b5I�5nI�7�0*5I�5KI�e^[5I�K0��/,5I72,�7nJ6�O�1�1"�bxX�OKI�e^[5I�~�5I�gnJ6�Og7aKlXK�Oj75I�Kx�8��hD�4�8�
01/01/0001�Lx5I�K~�8�hD�4>�R48���@�8(
mm/dd/yyyyfw�L~5I�7�/b5I�7�/d5I�7/5I�7/"5I�g�Kx�cj�b�rj�I�9�g�K~�cj�b�rj�I�9�95NI�8:�4Your dates are not valid.  Try again or leave blank.480�8�Invalid Date Format�RI�8�L~I�8�LxI�gnJx�Og7aK�XK�Oj7IJ5I>��K�AH�I�9�K�AH�I�9�9�4�I�8"pYou must include valid rates480�8�Invalid Format�RI�gnJ��Og7aK�XK�Oj7IJ5I�55I�K�C�/Z5I�K�C�/\5I�Kx�8{8{�u��8/��w�Kx�
8{ju��wLx5I�K~�8{8{�u��8>/��w�K~�
8{ju��wL~5I�
�*���8l
\patientd.mdb��w�h���
F�2@
z5I=8�nJ�rL�5I�7�L�5I�7�nJ6rL	�5I@S5I�7�/b5I�7�/d5I�8P�KSELECT * FROM Insurance I, Service S Where I.SS = S.SS ORDER BY S.Physician�/H5I�
J@�Og772H�pQP+�h��aKHXK��O2<z5I�7�w/r5IJ<	L	��B�4�
I�gJ<�Og7aKdXK �Oj7IJ<	L�nJ�rL�I�gJ<�Og7aK`XK�Oj7I�8���8�	Physician�iM<�w��u�/tIJ<	L	��B�4�
I72t�8��8	Physician�iM<�w��u�=5X�H-b�7=<-d�7=<�95��H�8^Total for Interpreter�2h�H�2h48*{ju��8�            �-b�8�	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2h�H�2h48;{ju��8�            �-d�8
	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2h�H�2h48E{ju��8F            �-b-dn;�8j	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2h�H�gnJ6�Og7�2hh��aKDXK�Oj7�H�gnJ6�Og7�8�h��aKDXK�Oj7�H�5�H�+-bn;/�H�+"-dn;/"�H�7�/b�H�7�/d�H�7�w/r�H�8*��86	Physician�iM<�w��u�/tI�5I�K��7��@L�I@SI�8t��8
�S.SS�iM<�w��/FI�8�
I.LastName�iM<�8�, ��w�8�I.FirstName�iM<�w��2nI�K0�8��hD�I�K0�8
��8Facility�iM<�whD�IC�4`
�H�8>��8JPostingDate�iM<�w��2L�H�2L8{8{�u��8�/��w�2L�7{ju��w�8�/��w�2L8{�7{�u��w��2L�H�2L��Kx�D�I�2L��K~�D�I�B�4\
�H2p�7{
8{��V
�H�7�/V�H�7�/X�H�8	A�t{�,p::��t�/j�H�8*	��86	Cpt�72j��wiM<�w��v���2T�H�2T�8
h	9992M�=5�	�H-V�8�	��8
�	Units�72j��wiM<�w��vn;�/V�H>
�2T�8
�	9995M�=�4
�H-X�8�	��8
�	Units�72j��wiM<�w��vn;�/X�H�5�H�8
��8
(
From�72j��wiM<�w��2P�H�2P�8T

          �=5L
�H�,r{�:�4�
�H �gnJ6�Og7�8�
*��8�
	Physician�iM<�w�h��aKDXK�Oj7�H =8�w/r�H�5�H�2P��8�
 ��w�2n��w��2h�H-V�7�;�/V�H-X�7�;�/X�H-V-Z�;�/^�H-X-\�;�/`�H-b-^n;�/b�H-d-`n;�/d�H�2h48#{ju��8~        �-V�8�##0.00fw��w�8{�u��w��2h�H�2h48*{ju��8�            �-^�8�	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2h�H�2h484{ju��8,       �-X�8D##0.00fw��w�8{�u��w��2h�H�2h48;{ju��8~            �-`�8�	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2h�H�2h48E{ju��8�            �-^-`n;�8�	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2h�H�gnJ6�Og7�2hh��aKDXK�Oj7�H�5�H2p���H�5I�5I�gJ<�Og7aKhXK!�Oj7I�5�5I�55I-b�7=<-d�7=<�95(I�8�
Total for Interpreter�2hI�2h48*{ju��8�
            �-b�8�
	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2hI�2h48;{ju��82            �-d�8P	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2hI�2h48E{ju��8�            �-b-dn;�8�	##,##0.00fw��w�(8{�u��w��2hI�gnJ6�Og7�2hh��aKDXK�Oj7I�gnJ6�Og7�8
h��aKDXK�Oj75I�55I�+-bn;/5I�+"-dn;/"5I=8�nJ6rL	�5I�gJ<�Og7aK<XK�Oj75IJ2<z5I�gJ@�Og7aK<XK�Oj75I�7�nJ�rL�5IJeI����5I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Interpreter Report Error�R5I]~KI�O�O�O��e^[5InJ6	L��7�jAP;/�5InJ6�OnJ��O�7�,��b Y�OKI�e^[5I�Kx��/�5I�g72�cj�b�rj5I72��u
8�hD�4�I72���`K/�I�,���8�
mm/dd/yyyyfw�/�I�5I72���`K/�I�,���8�
mm/dd/yyyyfw�/�I72��Lx5I�5KI�e^[5I�K~��/�5I�g72�cj�b�rj5�I72��u
8�hD�4�I72���`K/�I�,���8�
mm/dd/yyyyfw�/�I�5I72���`K/�I�,���8�
mm/dd/yyyyfw�/�I72��L~5I�5KI�e^[5I=8��J�rL	�5I�J�#JKI�e^[5I�+�48
m954I�7�0�I�8
${TAB}�7]S5I�5KI�e^[5I�g�b��-�5I�J�	L��J�	L�jA�I�7�AB�J�rL�5I�J�	L��J�	L�jA�I�7�AB�J�rL�5I�*��8��=5��*��-�5I�b�5IJ�O�7�j���b��O5I48��nJ6rL�5I�8
�Date�2�5I�2�48{ju��8
Name��w��2�5I�2�48#{ju��80  ATime��w��2�5I�2�48*{ju��8Z
      Sum1��w��2�5I�2�484{ju��8�  TTime��w��2�5I�2�48;{ju��8�
      Sum2��w��2�5I�2�48E{ju��8�
     Total��w��2�5I�2��L�5I�gnJ0�O�b��O;/�KI�e^[5I�~�%5I�82Times New Roman��JrL�5I48��JrL�5I�
�*���8p
\setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�82�-SELECT * FROM Facility WHERE FacilityName = '��,���w�8�'��w��/�5I�
J��Og772��pQP+�h��aKHXK��O2�z5IJ�	L	��B�4�I�86��8BFacilityAddress�iM��w��/�I�8l��8xFacilityZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4NI�8���8�FacilityCity�iM��w�8�, ��w�8�
FacilityState�iM��w�8  ��w72�
8{ju��w�8,-��w72�8{�u��w��/�I�5�I�8V��8bFacilityCity�iM��w�8�, ��w�8�
FacilityState�iM��w�8�  ��w72���w��/�I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�z5I�55I48��JrL�5IP+48��8��JrL�5IP+48��8��JrL
�5I�Jg77!�,�2a5IP+48��8��JrL�5IP+�z8�?n;�I48���;�JrL
�5I�Jg77!72�2a5IP+48��8��JrL�5IP+�7�8�I48��8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I(8��JrL�5I�,�;/�5I�
�*���8
\Setup.mdb��w�h���
F�2�
z5I�
J��Og7�88OfficeP+�aK�XK-��O2�Iz5I�8dOfficeIndex�J�rL�5I�gJ��Og7�8�=�,��pQhp�aK��XK:�Oj75IJ�	L
��B�4XI�8���8�
OfficeName�iM��w��/�I�8���8
OfficeAddress�iM��w��/�I�8.��8:	OfficeZip�iM��w��/�I72��u

8��D�4
I�8r��8~
OfficeCity�iM��w�8�, ��w�8�OfficeState�iM��w�8�  ��w72�
8{ju��w�8�-��w72�8{�u��w��/�I�5�I�8��8
OfficeCity�iM��w�8<, ��w�8LOfficeState�iM��w�8j  ��w72���w��/�I�5I�8���8�OfficePhone�iM��w��/�I72��u
"8��D�4�I�56I�8�(�72��7{ju��w�8�) ��w72�8{�7{�u��w�8-��w72�8{�u��w��/�I�5I�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�55I48��JrL�5I�7��JrL�5IP+48��8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5IP+�7�8�I48��8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5IP+�7�8�I48��8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5IP+�7�8�I48��8��JrL
�5I�Jg77!72�2a5I�7��JrL�5I4848��8��JrL
�5I8��JrL�5I�Jg77!�8���---------------------------------------------------------------- Detach and return top of statement with payment for proper crediting ------------------------------------------------------------------2a5I48��JrL�5I�7��JrL�5I4848��8��JrL
�5I�Jg77!�8�2a5I�7��JrL�5I(8��JrL�5IP+��JrL�5IP+48��8�I48`	�8��JrL
�5I�Jg77!�8�Amount Remitted2a5IP+48��8��JrL�5I48�P+48��8�I�8��JrL
�5I48��JrL�5I�Jg77!�8f$2a5I�Jg77!P+48��848`	P+48��8�I�8�"P+4848��8�I�848`	P+48��8�I�8#�&5I(8��JrL�5IP+��JrL�5IP+48��8��JrL
�5I�Jg77!�8Billing Date2a5IP+��JrL�5I48,P+48��8�I�8��JrL
�5I�Jg77!�R�`5I�Jg77!P+48��8P+48��8�"P+4848��8�I�8P+48��8#�&5I�Jg77!P+4848��8�I�848XP+48��8�I�8#�&5I�Jg77!P+48��848XP+48��8�I�8#�&5I�Jg77!P+48��8P+48��8#�&5IP+��JrL�5I48 P+48��8�I�8��JrL
�5I�Jg77!�8T Account Number2a5IP+��JrL�5IP+48��8�I48L�8��JrL
�5I�Jg77!P+48��848 P+48��8�I�8�"P+4848��8�I�848 P+48��8�I�8#�&5I�Jg77!P+4848��8�I�848xP+48��8�I�8#�&5I�Jg77!P+48��848xP+48��8�I�8#�&5I�Jg77!P+48��848 P+48��8�I�8#�&5I�8
|!Date�25I�248{ju��8
�!Name��w��25I�248{ju��8�!Client Time��w��25I�248*{ju��8�!
      Sum1��w��25I�2484{ju��8""  TTime��w��25I�248;{ju��8L"
      Sum2��w��25I�248E{ju��8z"
     Total��w��25I�8�"Courier New��JrL�5I�7��JrL�5I48U��+�;�JrL
�5I8��JrL�5I�Jg77!�22a5IJ�	L`K/�5I�7;/�5I2��7�,��7{M:�~:�b$I�7��JrL�I�,��J��N��7{ju�8V#*�=5�#I�,��7�8;/�I48W��+�;�7�,��8��+�;�In;�JrL
�I�Jg77!�,��J��N�`I�5I�,�487�95X$I�7;/�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�8�#Courier New��JrL�I�7��JrL�I48U��+�;�JrL
�I8��JrL�I�Jg77!�22aI�55I2��:�(#5I�7��JrL�5I48��+�;�JrL
�5I�Jg77!�8�$
TOTAL DUE = $��+�+"n;�8�$###,###,##0.00fw��w�`5I�7��JrL�5I48��+�;�JrL
�5I�Jg77!�8%Billing at a rate of $��K��84%##0.00fw��w�8J%/hour and $��w�K��8f%##0.00fw��w�8|%/hour for travelling��w�`5I�g�J�Og7aK�XK�Oj75IJ$&KIeI����5I�8�%	Error is ����w�8�%: ��w�~��w�480�8&Guarantor Bill Error�R5I]~KI�O��O�O��e^[5I�~��5I48��J�rL�5I�7;/:5I2.�,(�,*~�@*I�,,�7m95l(I�8~&Times New Roman��JrL�I48
��JrL�I�,.�J"�N��7{ju�8�&*�=5'�H�,.�J"�N��7{�u�/6�H�,.�7�8;/.I�5I�8'Interpreter Report for �726��w��/4I48���JrL
�I�J0!g7724l)@g;/0I48(48��8��I�,0��7�;�;w;��JrL�I�Jg77!7242aI48���JrL
�I�K&��/4I�8�'Courier New��JrL�I48��JrL�I�J0!g7724l)@g;/0I�7��JrL�I�Jg77!7242aI20�748~�f(�H�Jg77!�748��,0�8�"48P48��848��,0�8#�&I20��*(I�5I�7��JrL�I48��,,48��8�I�8��JrL
�I�,.�J"�N��7{ju�8�(*�=5�)I�,,�7�8;/,I�,:�7�8;/:I20�748~�H)�H�Jg77!�7�,048��8�,,48��8�I�8�"48P48��8�,048��8�,,48��8�I�8#�&I20���(I�,,�7�8;/,I�7��JrL�I48��,,48��8�I�8��JrL
�I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I48;;/,I�,.�7�8;/.I�5�)I�Jg77!�,.�J"�N�`I�5I�,,�7�8;/,I�,:�7�8;/:I�,,P+>�956*I�7;/,I�g�J�Og7aK�XK�Oj7I�55I2.��h&5I�,,�7�8;/,5I20�748~��*I�Jg77!�7�,048��8�,,48��8�I�8�"48P48��8�,048��8�,,48��8�I�8#�&5I20��b*5I�g�J�Og7aK�XK�Oj75I�7��J�rL�KI�e^[5InJ6	L�P;/H5I�,H�79�95�,I�K6��7{ju�8$+*�=5�+I�8L6+FYou must select the Interpreter (has a '*' in front) you want to print480�8�+Invalid Selection�RI>�,�,H�7�8�nJ6�N���7{ju�8�+*�=�4,I�8"�+No data for this interpreter480�8,Empty data set�RI�5�,I�,H�7�8;/JI�,J�nJ6�N��
8{ju�8
L,Total�=�4r,�H�,J�7�8;/J�H@SI�5.,I�8z,Start = ��,H��w�8�,
 Finish = ��w�,J��w��7D8�RInJ6�OnJ��O�,H�,J�b Y�OI�55I�5P-I�8H�,BYou must use the mouse and select one of the interpreters to print480�8:-No selection�R5I�5KI�e^[KI�e^[5I�+P�8l-.�tm95~-5I>�-�+P8m9�4�-5I>�-�+P�8�-0�t�9�+P�8�-9�t�9�9�I�4�-5I�5�-I�7�0P5I�5KI�e^[5I�b�[KI�e^[5I�J #JKI�e^[5I�g�b2�-45I�J8	L��J 	L�jA�I�7�AB�J rL�5I�J8	L��J 	L�jA�I�7�AB�J rL�5I�*4�8��=5��*4�-45I�b�5IJ�O�7�j���b��O5I�8
�Code�2,5I�8�	Procedure�2(5I�8�            Charge48{�u�205I�g�b:
/5I�+�4nI�2,��8. ��w�2(��w�8D ��w�20��w��2$I=8�nJ>rL�5I�5�I�2(��8| ��w�2,��w�8� ��w�20��w��2$I=8�nJDrL�5I�55I�2$�LJ5Iz8� @nJJrL
�5Iz8� @nJPrL�5Iz8� @nJVrL�5InJV�O�b8\�OKI�e^[5I=8��J^rL	�KI�e^[5I�gJb�Og7aKlXK�Oj75I�
�*4��8h
\setup.mdb��w�h���
F�2f
z5I�
Jf�Og7�8�CarrierP+laK�XK-��O2jIz5IJj	L	��B�48I�gJb�Og7�8�CarrierName�iMj�h��aKDXK�Oj7I�gJj�Og7aKhXK!�Oj75I�5�5I�gJj�Og7aK<XK�Oj75IJ2jIz5I�gJf�Og7aK<XK�Oj7KI�O�O��e^[5I�~�5I�7�nJ�rL�5I48��J8rL�5I�7;/n5I�7;/p5InJP	L��7�jAP;/r5I�,r�7�95�J5I�7;/|5I�7��K��wM;/z5I�,zP+~9�7m956I�,z�P+~��;�;g;/z5I�5VI�,z�P+~��;�;�7n;g;/z5I�55I2t�7�,r~��I�,n�7m95��H�,|�7�8;/|�H�8�Times New Roman��J�rL��H48
��J�rL��H48���J�rL
��H�8�Reimbursement for ��KV�w��/x�H�J�0!g772xl)@g;/v�H48(48��8��I�,v��7�;�;w;��J�rL��H�J�g77!72x2a�H48���J�rL
��H482��J�rL��H�8lCourier New��J�rL��H48��J�rL��H�KJ��/x�H=8��J�rL
��H�J�g77!72x2a�H�7��J�rL
�I�5I�7��J�rL�I48��,n48��8�I�8��J�rL
�I�J�g77!�,t�nJP�N��`I�,n�7�8;/nI�,p�7�8;/pI�,nP+~�95��H�7;/n�H48���+��;�J�rL��H48�8��J�rL
��H�J�g77!�8� Page ��,|��w�8
� of ��w�,z��w�`�H�g�J��Og7aK�XK�Oj7I�55I2t��h5I48���+��;�J�rL�5I48�8��J�rL
�5I�J�g77!�8 Page ��,|��w�8
4 of ��w�,z��w�`5I�g�J��Og7aK�XK�Oj75I=8�nJ�rL�5I�7��J8rL�5IJeI����5I�48|m95�5I�5�I�8�	Error is ����w�8�: ��w�~��w�480�8�Print CPT_CAR Error�R5I�55I]~KI�e^[5I�~�
5I�gnJP�Og7aKlXK�Oj75I�8
6Code�2�5I�8J	Procedure�2�5I�8b            Charge48{�u�2�5I�+�4�I�2���8� ��w�2���w�8� ��w�2���w��2�5I�5	I�2���8� ��w�2���w�8� ��w�2���w��2�5I�55I�2��LJ5InJV	L��7��D�4�	I�8(4	"Please select an insurance company480�8d	Selection Missing�RIJ�
5I�5~
I�KV��/�I�
�*4��8�	
\setup.mdb��w�h���
F�2�
zI�
J��Og7�8�	CPTP+laK�XK-��O2�IzI�
J��Og7�8
CPTCarriersP+laK�XK-��O2�IzIJ�	L	��B�4�I�8P
��8\
CPTCode�iM��w��2�I�8~
��8�
CPTProcedure�iM��w��2�I�8�
              ��7��8�
	CPTCharge�iM��w�8�

###,##0.00fw��w�48{�u�2�I�8��8
"CptID�iM��wP;/�I�8BCptIdCarrierIndex�J�rL�I�gJ��Og7�8r=�,��pQ72��pQh|�aK��XK:�Oj7IJ�	L
��B�4,�H�7��8�Charge�iM��wC�/��H-��7=<5(�8�               �-��8
###,##0.00fw��w�48{�u�2�I�5I�+�4v�H�2���8D ��w�2���w�8Z ��w�2���w��2�I�5��H�2���8� ��w�2���w�8� ��w�2���w��2�I�5I�gnJP�Og7�2�h��aKDXK�Oj7I�gJ��Og7aKhXK!�Oj7I�5:
IJ�	L�L�I�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj7IJ2�IzI�gJ��Og7aK<XK�Oj75I�55IJ�
eI����5I�8�
	Error is ����w�8�
: ��w�~��w�480�8�
Search Error�R5I]~KI�O�O�O��e^[5InJ>	L��BnJ>rL�5InJD	L��BnJDrL�5I�+{�:�
/KI�e^[5InJ>	L��BnJ>rL�5InJD	L��BnJDrL�5I�+{�:�
/KI�e^[5I�~V5I�J(	L�48�hD�4tI�
�**��8.
\PatNotes.mdb��w�h���
F�2
zI�
J�Og7�8hPatientNotesh��aK�XK-��O2 IzI�8�SSIndex�J rL�I�8���K.�w��u�/"I�gJ �Og7�8�=72"�pQhp�aK��XK:�Oj7IJ 	L
��4I�5nI�gJ �Og7aK\XK�Oj7I�K4�8
<Notes�M I�gJ �Og7aKxXK%�Oj7I�55I�5�I�
�**��8�
\InsNotes.mdb��w�h���
F�2
zI�
J�Og7�8�InsuranceNotesh��aK�XK-��O2 IzI�8�SSDateIndex�J rL�I�8��K.�w��u�/"I�80��K:�w��u�/$I�gJ �Og7�8V=72"�pQ72$�pQh|�aK��XK:�Oj7IJ 	L
��4�I�5�I�gJ �Og7aK\XK�Oj7I�K4�8
�Notes�M I�gJ �Og7aKxXK%�Oj7I�55I�55I�gJ �Og7aK<XK�Oj75IJ2 Iz5I�gJ�Og7aK<XK�Oj75I=8��J(rL	�5I�J@#J5IJ�eI����5I�8d	Error is ��~��w�8~: ��w���w�480�8"�Save Insurance Message Error�R5I]~KI�O�O��e^[5I�JD	L��J@	L�jA�I�7�AB�J@rL�5I�JD	L��J@	L�jA�I�7�AB�J@rL�KI�e^[5I=8��J(rL	�KI�e^[�?P72����N'/vG������������Z/w>�>0�0@>�)�>��������������*���H]����������������zv4�H�8l�������^��������4n!H��P	����������v	�������������4
BH9���*������+��z*��������4pHq�����������"��������4�H�+�B8������P8��7�������+��4
�H�P8�B�������B>�zB������lP8��4�H�BP�L�������Lv��L������]�B�4ZHQ�L��N�������N���N������!�L�
4�H��N�a������0a���`��������ND	4�H�0a�������������������0aJ	4~	H���0V�������t�V�ܠ���������*4
LH1t�hb�������p������������t�=4
�Hip��������������������p�VP4�
H����
���������������1��Db4|H�����������6�$��������xo4�H��H��������n�������Y���4�HI��p8�������N����,������������C4���0r���������V�h��������T�4�H�����������������1��4PH�(��������N�z�������4�H)�`�
�������
��X
�������T�4�Ha�
��������.�~������~�
�4�H����"������#����������+��4�H�#x�$�������$����������#j
4�H	�������������������`�&4!HA������������&������������54
Hy�$��0�������0��V0������Q�$0?4�H��0��7������8��7������K�0�O48H�8 �E�������EF�@E�������84c	4^H!�EX�U�������U~�4U��������E4s4�HY�U�~d�������d��d��������U��4H��d�
m������$m��m������b�dB�4H�$mb~������|~&�~�������$m��4�H|~����������������������|~ �4.$H9��0
���������V
�<������=���4�)Hq��	v������|�	����������*�4
�H����Ж������֖	�X�������l��D�4~H�֖	(�������.�>	��������֖@4�H	.�@����������f�(��������.�V84~!HQ	���	���������
�����������(4&*H�	|@
��������f
���������
|84�#H�	�8���������^���������"�J4:#H�	��	��������	���������"��F[4t$H1
������������x��������j4�'Hi
�`��������������������-�~4�&H�
���������6���������)��4>&H�

�
��������
���������/
��4�&H��.����4�����������+���4^'HI���������������������8��4�'H���h
�������
���������%���4'H�4�H������n���������;4��4�%H���(L�����R�N���������2��4�%H)R��
�����
�
���������"R�%4l(Ha�����������������������D;4	�(H�
T������Z.
��������tL4���Ox�T�������T����������3�O,\4�)H	
Zp������������������=ZBo4Z*HA
�x
�������
��������*�@~4�*Hy
�
���������
�&������`"�4�+H�
��
�$�������$�x$������G�"�4p,H�
�$ ,������(,F��+������I�$^�4-H!(,X/������/~���������(,�4h-HY/��0�������0����������"/v�4
�-H��0v9�������9���9������V�0��(o��w�0@�^���������������8�4R�	@n�������f�$��������4�A��Zi������xi�$g������s�'4F y�������������������B24��*�����������H������G*�G4n��xi J�������l�F������xi"`4n
�!l�X6�������<�~�2������� l�No4�
�Y<�x���������2�������<�P�4:�������������h���������4����D�������J�>���������T�b�
4��px���������J�������4.�9���������������������C��N�4J�q���-������
.��,���������4&�����H�������N������������L��P�4���
.P�D�������Dv�XC�������
.4��J�������������������6J��	4"�Q�D�`Y������nY������������D~#4���nY��h�������h������������nY�3=4��8����������^����������f@4N �*H����������������������*Q4F$�1��h��������������������^4~$�i��
�������������������zr4�$������������������"��}4�&��P�#�������#���z"������`�

1��'1<�� 
/1�����������������4�Q�������*���������B�4�����
�������
��
������>��4���
��
�������
����������
�4���
0��������V����������
�4�1�h���������������������4 i������������&������+�4�����������������������0!4���*������<6��������w�"44�<H��������n�2������<2F4I��p���������������$�V4t���v ������| �� �������"f4��| ��%������
&��%������-| {4�
&(�)������*N��)������%
&�4P)*`�+�������+���+������*�4�a�+��-�������-���-�������+"�4���-�x:�������:��:������S�- �4��:>������>.��=������9�:&�4f	>@�D�������Df�hD������H>0�4�A�D��O�������O��(O��������D8�4�y�T�X������X���W������3�T4�	�X�\[������j[�[������#X4�	�j[�]������]����\������j[-�1"�2�0��2,���������������K4� av�$������*���������v[4� ��`p������v����������	�kr?2H�G2�0@��O2L�������������������� ����������Zb2�4\�I�J������P�����������4���P�f������l��������0P�46��.(�������������������."�4d���`������������������
�6�4��)�
�������������������
2�4��a��(������.�����������6"�4d��H(�
�������
N���������H	4���l������.���������l 	4R�	@��������f��������#	4��A�x������������������	�3	4��y�������� ����������
�D	4J�� �B������H���������� P	��2*�2�0@���2J���������%����n	��������������Zsx	����p@�������������	�����`����������Z}�	����� ����������Z�(�	4
��	x������$����������,b�	4�A"
�t
������z
�����������+"
�	46�y$�����������������$*�	4
����
������"
f���������K�	
�2��3<�0@�#c3������������y�����	����xX!�������������	�����8$�����������
������!������������
�����8"������������-
4v�	 @ ������f ���������
=
4��A x b������h� ���������
"N
4��y h� ��������� �J������3h[
40�� �� �������!���������p
4v��  !
	������	F!���������
4��!!	(f
������l
~!���������	2�
4��Y!l
�!^������t�!��������Al
�
4>��!t����������!���������t �
4���!�"|�������&"�������� �
4��"��v�������^"���������
4L�9"�p"���������"��������� �
4��q"��"���������"�H������!���
4
���"��"�)�������)#��(������p�,4���"�)#�)�������)>#���������
�)4��#�)P#�*�������*v#����������)$4@	�Q#�*�#�,�������,�#���������#�*74z	��#�,�#�1�������1�#� 1�������,~L4�	��#�1`4������4����3�������1]d�3x�32�0�%e	�3�����������������x
4>�#9$p$$������*$�$��#������;2�4��#q$*$�$.'������D'�$��&������%*$2�4��#�$D'�$�)�������)%�2)������!D'b�4:�#�$�)%�J�������J>%�J�������)�4��#%�JP%\M������jMv%��L�������J�4F�#Q%jM�%�O�������O�%�XO������jM��4��#�%�O8&�g�������g���Bg��������O�<4�4
�p@�&'42���������������x	���%�%�&������������46�%9&p&:������@�&���������<&*4~�%q&@&������$�&�6������T@74"�%�&$ 'J������P�����������$M�W4J_4b�p@w(A�o4������������3����k46�&!'X'P������V~'��������� ~4^�&Y'V�'>������D�'���������V�4�	�&�'DI�2�I�������I�2���������DI�4��&�'D(��������&(���������D�4��&(�8(��������^(�����������4��&9(��(��������(����������4��&q(Z'X.�'�������'~.���������Z'�4�&�(�(��������)����������46�&�(�P)��������v)���������	�
4��&)@;�1l;������r;�1���������@;
4~�&Q)��)���������)����������/
4��&�)��)��������)����������J
4��&�)�)��������*���������[
4n�&�)�0*�������V*����������r
4��&1*h*4	������:	�*����������
4��&i*:	�*h
������n
�*�
������:	�
4��&�*n
�*���������*���������
n
�
4�&�*�+��������6+�����������
4(�&+�H+��������n+���������
�D�
48�&I+��+���������+�N������j��
4^�&�+��+���������+����������4n�&�+��+��������,����������24~�&�+�(,0������6N,����������F4��&),6`,���������,���������6V4��&a,��,���������,���������
�k4��&�,��,`������f�,�����������4��&�,f-��������.-���������f�4��&	-�@-R������Xf-�����������4�&A-Xx-  ������& �-���������	X��4�&y-& �-�$�������$�-�j$������,& �4f�&�-�$�-&������&.����������$h4v�&�-&p(T'������Z'�(���������&4P	�&!.�G2�G������H62����������G('4��&Y.�'�.�,�������,�.�*,������S�'94��&�.�,�.�,�������,�.����������,N4��&�.�,/�,�������,&/����������,b4��&/�,8/-������-^/����������,~4��&9/-p/>-������D-�/���������-�4��&q/D-�/�-�������-�/���������D-�4�&�/�-�/�.�������.0����������-�4�&�/�.0J0������P0>0����������.�4 �&0P0P01������1v0���������	P0��40�&Q01�0�5������6�0��5������-14��&�06�06������6�0���������64��&�06�0b7������h71���������634��&�0h701�8�������8V1���������h7I4��&11�8h1V:������\:�1����������8_4��&i1\:):;������@;>)���������
\:fv4,�&�1r;�1�E������F�1�~E�������r;�4,	�&�1F .�G�������GF.���������F�4`	�&2HH22I������8In2���������H�4p	�&I28I�'>I������DI�'���������8I2�4�	�&�2�I�2�R�������R�2�R������Y�I*4�
�&�2�R�24U������:U3��S������$�R�4�
�&�2:U(3DU������JUN3���������:U�4
�&)3JU`3�\�������\�3�l\������5JU$�4P�&a3�\�3�`�������`�3�x`������/�\4��&�3�`�3�a�������a�3���������
�`4��&�3�a4b������b.4����������a.4��&	4b@4�b�������bf4���������
b?4��&A4�bx4�c�������c�4����������bQ4�&y4�c�4�d�������d�4���������
�cg4�&�4�d�4rf������xf5����������d{4"�&�4xf 5�h�������hF5���������xf�42�&!5�hX5�h������i~5����������h�4|�&Y5i�5i������i�5���������i�4��&�5i�5Hi������Ni�5���������i�4��&�5Ni6�i�������i&6���������Ni�4��&6�i86k������k^6����������i"4��&96kp62l������@l�6��k������k%4
�&q6@l�6�l������m�6���������@l84
�&�6m�6m������$m7���������mW4P
�&�6$m7�m�������m>7���������$mi4`
�&7�mP7`n������fnv7����������m4p
�&Q7fn�72o������8o�7���������fn�4�
�&�78o�7Dq������Jq�7���������8o�4�
�&�7Jq�7r������r8���������
Jq�4�
�&�7r08fs������lsV8���������r�4�
�&18lsh8�t�������t�8���������ls�4�
�&i8�t�8�u�������u�8����������t	4�
�&�8�u�8Tv������Zv�8����������u#4�&�8Zv9�v�������v69���������Zv84&�&9�vH9fw������lwn9����������vN46�&I9lw�9�w�������w�9���������lw`4F�&�9�w�9�x�������x�9����������wx4V�&�9�x�96z������<z:����������x�4f�&�9<z(:D{������J{N:���������<z�4v�&):J{`:�{�������{�:���������
J{�4��&a:�{�:�|�������|�:���������
�{v�4��&�:�|�:b�������p��:���������A�|�4��&�:p�;����������.;���������p�4�&	;��@;΅������ԅf;������������%44�&A;ԅx;n����������;���������ԅ:4*�&y;���;�����������;�����������L4:�&�;���;����������<�����������b4r�&�;�� <����������F<�����������v4��&!<��X<ʡ������С~<������������4��&Y<С�<������桶<���������С�4�&�<��<�����������<����������*�48�&�<��=F�������X�&=���������'���4��&=X�8=����������^=���������X��4��&9=��p=
���������=������������4��&q=��=���������=����������
4��&�=��=h�������n�>����������!4��&�=n�>�������>>�Ĭ������9n�54"�&>��P>��������v>�����������J42�&Q>��>b�������h��>����������_4B�&�>h��>j�������p��>���������h�y4R�&�>p��>̮������Ү?���������p���4b�&�>Ү0?����������V?�,��������Ү�4��&1?��h?¿������ȿ�?������������4��&i?ȿ�?��������?���������ȿ�4��&�?��?���������?�����������4��&�?��@���������6@�����������4��&@��H@Z������`�n@���������
��<4��&I@`À@d������rŦ@���������`�(4h�&�@rŸ@����������@���������
r�@4x�&�@���@N������T�A���������
��V4��&�@T�hA�������������������
T�g G8:?(��P@M@R'W(r����������������4�(AiA�A���������A���������
�4(A�A��A:������@�A�����������4B(A�A@B��������6B���������
@[
4\(AB�HB��������nB���������
��4�(AIB��B���������B�t������/��4v(A�B��B��������B����������4�(A�B�B������C���������4�(A�B(C@������FNC���������04�(A)CF`Cd������j�C���������F4(AaCj�C���������C���������j'48(A�C��C*	������0	�C����������<G4V(A�C0	D��������.D�V������<0	N4(A	D�@D*������0fD��������c�Y4(AAD0xDn������t�D���������0q4F(AyDt�D���������D���������t�4V(A�D��D�&�������&E��%������t�R�4	�(A�D�& E�?�������?FE��?��������&�4x(A!E�?XE&@������,@~E���������	�?�4�(AYE,@�E�@�������@�E���������,@�4�(A�E�@�E,A������2A�E����������@�4�(A�E2AF�A�������A&F���������2A4 	(AF�A8F�B�������B^F����������A#4D	(A9F�BpF0C������6C�F���������	�B84l	(AqF6C�FD������D�F���������6CN4�	(A�FD�FzD�������DG���������Da4�	(A�F�DGLE������RE>G����������Du4�	(AGREPGG������GvG���������RE�4@
(AQGG�GI������I�G��������� G"
�4(A�GI�GnJ������tJ�G���������I"
�48(A�GtJ�G�K�������KH���������tJ
�4\(A�G�K0H&M������,MVH��L�������K��4l(A1H,MhH�P�������P�H��P������%,M��4�(AiH�P�H�X�������X�H�"X������O�P*4�(A�H�X�HHY������NY�H���������
�X�4�(A�HNYIXY������^Y6I���������NY�4�(AI^YHI�_�������_nI�~_������B^Y(4
(AII�_�I�x�������x�I�Rx�������_d-4~(A�I�x�It�������z��I�����������xE4v(A�Iz��I����������J���������z�6a4�(A�I��(J�������NJ���������N��{4<(A)J�`J���������J�����������4V(AaJ��J�����������J�����������4�(A�J���Jl�������r��J���������"���4�(A�Jr�Kē������ʓ.K���������r��4(A	Kʓ@K֓������ܓfK���������ʓ�4$(AAKܓxK���������K���������ܓD�4>(AyK��K��������K����������4�(A�K���Kޗ�������L�����������4�(A�K� L
��������FL����������74(A!L�XL.�������4�~L����������Q4<(AYL4��L^�������d��L���������4�l4t(A�Ld��L�������$��L���������
d�n�4�(A�L$�M��������&M���������F$��48(AM��8M@�������F�^M������������4f(A9MF�pM,�����J�M��������F��4`(AqMJ�Mp�����v��M���������J��4z(A�Mv��M��������N���������v��4�(A�M��N��������>N�����������<4�(AN��PNN�����T�vN��������� 4(AQNT�N"�����0�N���������T�=4f(A�N0�NN�����T��N���������0�*�4�(A�NT�N������O���������,T�\4((A�N�0O��������VO��������xm4b(A1O��hO��������O������������4�(AiO��O���������O�����������&�4�(A�O���O���������O���������%��.�4>(A�O�Pp�������~�����������4�$�4�(APHP
������nP��������A�44(AIP�P,������2�P���������l�4N(A�P2�PF(������T(�P�t
�������24n(A�PT(�Pz(�������(Q���������T(,3
4�(A�P�((Q,������
,NQ��+������;�(J4.(A)Q
,`QH,������N,�Q���������
,,e4
f(AaQN,�Q03������:3�Q��2������8N,�p4
(A�Q:3�Q^;������h;�Q�;������=:3{4�(A�Qh;R^<������d<.R���������h;�4�(A	Rd<�R�<�������<�����������d<���*L�*�p(Sy�*(���������������4,@R�R�R"������(�R���������*4T@R�R(�R��������S��������(�4�@R�R�hS
�������������������+�f+H�p�WM	/+����������������4L(SiS�S
�������S����������4h(S�ST������ 6T���������4Z(S�S($�U *������&*�U��)������B($�4x(ST HTT������ZnT��
������_ �*4�(SITZ�T���������T�x������qZ�A4(S�T��TJ#������P#�T��"������Y��4(S�TP#�T�#�������#U���������	P#�42(S�T�#�S"$������($�S���������	�#�X4	@(S)U^_`U�g�������g�U��g������[^_�m4	r	(SaU�g�V�o�������oW�~o������S�g�4�(S�U&*�U0*������6*�U���������&*�4�(S�U6*V\*������b*.V���������6**4(S	Vb*@V4+������:+fV���������b*�4X(SAV:+xVJ+������P+�V���������:+��4~(SyVP+�V�T�������T�V�.T�������P+��4	�(S�V�T(UP_������^_NU��^������l�T�4�
(S�V�o W@p������FpFW����������o�4�
(S!WFpXW�v�������v~W���������CFp�4�
(SYW�v�WHw������Nw�W����������v4(S�WNwX�w�������w�����������Nw��+Z(�+$�p[D�+v���������������64L�W	X@Xp������vfX���������H4f�WAXv�X���������X���������v�]4	��WyX$ Y$&������6&FY��%�������$4��W�X��X������*Y����������'4��W�X*XY`������f~Y���������*(p4��W!Y6&pZ�*�������*�Z���������O6&�4$�WYYf�Y ������&�Y���������f4H�W�Y&�Y���������Y���������&u4l�W�Y�Z�������&Z�����������4��WZ8Z6������<^Z���������|*4��W9Z<xX������$�X���������<�4B�WqZ�*�ZR-������X-�Z����������*�4f�W�ZX-�ZZ-������`-[���������X-�4��W�Z`-X[�-�������-�����������`-���,.�,�p	P]��,P����������������48[Y[�[
�������[�����������4[�[
�\�
�������
]��
������;
u4H[�[\������ &\����������*4d[\ p\������"�\��������� �4:[9\8�\���������\���������8�4[q\"8\2������8^\���������"&�4x[�\��[������
�[��������L�4�[�\�
],������2>]����������
!4�[]2�]l������r�����������2>��,`-�p ��y-(���������������u4,P]�]�]���������]�X������+*4�P]�]�^������ &^�����������4�P]^ ��0������6����������� ���.&�	�
�v�
n.. ^$^&F'�A6P�R�S.X~[�]  �( @�����������������������������www��wpp��www���wpp���www����wpp���www����wpp���wwwwwwwp����wpwwwww���wwp����wwwwwwpw���wwwwwwwp����wwwwwwpw��������ww���������wp�ww��wp�wpw�wp�wpw�wp�wpwwp�wpwwp�wpwwp�wpwwp�wpwpwp�wwwwp�p�wwpwww���wwp��wwwwpw��wwwwp������pp�����ppp?�������������������������������������������������`��0������������ ����REPORTS	REPORTShelp.hlpC
���(/GAUGE.VBXC
���(/MSMASKED.VBXC���(/THREED.VBXF
�l���%INITIALR.FRMSF�m���&REPORTS.FRM*-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPZ_
KD78694?CA !"#)$%&(*+,-.dF�n��(AREPORT2.FRM	

 !&'(\)D@="F1RS+A?E0'9M<;F
�o��@RABOUTFOR.FRMSF
�p��(SCPTREIMB.FRM
"#$%'S]F�q���WINTRPT3.FRMSF�r��[CARCPT.FRM#S	F
�s��P]FORM6.FRMYZ[X�)*+,QT

X�)*+,

X�)*+,	
X !�)*+,

X"#�)*+,	X$%�)*+,
X&'�)*+,

X()�
)*+,	X*+�
)*+,	X	,-�)*+,X
./�)*+,X01�X
��QRTUVWX! X56�	)*+,	
X78�	)*+,	
X9:�	)*+,	X;<�X��X>?�)*+,X@A�XBC�)*+,QX$��X%DE�)*+,
X�PQ�Gauge)*+,QX�XY�
MaskEdBox)*+,	
X�`a�,SSCheck)*+,	
X�bc�,SSFrame)*+,	
X�de�,	SSOption)*+,	
X�fg�,
SSCommand)*+,Q	
X�hi�,SSPanel)*+,	i�,O8^O��������?(�-/?7���-����������W��������  v $v*.vL����BJbjrZz�R:��2��"*���x���������	Setup.mdbFacilityCarriers	Setup.mdbe
Facility	Setup.mdbo
Carrier
Settings	setup.mdbPhysicianCarriers	Setup.mdbd
Physicians�����G��GGG	setup.mdbCptCarriers	setup.mdbcpt	Codes.mdb
Icd	setup.mdboffice-8194e" ;LANGID=0x0809;CP=1252;COUNTRY=00
a<!my(� ��2��L�T�\�d�l�t�|��	 � � �"! �&) �*6 �.F 0D<@�G.@2)@	�O.`�) ��� � ��@0 .
"!(&'%qy+-"'
 @�����������}�*�,�xZ_){zxw3�n�2�m�=�l�o�p�r�q�s�������Z}�b�����sGDI.
GetDeviceCapsBitBltGetPixelUser.GetTickCountSetPixel
Xmodem.dllcrcdll�GetDesktopWindowLOWLEVEL.DLLGetFreeDiskSpaceSHELL.ShellExecuteH�
���
@
�����YL@"
�������������������������8"�3��n��x2������
�������������Ƭ�����~�	
"�"
��P��PB�	:�2�*�(�&�
��P��2`�X�P�H�F�D�
��d~�|�	z�t�r����������dR�J�H�<�	
�����������������������~��x����������	
���������������������|��x�����������	

���xh�`�X�P�H�8�0�(� ����	��

���xh�`�X�P�H�@�8�0�(� �����	��

���!��������������������������z�r�j�b�Z�R�N�J�����
����P��	
�����dt�p���0
��
��2����������
������������������&"
�������	��
�
�����
������
��	���Ʋ�Ƣ��x*�
"����
������
�.�&�
$�"� �����
������
��.�&�
$� �������
��	�dp�h�`�X�P�N�
����	��xZ�R�J�B�:�2�*�"���
��������
����������
�
���������t�l�R�8�,�<�����YL@�
�����m�$ ��������	2�����YL@���
*($ ��������	��6�����YL@�"
���������
�ƴ�Ƥ�Ɣ��
����z�r�j�b�Z�B�*������
�
�<�����YL@�"
�����YL@"
�����YL@���
��������	����
<�����YL@�	�����YL@�����YL@�����YL@�����YL@�����YL@�����YL@�����YL@�����YL@	
������YL@��������	2�����YL@��
��������YL@�����YL@
������0
���������	
����	
����	
���<��

��������
����
n�	�����Ɣ����L	 0h0
������	�
���!�����YL@2��� 
������������������������~�v�n�f�d�b�`�^�\�Z�X�V�T�L�D�<�	d�dt�d��z���N������YL@
!#%')+L�D�<�4�,�-/17(�$� �����v��n�f�9;=d�b�Z"�p^x�#)8"��"0$ 
��������L��<��:�6�2�"�� �������������	dd�d�d�����p��������YL@
!#%')+�������-/17���������9Z"p^x�#)����
��������	
����8�(��&��������������!#%')+-/��1357��� f!&�����YL@p^x�#)
��������������YL@�"#"
�������	�
��
�������������YL@"
����	��������YL@"
�����	
�������������YL@.*&"
���	
$��$��������������������~������YL@<(� ��*&"
$��$�������������������������YL@<(
�����YL@( ���
����������������	��������������������
��!#%')+-13~�57|�9t�l�d�\�;Z�V�=?ACEGIKMT�OQSUWY[]_acegR�ikmosuwyP�L�J�H�F�D�B�@�<�8�4�0�,�(�$� ����� !
�������YL@
��������YL@
������YL@
��������YL@
�����YL@( ���
������������������	��������������������
!#%')+-13|�57z�9r�j�b�Z�;X�T�=?ACEGIKMR�OQSUWY[]_acegP�ikmosuwy{}N���L�H�F�D�B�@�>�<�8�4�0�,�(�$� �����������
���
�������������	
����������������
�����������
��!#%����'��)+-����5&0���(`x���
��������8"�"0
��������

��(

��xj�h�3��x 
���	������
2������
�����	ƶ��
����
�����
��
��������Yl@�����
����	������
�
�����
���� ~
�����YL@gffff�h@2��
�����YL@
�����YL@����������������YL@8"�����H8:�
������
3��
���
���(
���
������
����
��
������
���(x��`�<�@��@	����<
���3���<�
�<
��
���������� @ x � �  !(��!"�8"p"�"�"#�#`$&(*,.02468:<>@BDFHJLNPRTVXZ\^`bdfhjlnprtvxz|~����������������������������������������������������
�����
�����	�
��
���
�����=�
����
��xh�X��H��F�B�:�8�6��
�
����
��
����Z�����#�8$�$�����Ʋ�Ƣ�ƒ�Ǝ�������x�t����
��
������
������~�|�z�n���"x�"3���
����	����
�
����	��������������������
x�v�t�n�^��x����ƾ�������	

��
��"
�����*����������|�t�p�h�`�\�X�T�R�P����������	8"�%b4&@�@�"@�B@��������	�l�3��8"�(m�		$	*	0�&��g4"o�m���@L�@H�@]�
n��@�b@P�h@M�e@\�e@Z�b@[��0h@_�P@`�@b�@a�*@^�*@F�h@�b@	�*@�@�@�@�p����
�
��������	��
������������2��h@G��d��~�z��P���b@Y�������e@Q�@T�@O�@N�@d�@c�e@S�r� ��xj�3���`;@e�;@��;@������
�������������	������ �@K�"@J�"@I������	�����������@��8"�@
��������
.@�(@�q�&�e@
�f@W���P����
f@�������P��~�|�z�t�`�X�L�@�8�0�,�;@v�f@X��������������
��������	��z�r�j�b�`�X�P�H�@�8�,�x��������	,	2	:	N	T	Z	`	j	p	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�		>	X	^	d	j	p	v	|	�	�	�	�	�	�	4	B	x	~	�	�	�		*(AB�G("hH@�@�4@�@�4@�@�4@S�"'
f@	�@P��@�@�@<�n���"@�f@(�@�*@�*@'�h@�h@� h@)�0h@�h@�*@�m�b@���������*@�a@K�h@I�	��@�@�@�f@�3��@"�*@F�h@@�h@A�h@E�h@=�@4�"
���������������dD�>�<�4�,�$�����������	
�� f!&2���x @N��@Y��@X�f@��f@B�f@C�@7�@&�P@D�b@G�@,�*@+�(@0�@1�@/�@�c@
�`@-�`@:�`@L�`@5�@R���h@?��������
�����dp�	x�8"@
����dP�H�@�8�0�.�
��	
���� f!&�����YL@��������
��
��������������@T������*@�@$�e@��@ �f@�@#��
.�����@
xs�,
����!����
	
�
�����	
������������������~�v�n�f�^�V�N�F�>�:�8�6�4�2�0�.�,�*�#%')+-579&�$�"���;
������� f!&�����YL@�p f!&�)e@M�`@6���
��������@*����P��	f@�
��
����������@������������
@
�e@H�����$8$b@8�b@O�����	
�
������
�P������	��~����2�H	~	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�			8	>	D	X	^	d	j	t	z	�	�	�	�	�	b	n	x	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	�	N		:	@	F	Z	`	f	�	�		6	~	�	�	�	�
2H@R8�*o�m���3��8"��(S�@'+"�Vp�"
�������������dL�F�D�<�4�,�@�@�*@�*@�"
�������������dL�F�D�<�4�,�(�&�P@�"
�����������d>�*�(� ���"@
���3��*@�@
�@
@�`@	��"@�8"�;@�;@�m������	������!������������x�p�h�d�b�`�?�����YL@"@�2��@����������������d:�6�"� *@�@�������������dF�(��������������dF�(��;@�@�c@�`@	d	j	p	v	�				 	&	.	<	B	�	�	�	�	�	�	��WR�+"(@�*@���
�
������������������d ������@�@��"@�@
��P@��@���m�q�&d����8"3��(��	
������<� f!&�����YL@2��
����<�����YL@��	0	6	x	~	�	�	�	�[��,"r� d��<J�D�4�8"�3��;@�;@
�@
�*@�*@�m����������?�����YL@"@�@�2������<��������d�	>	D	J	P	V	�	�P]H
-��n���@�@�@�s�,3��
	.	4	:��,	@x�
"&'(2�(Welcome to House Officer Medical Billing�
���b#�  �( @����������������������������������	����	���	��������	���������������������		����������������������	�����	���	��	��	��	���������������������p��������ww�������wwp	����www�wwwwswwwwswwwswwwsww3330�������x�|��c�3����~��|��@��?����?������������������������s���?���������?����$Form65�
6�7�8��q&����BM�v(ddP��������������������������������������w�x����x��xw�����xxw���xww�xww����xw����xx����x�w�xxx��xw�xxw�wxx�w�x�wxx���w���xwxx��w�wxwwxw���x�w�www�x���������w�wxx��x�wx��w�w�wx�w��xx�x��w�w�xxwx��xx��x�xw�xw�xx�wwwwxw�wxx��x���wxww������xwww�����x�w�wxxw���w��xx����xwxx����xw��xxxxxxwwwx�wxxxwxwxwx��xx���w�x�x�������wwxxxxxx�x�x��xw��xw�x�wx�xxxw�w��x�wxww���w�www��x���w�����w�ww�w��xxw�wxww�w�xw�xx�wx�������w��wxxw�w��wwxx�������wxw��xx���xxw�����x�w�ww��xx�w���w���w���x�xwxwwxw�w��xw��wxw�x�xwxxwx�wx������w������xx����x��x��wx�wxw�ww��x�xx�xx�xxw�x�wxww�w�xx��w�x��www�xxwx�xw��w�w��xw�wxww��w��xw�w��x�w�wwxxw�����xx��xwx�x��xw�wx��ww��x��xw��w�xw��x�w����xx�xw�w�ww����wx�x���w��w��xwxx�w�x��x���ww�xx��xw��x��xxx��x�����w��wx��ww�x��w��w��xwww�x�wwx��w��xx��xwx��x�xwxxw�x���x�����xw�����w�x����xxxxxw��xwx����xx�xwxxw�xxxxw��xxxwx����wwx���xwxx��xx�x�x���xxw�xx�w����wxw���x���xx����w��w��xw���x��x��xxxx�xx�xx��w�xxwwxx�ww�w�w��xwxxxxx��wx�w��xxx�xxxxx��wxw��wxww�xxxxxx��xxxxxw�xx��w�w�w�x����x�x��w�xw���xxx��x�w���x���w��x����w�������x�xxw��w�wxx�w��w�x�wxxxxwwwwx�w�xxx��w����xxwxwx��xw��ww�x��xww�w�wxxw�w����xxxw���xww�xww��x�x���xxx�x��wx�wx�w�x�xxx��xx�w�x�w��wxx���w���xxx�w�x��w�w��w��w��xxx�ww��x���x�w��xxx��x�wx��w�ww�x�����w��w��x��ww���xx��xw�xwxxxw�x��x��x�w�x����x�xww�wxxwxx��x�x��xw��wx�xxxx��wxx�wx�xw�x���wxwwxxx������xxwxw�xxw�xx����xxw�w�������w�x��wxw��xwx���w��wxw�xw�xx�wx����x�w�x��x�w�x�wxxw�w���������xxx�w����xxxxxxxx���wxxx���x�w���wx�x����xww�xx����x�w�w�x�x�w�x���w���w������xxw�w��wxwx�x�xxwx�ww��w��xxxw�ww�w�xwxwxww��xxw�w���xwxw���wxw��x�w����xxx����x�x��x��xxx�w�wx�xxw�w�xxxw�x���xx���w�xww��xxxwxxxxwxx���x��x�x�ww�w�wx�w���xxwwx���wx��������w�x���x�x�x�wxwx���w��x����x��xw�w��xxwxx�xxw��w�x�w�������wxx��x��xx��xw��xx�xx��x��xxx�w�wx��xww��x��w�xx�wxxw�wxww�xwxxx�w����xw��xxx�xw�w��xx�x������wxx�w�xx�x��x�������x�wx����www��xx��xxw����xw�x�xxxxw�w�xw�x��x�xwxxw�w��xxxw���xwxxww���w�xxxxxw�xxxxxw��w��xxxxw�x��xw��xw�w����w��xxxx�w��x����x��w��w��xxxw�����w�w�w�w��x�������wwx�w�w�xx��w�w��wxww��xx���w�wxw�w�x�x�xxxx�xxw�w�x�xw��xx��x�w�w�xw�xx��xw�w�x�x�����w��x�xxx����xw�x�x�wwxx��w�xw�w�wxw�w�x����xw��wxxxxwxxw�w��wxwxxw�wxxxwxxwxw�w���xw���x�w��w�xwxxx�w�x��xxxwxxx�����xx�x�xw�w����xxx��wxwx�����x���w�xxwxxx�x�xxwx������xxx�������w����xx�x�w�xxw�x��xwx��w�xx�w�x��wx�xw�xxxxxx�w����w�x�wxw��w�xxxwwx����xxx�xxxxw��x�����x��w�xw��w�w���xx��w�ww�xxx��xwwxx�w��x�x�w��wwxxx�x�xxw���xx�xw��wwxx��w����w�����xx��xw�ww��x�������w���wxw�wx�x�x�x����x�w�wxxwwx�xxw��x�w���wxxxx�xw�wxxx��xxx�x�wx�w�xxw���xxw��xx�w�xxw���wx���xww��x�w��xw���x��x��x�����xwxx�www�xwxx��x�xxx�xww��xw����wxx���w�wxxw��xw�w�wx���xww�ww�x�wxxxxxw��w�x�xx��x�x�xx�x�w�xwx��x�����w��w�x�wx�x����xw�xxw����wxw��x��xx������xw���xxww��w�xw�x�w�xwww�w��w�w�wxxw�wx��xw�wxx�xx���x�x�x��w�w���wx��x��ww�x��x�xxw��xw��w�xxx��wxxw�����x�w�x�xxww�x�wxw�x��xw��xxw��wxxwx�x���wxw��wxxw�x�����xw�x�w�xxxxx�x���xwxx�xx�w�x�ww��xx�xwwxxxxwx���w�����xxw���w�w��wxx���x�xx��wx��x�w��wxxw����xwxw���xxx�������x���xww�w�w��xxxx�xxx��������xxxx�x�x����wwx�xwxxw�x�x�x�wxx�xw�x������wxx��xww����xxw�xw����������x�xw�����wxxxw��xw�xww���xxw��w����x���w�x��xxw�xxx�x�����w��x�x��xwxxxwxxx���xxw�x�������wxw���x�x�xx����wxww���wxx���������x�w�xw�xxxxx���xxxw�wxw�wxxxx��xxx����x�xxxxx�x�xxxxxw��xww��wx��ww����wxx���w����x�w�ww�xx�xx�w������xww��ww��xw����x���w�xxx�xxxxx��wxw��wx��xx�w��x�xxxxxxxxw�xw���xw�xx�x�x�x��w�xw���xxx���xw�wxw�xw��xw��w�xw�xxwx��ww�wx�w�wxx�w��w�x�wxxxww���x�w�wxxx�w�w���w�x�wx���xx�w�x��xww�w�wxxw�w�x�xxxx�xw��xwx�ww�w��x�xw��w��xxwx�wx�w�x�xxx��xx�wxxw��x�xx�w�w�xxw�xw��x���xxx����w��xxx�ww��x���xx�w����x�xw���x���wxw�wxx�xxw�xxx��ww���xx��xw�xwxw��wxwx�w�wx�xw��x�w����wx���w�x�x�x��xw��wx�xxxx�x�xx��xx����w�x�xxw��w�w��w���x�w�xxw�xx����xxw�w���xw�x�w��w��xw���xw��w��x��xx�xxx�wx����x�w�x��x���w����x��xw�xx������xxww�xw��w�xxxx���wxxx���x�w��x�xxw��w�x�x�wwxxx�w��xxx�����xx���w���w������xxww�w��x�xxw���xx���w��w����wxx��x�xwxwxww��xxw�w���xw�x��xx��xwxxxx�xwww�xxx��w�xxw��xxx�w�wx�xxw�w�x�x�xwx�xx���x�xxx����w��xx��xw����x��x�x�ww�w�wx�wx�xw�w�w����w��xwxxxw�w�����x�xx�wxwx���w��x����x�xxxxwxx������xxx���xxxxxwxwxw�x�x��x��xx��xw��xx�xxww����w��xwxx�w�wx�xx����x����xw�wxww�xwxxx�w����w����x���w���w�����wx�wx�wx�xw���x��x�������x�wx��xxwx���w���w����w�xxw���xxxxxx��w�x��x�xwxxw�w��xx�xw�w�xwx���wxw�x�xxxwxx������w���xxxxw�x��xw��xw�ww���x���������xx�����xw��w�xw�xxw�����w�w�w�w��x�����ww��wxxw�w��xxwww���w����x����w�wxw�w�x�x�xxxxwxx��xw��xw�x�wxx��xxxxx�wx�x�wx�w�x�x�����w��x�xxw��ww�w��xxw�wxxxww������x�w��������xw��wxxxxwxxw���x����wxw��xx�ww��x��wxxw�wxxxxw��w�xwxxx�w�x��xx���wwxw�w��xw�����w�wx���xxxxxx������x���w�xxwxxx��w�xxw���xw���xw�xw�x�ww��x���xxw�xxw�x��xwx��w�xxxxww����wxxxw��xxxw��xw�x�xw�xw��w�xxxwwx����xxx�xxwxxxx�xw�xx�ww����wx���w�����xw�ww�xxx��xwwxx�w����w�www����w�x�������xx���xwwx�x��w����w�����xx��x���w��xx�����xw�xx�x���w������wx��x�w�wxxwwx�xxw��wxxw��w���x���xx�wx��x��xxxww���xxw���xxw��xx�w�xxxw�xx�xw���xw��ww�xw��wxx�w����w����xwxx�www�xwxx������
b#�$�&�SSPanel���G�
�3�&Okx8gw		�9&B��w	"*%��&`]�F]BMF]6(.KY#.#.������������������۶�ے������������������������������������������۶�ے��������������������m��I��m��I��$����$����m��I��m��I��$����$����m��I��m��I��$����$����m��I��m��I��$����$���m��m��I��I��m��m��I��I��$��$������$��$������m��I��$����������mm�mI�Im�II�m$�m�I$�I�$m�$I�m�I�$$�$�$��mm�mI�Im�II�m$�m�I$�I�$I�m�I�$$�$�$�U��U��U�U��U��U��U۶UےU��U��U��U��U��U��U�������������۶ے����������������U�mU�IU�mU�IU�$U�U�$U�U�mU�IU�mU�IU�$U�U�$U��m�I�m�I�$��$��m�I�m�I�$��$�Um�UI�UI�Um�Um�UI�U$�U�U�U$�U�U�m�m�I�I�m�m�I�I�$�$���$�$���UmmUmIUIIUm$UmUI$UIU$mU$IUmUIU$$U$U$UmmmIImIIm$mI$I$m$ImI$$$$3f���333f3�3�3�3f3fff�f�f�f�������������������������������������������������������������������������������������������������������ڂ������������������������������������������������������������������������������������������������g����������������������h������������������������������������n������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������8�����������������������������������������������������������j������������������������������������f����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������т��������������������������������������������������������������������������l�����q���������������e����������������������h����r��������������������o�������o����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������j��l���l���������������q��p���q���h����������������������h������r��s��r��r�r�o���������o���������n��o����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ѝ�����������������������������������������������������������l�������l����q���q�q���q�q�����s���q�p������������������������s�������������������r�����o���o���o�����������������������������������������������������������������������������������������������ߝ����������������������������������������������Ԃ���������������������������������������������������������j��j��j�l����l���q�����q�������q���s��������������������������p���s��r��s��r�r�r��r�����o���o���n���o��n������������������������������������������������������������������������������������������ߛ����������������������������������������������р�������������������������������������������Ӣ�������=���j��j����l��l��l���q��l��q�q��q��q���s�h�������������������������s��s��r��r������o��r�n���o���o��n�n��n��n�����������������ؾ��������������������������������������������������������߭���������������������������������������������������������р���߱��������������������������Ӣ������������Ӣ����jӢ�j��j�l�l��l��l�q��l��q���q��q��q�s�f����������������������gks�r�s��r��r��r�r�r��o��n��o��o��o����n��nؾ�n�ؾ��ؾ�ؾ���ؾ��������������������������������������������������������������߮����������������������������������������������������ڝ߱������������������ӲӲӲ�Ӳ�Ӳ����Ӣ�Ӣj��j��j�j�j�j�j�j�j�l�l��l�l�q�q�q�q�q�q�q�s�pg���������������������eh��s���s��r�r�r���o�o�r��nn�n�o�o�o�n�n�n�T�nؾ�n�ؾ��ؾ�����ؾ��������������������������������������������������ޒϭĭ����ޮ������߮������������������������������������������������Ϟ�������������Ӳ�������Ӣ���Ӣ�ӢӢӢj�Ӣj�j�j�j�j�j�l�l�l�l�l�l�l�l�q�q�q�s�h�����������������������p�s�s�s�rs�r�r�����o�o�o�nn��o�o�n�n�n�T�T�Tؾn�ؾTؾؾؾؾؾ��ؾ�����������������������������������������޷��ޒ��ޭ������ޮ�����߮������������������������������������������������Э�ⱱ���ⲱ㲲����Ӳ�㢲�����������Ң��=��=�j=�j�j�j�j�l�l�ll�l�l�l�q�q�q�q�q�s�s�mf���������������������ep��s�sr��r�rr���o���o�o��no���o�o�n�nn�nT�T�Tؾn��ؾؾؾ�ؾؾ�����������ξ��������������������������������������ĭ�ޒ�����ޮ����ߞ�����������������������������������������������ڛ��߱߱�ⱱ���㲱㲲������Ӳ��������Ӳ�����=���=�=��==�j�jj�j�jl�l�jl�l�lq�ql�l�q�qq�s�se�����������������������rqs�sr�rr�r�r���oo�ro�o��o�n��on�nn�n�T�n�n�T�T���T�T���ؾ�����ξ���ξξξ��������������������������������������ޒ�ޒ�ޒ����ޮ�����������������������������������������������������Ꝯ��������������������������������������=����=��=�==�<j=j�jj�j�lj�j�ll�l�lq�qq�pqq��phh����������������������h�ks��r�rs�srrr���or���oo���onn���nn�nn�nT�TT�T�T�T�T��������������ξξξξ�ξ�ξ������̼����������Ƹ����������Ē�ĒĒ��������������߀����������������������������������������������흝�����������������������������������������=��=�=�=�==�j�=�jjjjj�ljl�illl�ll�llqq�kkg����������������������ehks�ssssss�srr����or�o�o�oo��o�o���n�n�nn�nTT�TTT�T�T��T�T��T�����ξ���ξ�ξξξ����������������������������������ĒĒ����������������������������������������������������������������ꛞ���������������������������������������;��=�=�=;=�====jj�jj�jjj�jll�lll�qlqq�qqh����������������������f�q�ssqs�s�r�rs�rr��rroo��ooo���onnn�������������������������������������������������������������������������������Ēđ����������풭�������������������������������������������������������ћ��������������������������������������;���=�=�;=�=====j==j=jjjjljljllllllkllpkq�h����������������������hssqqs�ssssrsspsrr��rorro��ooo��noonn�������������������������������������������������������������������������������ĒĒ�����������������������������������������������������������������ߛ�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������srrrrr��oroor��oon��onnnnnTnTnTTTTTTTTS�S�S�S��S����T������;ν�νξ�ν���������������������������������풑�������풐������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������srsrrr��rroro��ooo��nnnnnnnnTnTTTTTTSSTSTST�S�S�S�S��������������ν;�ν����������������������������������풑�����풐����������������������������������������������������������������������������������������������;���;��;�;�;�;=;;====<==jij=jjjjjjlljl9����������������������9kqlqqbqqqqqrqsdsss��rsrrr���ooroo��oo���onnnTnnTnTTTTTTSTTSTSS�S�S�S���T���������;;�;ͽ�����������������������������������푏�����풐���������������������������������������������������������������힛����������������������������;��;�;;�;;;;;;;;;=======j=ijjljZjljfh���������������������fiqlqllqqqqqbqssqsso�ssrdr���rrooo��on��onnnnnnTnTTTTTSTSSSSS�SSSS�S�S�S���S����������ͽ�ͽͽ������������������������������Ñ���푏���폐�����������������{������������������������������������������������ԝ�����������������������������;��:�;�;;;�;;;;;;-;==-==Z=jjjjjiljllif����������������������fl\lqqlqlqqqsqssdso��������rooroo��o_��nnnn_nTnTMTTSTSMSSSSSSS�S�S��S��S����������ͽͽͽ���ͽ�����������������������Ñ�Ñ�������폏��퐏�����퐫����������������������������������������������������������������Л�������������������������;��;�;�;�;�;;;;;;;;;=;=====j=Z=Zjjjljjlf����������������������)kqlllkbqqbqsbsssssooo����o`rcooo��on��_nnnTnTTTTTMTSTSSLSRSSSSSSSSS��S��R������������ͻ�ͽ������������������������Ñ�ÑÑ����������퐏�������������������������������������������������������������������������Е������������������������횠�;��;5�;;;5;5;;+:;+;=+===-=j=jjjjjZl\l8h���������������������eYllbqqlqqqqpssbssssrocrrrorooo`oo��n��nn_TnMnMTTTTSMSSSRSLSSRSS�S�SS�R�S��S�������ͽ���ͽ�ͻ���������������������ÑÎ�����������폏�����튫��������������������������������������������������������������������꜖�����������������������;��;�;�5;�;;;;;;5+;;+=;=-===-j-j=Zj\jlk9����������������������9kl\ll\qbqqbsbsssdsrdrrcrrcrocoo`o��o��_nn_nnTTMTTLTSLSSLSSRSSRSSSR�R�S��S����������ʽʽ�ͻ����������������������Ñ������������������������������������������������������������������ᝂ�����������������������囙����������������������5��5�5;�;5;55;5;5;5+;;+=+=-=-==jZjjj,9(f����������������������fYllkq\qlqqbqsqdqdsrdrrdrr`ro`oo`oo��_��n_TnMTMTTTLTSLSSISRLRSRSRRSRS�S�S��R�����������ʽʽ�ͻ������˵�����������ÎÎÎ���������������������퀂����{{������������������������������������zz�{�����{�����������������䖰���������������������5�;�5�5�;5;;5;;%;%;;+;+=;=-==Y=-jZ9ff��������������������h9))il\l\l\q\qbqbqbsdsdsdscrcrcr`r`o_o`��o��_n_T_TTMTMSMSLSLSISRLRRSRSR�RSR�R�R��S�������ͻͻͻͻ�������������������ÎÑ�����������������������������ћ�����������������������������������zz�����������{���������������뜪���������������������5�;��;55455554%555%;%;*;+-;-=-=Z=Z9f����������������������9YlZl\\jl\k\q\qbqdsbssdsrdrdrcor`o`oo`n�����nMnMTMTMSMSSLSLSISIRRSRRRRRRR�RR�R�R�������������ʻ�ʻ�������������������Î��������������������zz��������������{������������������������������zz���������������{�������������힪��������������������횚��55�5�55555555%5%%;+;+;=+=-=-=Zj9����������������������)iZj\jZj\l\\q\qbqbqbsbdsddrcrcrccr`o``o`����T_nMnMTMTMSMLSLSIRIRIRIRIRRRRRR�RR�R��R�R������ʻʻʻ������������������������������������������w����������������ߛ����������������������������ww�������������{����������������뜪���������������������5�5�5555555555%55%5$;%+;++=,+=--=,)����������������������9YjZjZ\l[l\blb\qbqbsbsdsdrdcrcr`o``o`n`_o���__T_TMTMLTLSLSLISIIRIRRRRRRRRRR�R�R�R�������������ʻʻ�����������������������������������������������������������{��������������������������u�������������������{�����������䖧��������������������횚5�5�3�555555555%5%5%+5++;++=--=-j)9i���������������������9)j\ZjZ\\l\lblbbqdbsdsdscdrcrcrc`o`o`_o_���nMnMTMMMTMSLSLSIRIRIRIQRIRRRRRRRRR�R�R�R�R�����ʻʻɻ��������������³�����������~������������u��������������������Е������������������������τ���������������������{���������랗����������������������4�5�5555355#5%4%3%%%%;++;+;-;-=-,Zj-99k��������������������f),i\lZl\\[q\qbbqdbdddcdrcccco`r``o`n`_��oMn_MMTLTLLLSLILRLIIRIRIRQIRRQRR�Q�R�R������������ʻ�ʻ�������������������������������������w����������������������{����������������������������x��������������������������Д���������������������횘5�53�3535355353%3%3%5%$5++++-+--=--Z,Y8f���������������������8YZZ\Zl\l\b\qbbbsbsdsdcrcrccc`o``_`n_���_MMMTMMMMSLLLLRIIQIHIQIHRQRQRQRQRRQR�R�Q�Q������ʻ�ʺ���������������������������������������t�����������������������ϓ����������������������t�������������������������������Ж��������������������3�횘�5�535355535%3%3%#%%%%+++;++;--+=-=Z-jY)����������������������'i\Z\\\\q\bbbqbdddddcdcccco````o__`_��oMnMTMLTLSLLSISIIIIHRHRQRHQRQRRQRQ�R�R�Q�����������ʺʺ������������������������������������w�����������������������잕���������������������t�����������������������������ծ������������������������횘33�533533#3#35#%3#%3$%5%+%+++-+-----Z-Z(����������������������)Y\Z\\l\\\bqbbdbdsdcdrdcr`cc`o_``__n��o_MMMMMLMLLLLLIIIRHIHHHIHRHRHQQQQQRQQQ�R�Q�R������ɺ�ɻ�����������¿�����������������������w�������������������������힕�������������������w����������������������������{{������������������������3횚5�533�3353535"3#3%##%%%%%+;++++=+---,ZZZ'����������������������'YZ\j\\\a\b\bbdbdddddccccc`````__`__��oMMMMMLMLLLILIIIIIHHRHQHQHQQQRQQRQ�Q�Q�Q�����������ʺ�ɺ����������������������������������t��u����������������������������6{��������������킃�������������������������������������������������������횚3�3�3333333#3#3%#3####%$%%+%+++-,-----Z-)����������������������&i\Z\Z\\\\bbbbbdbdddcdcc`c`c`````___�o_MMMMMLMLLLLLIIIIIHHHHHQHHHQQHQQQQQQQQ�Q�Q�Q������ɺ�ɺ�����������������������������������������������������������������������������������퀃����������������������������������������������������3�3�3�333323332#33#3#3###%%%%%$+++*+++---,-ZZ&����������������������(YZZ\\\\\\\bbbbddddcdccccc`````_____MM_MKMMMLLLLILILIIHIHHHHHHQQQHQQQPQQQQQ�Q�Q�����������ɺɺ��ǹ�����������������}��������v����t�����������������������������������������������u��u�����x����������������������������������������������3��3�3�3333333#3#3"####"#%%%%+$++++-+----Z,)����������������������'YY\YZZ\\[b\ababadbdcccc`a```_``]___]_MMMMMJMJLLLLIGIIIIHFHHFQHFHQFQQQQQP�QQPQ�Q�P�Q�����ɹ�ɺ�����������������������������������t�����������������������������������������������z�������������x�y��������������������������������������2��23�23232332#23"3"#2##"#%"%$++%++++---,*,,)9����������������������)YZZZ\[\[\\[bbbbdbcdacac^``^``]___]_M_KMMKLMLLLJLIJIIGIFHHHFHHPHQFQQFQQPQQP�Q�Q�P���������ɺ��������������������}�������|��|������t���������������������������������������������������u��u���x����������������������������������������3��2�2�23�32322323"3"3"#2#"#$$%%$%*$*'!'''9)9(f������������������9888(<YZYZ[Z[\[\a\aabaadaca`ac^`^`]`]_]_]M]MMKMKLKLJLJIJIGIFIGHFFQFHPHPHPQPQPQPQPQP�P�P��Q����������Ǵ�����������������|�|��������v���tw�����������������������������������������������t�u����x��x���y�y�y��y���������������������������������2�2�2�2323234#234#2"5"#"#$#$#$$!  (8f������������������966&6''9,,,,Z,ZYZYZ[[Z[\[b[babbcacac^`^`^`]_]_]K_KMKKMJMJLJLJIJIGIGGHHFHFHFQFQFQQFQPQPQP�P�PQ��P���������ɹ����������������}�}����}��|��v��v���w��������������������������������������������������u�u��x��x������y��y������������������������������2�2�2�22�242222222"2"2""2""""$%$7f���������������������91!''**,+,-,-,-Y,YYYYY[Y[[[[a[aaaaaa^a^^^^]^]]]]]_]]KKMKKJKJJJJJGJGGIFGFFFFPFFPFPFPPPPPPPPPPP�P�P�P�����������Ǵ������������}����|����|��|��v��t�w�����������������������������������������������t��t���u��x��x�x�y��y��y���������������������������2���2�2�2�22222222"22""2"""""$$$"'i���������������������7!$%+$*+*,*,*,,V,YYYYYY[[[[[[[aaaaaaa^a^^^^^]]]]]K]KKKKKKJKJJJJGJGGGGGGFFFFFFFPFPFPFPPPPPPPP�P�P�P���P������ǹǴ������������}��}�}��}�|��|��v�v��t�����������������������������������������������t�t�u�u�u�u�x�x�x�y�y�y�������������������������������2�2�222222222222"2"2"2"""""$"7����������������������7$*$***'*,*,,,,,,,Y,YYVY[V[[[[a[aaaa^a^^^^^]]]]]]]E]KKKEKJKJJJJJJGJGG@GFGFFFFPFFPFPPFPFPPPPPPPPP�P�P���P������Ǵ������������}�}�}�}�|�|�|�v�v�v��t�w�����������������������������������������������tu��t�u�u�u�x�x�y�y�y�{����������������������������2�2�/�2�/�22/22"2"/2"22""2""!"$$����������������������< $*$*****)*),,,,Y)YYYYYY[Y[[X[a[^a^a^^^^^W^]]]]K]KKKKKJKJKDJJGDGGGGGGGFF@FFPFFPFPFOPPPPPPPOP�PP�P�P�P���������Ǵ������������}�}��}�|�|�|�|�v�v�v�tw�����������������������������������������������wt�tu�uu�x�x�xx�y�y�yy��y������������������������2����2�2�222/222/2/2"2/"2"2"""""$!$ i���������������������f!$+'**'*,*,,,,),Y,YVYYV[YX[[X[a[aaX^^^X]^]W]]KWK]EKKEKKDJJJDJJJDGGAGFAFFF@FFP@FOFPPFOPPOPPPOP�OP�P��P������������������}�}��}�}}�|�|�|�|�v�v�v�t�w������������������������������������������������t�t�u�xu�u�z�y�yy�y�y���y������������������������2�2�2�2�2/2/2/22/2/"22"/""$$$!!����������������������f !*''*)*)*),),)YV,VYVYV[YX[X[^[^[^^X^]X]W]]W]KWKKEKKDJEJDJGDGAGAGGAFG@F@F@F@PFOFOFOPPOPOPOP�OP�P�P��O�������������������}�}}�}�}}�||�||�|�vv�v�tv�����������������������������������������������ttu�u�uu�xux�xxx�yxyy�y�������������������������2��2�/�2/22//2/2//"/"//"/""$!$$'!8����������������������6 **'*'*)*,),),,V,VYVYVXYX[X[XaX^X^WX]W]WWKWEKEEKEDKEJDJDDJDGDGAAFA@F@F@F@P@@PFOPPO@POPOPOOP�PO�O�O��P��������������}�}�}�}}�}�||�|�v�v�v�v�tt�t�����������������������������������������������t�tuuuu�x�xxu�x�y�y�yy�yyyy������������������/�/��/�/�1�/�//2///"//222"/""!"!$!$!!8����������������������&'''','))))),)V)VVVVVYXVXXX[X^X^X^W^WW]E]E]EWKEKDKDDKDDJADGDAGAGAFAF@@OFO@FO@O@O@POOPOOPOP�P�P�P��O��������������}��}�}}}�}}|}�|||||v|vvvvtv�tt������������������������������������������������tt�tu�uuuux�xxxxyx{x�yyyxy{�y��������������������/�/�//////////////////!!!!!!$ 9����������������������&!'*''')')'))))V)VVVVVXVXXXXXXXWXWXWWWWWEWEEEEEEEDEDDDDDDADAAA@AA@@@@@@@@O@@O@OO@OOOOOOOOOOOO�O�O�O�����������������}�}}}�|}�||�|�v�v�v�v�tt�u������������������������������������������������ttutuuuuuxxuxxxxxyxyyyy{���{yy����������������/�/�/�/�/�/////////////!! '!''!�����������������������&''')'))))))))V)VV)VVVXVXXXXXWXWWWWWWEWEEEEEEEDEDDDDDDADAAAAAA@@A@@@@@O@O@O@O@OOO@OOOOOOO�OOO�O�O��O��O��������}�}}}}}|}|}|}|||||v|vvvvtvvvtt������������������������띝���������������������tutuuuuxuuxxxxxxyxxyyx������6{��������������/���.�/�///////.//.//0/..!! !!1!!!' ����������������������� &''''')')()))V(VVVVVUXVXXVXWXXWWWUWWEUEEEECDEDEDDBDDDADDAAA?AA>@A@@@>@@@O@@OO@OOO@OOOONOO�O�O�O�O�������������}�}}}}}}|}|||||v||v|vvvvtvttt�����������������������{x{�������������������wttuuvuuuxuxuxxxxxxyxy������ꞕy�������������.�/�//�/�//.//////////./!!!!! !'!&6����������������������9&''')')))))()V)V(VVVVXVWXXXXUWWWWEWEWEEEEEEDEBDDDDDAD?AA?AA@A@A@@>@O@O@O@NO@OO>OOONOOOOO�OOO�O�O��N��������}�}�}}}}}}|}|}|||||v|vvvvvvtvttt����������������������zyy�yy�����������������utuuuuuwxuxuxxxxyxxz�������������������/��/��/�.�/././/.//.//./////!! !'!'  &����������������������9'&&'&'(&)())())U)UVUVUVXUXUWWUWCWWCWCECECEDCDEBDDBDBADBAAA?AA>A>@@>@@>@>O@@O>OO@NOOONOONOON�OO�O�O�N������}��}}}}}}|}|}||||||||v|vvvvtvtvtt���������������������xyyyy��y�����������������ututuuuuuxuxxxxxxxyz�����������y�������.��.�./�/.�.�./././....////!  ! !  &6f����������������������'&&&'&)&)'()()()(VU)UVUVUVWVWUWUWCUECECEBEBEBDBDBDBABA?A?A?A>A>A>@>@>O@N@>NO>O>ONO>ONONONON�N�ON�N���N�������}�}}}}}}|}||||||v|vvvvvvvvvtttu���������������������xyyyyy��y�����������������tutuuuuxuxuxxx������������y�����.���.�.��.�.././././../..//../!!! ! &����������������������f6 &!'&'&'&(&)(()(V()U)UUVUXUWUUWUEUEUECECCECDCDBDBABD?D?D?A?A?@?@@>@>@>>@>O@>O>ON@NONOONOONONOO�OO�O�O���}�}�}}}}}}}}|}|||||v||vvvvvvvtvtt�������������������yxyyyyy����������������utuuuuuuxuxxxxuz������������y���.���.��.�...�.�............... .      9����������������������6' &&&'&&&&((&((((((UUUUUUUUUUWUUUCUCCCCCCBCBCBBBBBBB?B???????>?>?>>>>N@N>N>N>N>N>NN>NNNNNNNNNNNN�NN�N�NN���N}N}}}}|}|}||||||vv|vvvvtttttt�������������������{xyyxyy�y�����������������uuuuuxuxuux�������������y����.���.�.�.�....................    !8����������������������8' & &&&&(&&&((&(((((((U(UUUUUUUCUCUCCCCBCCBCBBBBBBB?B?B??????>??>?>>>>>>>>N>>N>NN>NN>N>NNNNNNN�NN�N�N�N��N}�}}}}|}}||||||||vv|vvvvvvvttu������������������zxyxzyyyyy�����������������tuttuuuuxxxxx�����������������.��.�.�.�...�.................     ����������������������f& &&&
&&&&(&&((((((((U(UCUU(UUCUCCCCCCCCBCBCBBBBB?BB?B????????>>>>>>>>>N>>>N>N>N>N>NNNNNNNNNNNNN�NNN�N�N}�}}}}}}|}|||||v||vvtvtvvtt�����������������xyxxyyy������������������uuuwuuxw��������������{��y�.{.�.y.�.y...........       
�����������������������  && &
&&&&&(&(((U((UUUCUUCCCCCBCBBBBBBB?B??????>?>>>>>>
N
N
>>N
NN>N>>NNNNNNN�N�N}��}}}}|}||||vv||vvvvvttttt����������������xxyxyxyy{�������������������tuuuuuxu����������������yy.y.��.y......................    ����������������������f
  &&&
&&&
&&(&(&((((((C(UUUCUCCCCBCBCBBBBBB?B???B????>?
?>>>
>>>>>>>>N>N>N>N>NNNNNNNNNNNNNN}NN��N}}}}|}|||||||||vttvtttt���������������uxxxxxyy�������������������tuuuuu�����������������yy��.y.��.......   8����������������������e& 
 
 
 
&
&
(&&(((C(UUCCCCBCBBBBBBB???>?
?
>>
>
>
N
N
>>>N
N
NNNNNNNN�N}}}||}|||v||vvvvvvttu��������������uxxxxyy��������������������zuuw�����������������yy.y��................  8�����������������������6  &
 
&
&
&
&
&

(
((((UC(CCCCBBB?B?B???
?
>
?

>
N
>
>
N
N
N
N
NN
N
NNNNN�}}}|}}||||||vvvvtttt������������zuxuxxy������������������������������������������yxy�y �����������������������&
&


&

(
&&UCBBCBBBB???>
>
>

>

>

>
>
N
>N
>NNN�}|}}|||vvv|vttttt������тzxxxxxx������������������������������������������������yyyy6�����������������������8






























}}}|||||vvvtvvtu���uxxxxx�����������������������������������������������yyy6�����������������������





































}||||vvvvttttuuxxxx�����������������������������������������������yxy�����������������������8


































||||v||vvttuuuuxx�����������������������������������������������x�����������������������












			

	













|}vvvvvvttuuu����������������������������������������������������������������������&









		
	

















������������������������������������������������������������������������







						
	
	











�����������������������������������������������������������������������f






											
	
	








{������������������������������������������������z������������������������8																		������������������������������������������������8������������������������																					������������������������������������������������������������������������																						������������������������������������������������������������������������																							���
��/�Enter Password�����
�+��TM@@@w��T��Copyright 2007, ver 2.96.1@@�
�Rockwell@A��U�	�Practice Management Sofware@@��Rockwell�A��G�	�
HOUSE OFFICER@@h�RockwellB��X�	�Crystal Clear Solutions' w
MS Sans Serif@A��InitialFormPicture3
GraphicsPanelCommand1	Pass_WordImage1Label1Label32ProgVersionLabel31��,��E�
�QHouse Officer Tools         Copyright 2006, 2007 Crystal Clear Solutions Software@@@@�
�4� B#�  �( @�����������������������������www��wpp��www���wpp���www����wpp���www����wpp���wwwwwwwp����wpwwwww���wwp����wwwwwwpw���wwwwwwwp����wwwwwwpw��������ww���������wp�ww��wp�wpw�wp�wpw�wp�wpwwp�wpwwp�wpwwp�wpwwp�wpwpwp�wwwwp�p�wwpwww���wwp��wwwwpw��wwwwp������pp�����ppp?�������������������������������������������������`��0������������$Form156�
7�48� ��2�2���`��	�� �SSPanel���	G	
w�L�H��
MS Sans SerifA��!5T��H��;InsuranceCombo
MS Sans SerifA��Y54��x`	W�	���6B�	SSCommand�8�WW&Cancel��  �( @����������������������������wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwww��wwwy�wwwwwwwww��www��wwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwww��www��wwwwwwwww��wwwy��wwwwwwww�wwwww��wwwwwwww��.B�	SSCommand�8�WW&Search��  �( @�����������������������������30�������������33�����4@������������DD������D@�������������D@��������o������������`��������������������`��f��������������n���o���`����n������������o���`�n����������o�����`����n������f�����`���������������n�����������o���������`��������``��`o��������```����������������������������������������������������������1?����h	Text1��K	�SSFrame�x�?'Age by how many days?Times New RomanA�x�V�
�SSOption�x�G�30 DaysMS Serif�@p~���:V�
�SSOption�x�G�60 DaysMS Serif�@p}��:V�
�SSOption�x�G�90 DaysMS Serif�@p|��:W�
�SSOption�x�G�120 DaysMS Serif�@p{��:D�`	�g
PaymentAgez�	;W�
�SSOption�x�G�150 DaysMS Serif�@py��:G��Enter days late�����G�Times New RomanAp��!
�Carrierx����s��@Left-click to select one patient; right-click to undue selectionxpW�
MS Sans SerifA���W�$Find all Patients with Late Payments���xx�w
MS Sans Serif@A��&�SSPanel�8�W	
D�=�SSFrame�xh�
�Select Type of Service`�E��SSOption�x�G�	Physician
MS Sans SerifApd�D��SSOption���G�
Podiatrist
MS Sans SerifApc�F��SSOption�p�G�Chiropractor
MS Sans SerifApb��0�w	a �*�P
��
MS Sans SerifA�_�H�	MaskEdBox�
MS Sans SerifA` 
G^
 
##/##/####(_)�9�SSCheck��g�VFB
MS Sans SerifA�]�:�SSCheck�`���VAWB
MS Sans SerifA�\�,��x�/�
MS Sans SerifA�[�,��x�/w
MS Sans SerifA�Z�*�� 

MS Sans SerifA�Y�H�	MaskEdBox�
MS Sans SerifA`� 
�X
 
##/##/####(_)�,�����
MS Sans SerifA�W�,��x�/�
MS Sans SerifA�V�J�SSCheck���Authorization needed
MS Sans SerifA�U�9�SSCheck�x�g�Yes
MS Sans SerifA�T�, �����w
MS Sans SerifA�S�L!�SSCheck�x��Check if pt is working
MS Sans SerifA�R�`"�SSCheck����*Check if disabled from regular duties/work
MS Sans SerifA�Q�Q#�SSCheck���	Check if totally disabled
MS Sans SerifA�P�V$�SSCheck��p�
� Check if occupation Hx was cause
MS Sans SerifA�O��%�SSCheck�x`/�KCheck if patient can do any type of work. Describe work capacity if checked
MS Sans SerifA�N�.&��P
P��	
MS Sans SerifA�M�'�DonePP�gL�^(�SSCheck���
�(Check if services under WCB care program
MS Sans SerifA�K�*)��p�	
MS Sans SerifA�J�1*�8��Text1
MS Sans SerifA�I�1+���GText2
MS Sans SerifA�H�?,���11/11/1911 11:11 am
MS Sans SerifA�G�1-�`	�GText4
MS Sans SerifA�F�H.�	MaskEdBox�
MS Sans SerifA`��E
 
##/##/####(_)�l�/�CPlease enter additional information for Worker's Compensation Claim���xx/v�\�/	�!Day of week/times you can testify	���x��	
MS Sans SerifA�u�i�/
�.If you have filed a previous report enter date
���x�
MS Sans SerifA�t�S�/�If applicable, check one����
MS Sans SerifA�s���/�`How did injury occur? If occupational disease, give occupational history and date of onset of Sx���x�/
MS Sans SerifA�r�h�/
�-Is there any history of pre-existing disease?
���x�
/�
MS Sans SerifA�q�b�/�'Dates of exam on which report is based:���x 
O
MS Sans SerifA�p�K�/�Date of first Tx���8 
�
MS Sans SerifA�o��/�DPatient maximally improved? If not, when will patient be seen again?���x��
MS Sans SerifA�n���/��Describe Tx rendered and plan. If Xrays taken, indicate. If hospitalized, give name/location/dates. If authorization is required, check box to right.���x�/�
MS Sans SerifA�m���/�XMay injury cause permanent restriction, function loss or disfigurement? If yes describe.���x��
MS Sans SerifA�l�S�/�Enter %loss/part of body���xp
MS Sans SerifA�k���/�iEnter WCB rating as Original Ref # and WCB Authorization as Prior Authorization # on Service claim screen���x��	g
MS Sans SerifA�j�D�/�	WCB Case#���x���
MS Sans SerifA�i�H�/�
Carrier Case#���p���
MS Sans SerifA�h�P�/�Date/Time of Injury���X���
MS Sans SerifA�g�X�/�Address where injury occurred���x��	
MS Sans SerifA�f�M�/�Date of Disability����7
MS Sans SerifA�e�&0�SSPanel�hX7�	
#�1����;;�K�2�SSFrame�x�
�G
Symptoms are:
MS Sans SerifA�5�A�3�SSOption�x�W�Acute
MS Sans SerifAp9��C�3�SSOption���W�Chronic
MS Sans SerifAp8�H�3�SSOption���7�Exacerbation
MS Sans SerifAp7�+4� 
�w	A6 *ChiroSymptom�t5�CIf using Exacerbation, include date in Date of First Symptom field.���xX_
w
MS Sans SerifAp:�&6����4*ChiroVertebrae�D7�	MaskEdBox����3
 
##/##/####(_)+ChiroFirstXRay�E8�	MaskEdBox����2
 
##/##/####(_)+ChiroFirstTreat�>9�	MaskEdBox��
`	�1 ####(_)+
ChiroCycle�:�&Done��g�0�,;�	MaskEdBox��`	w/ ##(_)�,<�	MaskEdBox�@`	w. ##(_)�E=�SSFrame�xx'gComplicated?
MS Sans SerifA�*�>�>�SSOption�x�g�No
MS Sans SerifAp,�?�>�SSOption���g�Yes
MS Sans SerifAp+�?�(x�w
-�R@�SSFrame�x�gTreatment in Months/Years
MS Sans SerifA�%�,A�	MaskEdBox��w( ##(_)�B�B�SSOption�x�W�Months
MS Sans SerifAp'�A�B�SSOption�����Years
MS Sans SerifAp&�C�����
)�-D�	MaskEdBox��(�$ ###(_)�Z�E�Chiropractor Claim Information���xxwwTimes New Roman@A�C��P�E�Date of First Treatment:���x��
MS Sans SerifA�B��K�E�Date of Last X-Ray:���x��
MS Sans SerifA�A��Q�E�Place in Treatment Cycle:���x`	��
MS Sans SerifA�@��B�E�
Vertebrae:���x��
MS Sans SerifA�?��h�E�DMake sure that you have set the Support Chiropractor option in Setup���x�w�>��<�E�--���P
`	��
MS Sans SerifA�=��M�E�Treatments this Month���x(�
MS Sans SerifA�<��F��	�	�&G�SSPanel��&p��	
�N�H�x�'w	Text1�"*%��85I�&Exit0(��	���'3J�&Ok�	(��	��Y'N�H�x�'w	Text1�"*%��8K�x(Ow�,L�
Repair Status���xx�
w�#M�SSPanel�8�	'�	
�/N�h��
MS Sans SerifA��%�QO����
MS Sans SerifA�%��)WP�SSFrame�x��g	Print Total Balance on bill?
MS Sans SerifA���O�Q�SSOption���'�&Do not print total
MS Sans SerifAp��P�Q�SSOption�x��&Print Total Balance
MS Sans SerifAp���FR�SSFrame�x�g
Send Bill to:
MS Sans SerifA���J�S�SSOption���7�Responsible &2
MS Sans SerifAp��J�S�SSOption���7�Responsible &1
MS Sans SerifAp��D�S�SSOption�x�W�&Patient
MS Sans SerifAp���LT��	8�
MS Sans SerifA����8FU��  �( @����������������������������wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwww��wwwy�wwwwwwwww��www��wwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwww��www��wwwwwwwww��wwwy��wwwwwwww�wwwww��wwwwwwwwh 
ww"B$�!<Y<�<FV��  �( @�����������������������������30�������������33�����4@������������DD������D@�������������D@��������o������������`��������������������`��f��������������n���o���`����n������������o���`�n����������o�����`����n������f�����`���������������n�����������o���������`��������``��`o��������```����������������������������������������������������������`	��!B$�y;�;�;NW�	SSCommand�x�7�          &Search �Y.�.MX�	SSCommand�x07�         &Cancel�q(Y�SSFrame�xh7g�_�Z�SSOption��
x'w&Select Aging ListMS SerifAp��Q)�)n�Z�SSOption��x�wAge/Print Overdue Patient BillsMS SerifAp�Q)�)_�Z�SSOption�xx�w&Age all to listMS SerifAp�Q)�)M[�SSFrame�x`	�W	Age by how many days?Times New RomanA�	�W�\�SSOption���G�150 DaysMS SerifAp
�(9(D]����
AccountAge��'W�\�SSOption�8�G�120 DaysMS SerifAp�(9(V�\�SSOption�8�G�90 DaysMS SerifAp
�(9(V�\�SSOption�x�G�60 DaysMS SerifAp�(9(V�\�SSOption�x�G�30 DaysMS SerifAp��(9(G��Maximum Balance����
���Times New RomanA���G��Minimum Balance�������Times New RomanA��S��Office Number (blank = ALL)����8o	�Times New RomanA���i��/Generate Printed Patient List for Aged Accounts���xx7�Times New Roman@A��^��h`�/
�
	� _�SSPanel�x��	
�?`�Gauge�x(�@@
��d��a�0���8H���b�0���8�W��<��Queued���xH��
MS Sans SerifA��=��Records���x���
MS Sans SerifA��>��Status���xxw
MS Sans Serif@A��"c�SSstring���
�$d�
ServicedOn��	�
�e�&Reports��f�&A/R Reports��3g�%&Aged A/R Individual Patient Accounts��(0h�"Aged A/R Grouped &Patient Accounts��(i�-��"j�Aged A/R by &Carrier��'k�&Age all Primary Carriers��4)l�Age all &Secondary Carriers�i? m�&3rd Party Billing��@n�-��o�
&Guarantor��3p�-��q�&Payment History��!r�&Find Late Payments�96!s�&Summarize Payments�@t�&Next Payment Due�18#u�&Interpreter Report��5v�&Pending Items�A;"w�Patient &Bill Status��:x�&Bills  ��)y�&Generate all Pending 1500s��z�&Batch Print All��){�&Major Medical�q6|�	&Self-Pay��? }�M&edicare/Medicaid�7~�M&VA (No Fault)��7�
&Work/Comp��@��&HMO�	4��HMO &Captitated��+ ��HMO &Non-Capitated�i8��&Champus�a,��	&Electric��1,��&Print-Job Confirmation Report�/ ��&Re-Print Last Job�>��Hol&d�A4%��&Pending Patient Claims�):��&Date Bill Sent�i*��
&Statistics  ����&Match ICD9��6��
&Demographics��@"��Patient by &CPT Code�I9 ��&Patient Last Seen�6)��Patient &Encounters by Date�2!��Patients by &Office��9+��Patients by &Referring Doctor��9*��Patients by Referral &Source�q=,��Patients by Ins&urance Carrier��9��
&New Patients��7)��DateID-ShortAccount &Match1��0)��ShortAccount-Date&ID Match2��?��&Cashflow  ��$��&Charge/Payment Totals��4��&Daily Activity��)��&Daily Payment Transactions��-��&Bank Deposits�1*/��!Daily &Patient Activity Breakdown��/��
&Check Search�y-!��&Charges by Carrier��.��&Charges by Carrier (Detailed)��,+��Charges by Carrier (&Summary)��,"��C&harges by Facility�	-��-��#��Revenue By &Procedure�=*��Revenue By &Referring Doctor�9=)��Revenue By Referral &Source��= ��Revenue By &Office�+-��Revenue By &Doctor (CPT Sorted)��*2��$Revenue By Doctor&2 (Patient Sorted)�Q>!��Revenue by C&arrier��+"��Revenue by &Facility��>��-��#��&Lumped Bank Deposits�11'��Deposits &Against Charges��0.�� Deposits A&gainst Charges (Fast)��/'��C&harges Against Deposits��0��-����	&Balances��7��Re&pairs�� ��&Repair Database  ��=$��&Check for Date Errors�06��(C&heck for Date Errors and Fix PostDates�A-��&PrintOuts  ��%��&Patient Mailing Labels�a:&��Patient &Birthday Labels��* ��Patient &Hot Notes�y4��-��$��&Doctor Mailing Labels��5��-�� ��C&PT Reimbursement��(��&CPT Payment Over Carriers�q/)��C&PT Payment Under Carriers�9/$��&Code and Fee Schedule��- ��&List of Diagnosis�i1��-����&Modifier List�Q7��&Password  �9��&Help  ����	C&ontents��3��&About         �!'��&Exit  �I2Form1	CodeList0PaymentHistoryPanelInsuranceCarrierInsuranceComboMasterPatientList
Command3D1SearchPaymentsCommandBaseSizePaymentAgeFramePayment
PaymentAgeCaptionLabelLabel1Label6PaymentLabelWorkersCompPanelFrame3D6ServiceTypeOptionServiceTypeLinkTestifyTimeDateOfReportVFBVAWBInjuryOccurPreExistingHistoryReportDatesFirstTreatmentDateMaximalImprovementDescribeTreatmentAuthorizationNeededCanCausePermanentRestrictionPermanentRestrictionPatientWorking
RegularDutiesTotallyOccupationalCause	CanDoWorkDescribeCanDoWorkDoneWorkersCompCommandManagedCareProgramPercentLossWCBCaseCarrierCaseDateTimeInjury
InjuryAddressDisabilityDateLabel3
ChiroPanel	VertebraeFrame3D1ChiroSymptomChiroSymptomLinkLabel8ChiroVertebraeChiroFirstXrayChiroFirstTreat
ChiroCycleExitChiropractorABFrame3D3ComplicationOptionComplicationIndicatorFrame3D5TreatmentMonthsYearsMonthsYearsOption
MonthYearFlagNumberOfTreatmentsLabel93RePrintListRepairStatusPanelPasswordExitPasswordAcceptPasswordStatusLabel33
AgePrintPanel
BalanceMax
BalanceMinPrintTotalFrameTotalOnBillFrame3D2SendTo
OfficeNumber1Picture2Picture1Command2Command1
AgePrintFrameAgePrintOptionAgeFrameAge
AccountAgeAgeListStatusPanelGaugeQueLabel	ScanLabelSSstring
ServicedOnReportsMenuARMenuAgePrintMenuAge2Menub9AgedCarrierMenuInsuranceAge3MenuSecondaryAgingMenuThirdPartyMenub11
GuarantorMenub10PaymentHistoryMenuLatePaymentMenu
SummarizeMenuNextPaymentMenuInterpreterMenuPendingMenuPatientStatusMenuBillMenuGenerateMenuAllMenu	MajorMenuSelfPayMenuMedicareMenuMVAMenuWorkCompMenuHMOMenuCaptitatedMenuNonCaptitatedMenuChampusMenuElectricMenuConfirmationReportReprintMenuHoldMenuPatientClaimMenuBillSentGenerator
StatisticMenuMatchICDZipMenuPatByCPTLastSeenMenu
EncounterMenuPatientByOfficePatByReferMenuReferralSourceMenuPatientByInsuranceMenuNewPatientMenuDateShortMatch
ShortDate2CashInflowMenu
InflowMenu	DailyMenuCloseOutMenuBankMenuDailyBreakdownMenu	CheckMenu
ChargeMenuChargeByCarrierDetailChargeByCarrierSummaryChargesByFacilityMenuC1ProcInflowMenuReferralMenu
RefSourceMenuByOfficeMenuByDoctorMenuRevDoc2MenuCarrierRevenueMenuRevFacilityMenuC2DepositsMenu
DepChargeMenuDACFDeposit3MenuD1
MoniceBalanceRepairMainMenu
RepairMenu
DateCheckMenuCheckAndFixPrintOutMenu
PatientLabelsBirthdayMenuHotNotesMenub5	LabelMenuC3CPTMainMenu
CptPaymentCPTPayCarrierMenuCodeMenu
DiagnosisMenuc4ModifierMenuPassWordMenuHelpMenuMainHelpMenu	AboutMenuExitMenu��,YiJ�
�-Crystal Clear Solutions HOUSE OFFICER Reports@@@@t	/�+B#����$Form2.5t6	7/8�+��H�H(I�SSPanel�x(�O	
3�>3�	SSCommand��HW�&OKY�  �( @����������������������������ww"wwwwwwwwwwwwwwr"wwwwwwwwwwwwwwr"wwwwwwwwwwwwwwr"'wwwwwwwwwwwww""'wwwwwwwwwwwww""'wwwwwwwwwwwww"r'wwwwwwwwwwwwr"r'wwwwwwwwwwwwr"r'wwwwwwwwwwwwr'r"wwwwwwwwwwww"'r"wwwwwwwwwwww"'w"wwwwwwwwwwww"ww"wwwwwwwwwwww"ww"wwwwwwwwwwww"ww"wwwwwwwwwwww'ww"'wwwwwwwwwww'ww"'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwwwwwwwr"wwwwwwwwwwwwwwr"wwwwwwwwwwwwwww"wwwwwwwwwwwwwww"wwwwwwwwwwwwwww"wwwwwwwwwwwwwww"wwwwwwwwwwwwwww"'wwwwwwwwwwwwww"'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwwwwwwwr'wwwwwwwwww��CB�	SSCommand��W�&CancelX�  �( @����������������������������wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwww��wwwy�wwwwwwwww��www��wwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwww��www��wwwwwwwww��wwwy��wwwwwwww�wwwww��wwwwwwww�yDe�K�SSCheck���	��Regenerate &all Claims
MS Sans SerifA�4�M��K�SSCheck�����3Regenerate Insurance claim for all claims > 30 days
MS Sans SerifA�5�M|�K�SSCheck�����-Regenerate Insurance claim for over &120 days
MS Sans SerifA�6�M{�K�SSCheck��(�,Regenerate Insurance claim for over &90 days
MS Sans SerifA�7�M{�K�SSCheck�����,Regenerate Insurance claim for over &60 days
MS Sans SerifA�8�M{�K�SSCheck��X��,Regenerate Insurance claim for over &30 days
MS Sans SerifA�9�Mb%�HIf you have highlighted an individual claim for printing, just click OK.�	`	?wR�6J�Please make your selectionxx��:� )�SSPanel�h�	
-�AD�Gauge�h�?�@@
��d�I�*�h�<�.�>�.�Status���xx�
MS Sans Serif@A�/�#�SSPanel���w�	
�@2�	SSCommand�0��W&ExitW�  �( @����������������������������wwwwws3wwwwwwwwwwwws333wwwwwwwwwww33333333337wwwww33333UUUUU7wwwww33333DDDDE7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww3334CE7wwwww3334CE7wwwww333CE7wwwww3334CE7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333DDDDE7wwwww33333UUUUU7wwwwww3333333337wwwwwww333wwwwwwwwwwwwww33wwwwwwwwwwwwwww3wwwwwwwwwww����ww�w�w�wwwww�www�yww�w�wwwww�wwwy�ww�w�wwwww��wwy�ww�w�wwwww�www�yww�w�wwwww����ww�w����ww�aCA�	SSCommand�p��W&Print,�  �( @����������������������������wp�wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwww�w�pfffffffffffff�fffffffffffff�ffffffffffffffffffffffffff�fffffffffffff�fffffffb""""&�fffffffb����&�fffffffb""""&�pfffffffffffff�w��wp����ww�������������wwp�����������www��wwwwp�������wwwwwwwp��wwwwwwwp�������wwwwwwwpwwwwwwwp�������wwwwwwww�������wwwwwwww��wwwwwwwww������wwwwwwwwp�������wwwwwwwwpppww�aJ'�����	(�@����Courier New�@��AK*#�H�
�
MS Sans SerifA�$�<�!�Status�����
g�
MS Sans SerifA�#�i �:Patient                        Balance   Received  Overdue������Courier NewA� �)�
DateLabel2����h��<�Insurance Account Information����x��#�SSPanel��@��!�	
�QY�x�G
MS Sans SerifA�q%
��F�FQX�xG
MS Sans SerifA�p%
�9FqFB�	SSCommand�WW&Cancel2�  �( @����������������������������wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwww��wwwy�wwwwwwwww��www��wwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwww��www��wwwwwwwww��wwwy��wwwwwwww�wwwww��wwwwwwww��CB�	SSCommand��WW&Search+�  �( @�����������������������������30�������������33�����4@������������DD������D@�������������D@��������o������������`��������������������`��f��������������n���o���`����n������������o���`�n����������o�����`����n������f�����`���������������n�����������o���������`��������``��`o��������```�����������������������������������������������������������I)J@�x�� �Courier NewA��qMB�SSFrame�x�gSort by
MS Sans SerifA��]��SSOption�8���	Diagnosis
MS Sans SerifAp��Q	RX��SSOption�����Code
MS Sans SerifAp���Q	RC�	SSCommand�pWW&Print�  �( @����������������������������wp�wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwww�w�pfffffffffffff�fffffffffffff�ffffffffffffffffffffffffff�fffffffffffff�fffffffb""""&�fffffffb����&�fffffffb""""&�pfffffffffffff�w��wp����ww�������������wwp�����������www��wwwwp�������wwwwwwwp��wwwwwwwp�������wwwwwwwpwwwwwwwp�������wwwwwwww�������wwwwwwww��wwwwwwwww������wwwwwwwwp�������wwwwwwwwpppww�1OiOB��x�� �Courier NewA���B)C0W�To0���
MS Sans SerifA�o�2V�From0��
MS Sans SerifA�n�*$����
MS Sans SerifA�&�<�!�Status���xd�
MS Sans SerifA�%�M�
�Click diagnosis or code���x��
MS Sans SerifA��v�
�RThis will search your database for all patients with the entered diagnosis or code���xx� g�#�SSPanel�hp/	
�TQ�SSFrame�xX��Account Search (optional)
MS Sans SerifA�g�QS�hh�
MS Sans SerifApk%��AQR�(h�
MS Sans SerifApj%�iAF��Search On/Before���@h��
MS Sans SerifApi�E��Search On/After���xh��
MS Sans SerifAph�A8�SSFrame�h�7Detail
MS Sans SerifA�c�F�M�SSOption�x���
N&on-zeros
MS Sans SerifApr�A�M�SSOption�x���&None
MS Sans SerifApf�I�M�SSOption�x���
&Last Service
MS Sans SerifApe�@�M�SSOption�x���&All
MS Sans SerifApd��VL�SSCheck�@�_
�	 Age &when insurance has not paid
MS Sans SerifA�b�\:�SSCheck�@���	&&Age when patient has not been billed.
MS Sans SerifA�a�x6�SSCheck�X�	��	B&Responsibility includes accounts where insurance has made payment
MS Sans SerifA�]�g5�SSCheck�x�
��	/Do &not include accounts with true zero balance
MS Sans SerifA�\�P1�H�	
MS Sans SerifA�V ��JF0��H�o;	
MS Sans SerifA�U�	K�-�SSCheck�x���	E&Only age accounts where patient is responsible for remaining balance
MS Sans SerifA�S��M4+��x���	Q��MVO�SSFrame�x(_
�	Balance Filter (optional)
MS Sans SerifA�;�QP�X�
MS Sans SerifAp%��AQN�,�
MS Sans SerifAp%�BE��Maximum Balance���xX��
MS Sans SerifAp<�E��Minimum Balance���xh��
MS Sans SerifAp=�OG�SSFrame�@H�W	Select Date Method
MS Sans SerifA�M�E�H�SSOption�����	Date From
MS Sans SerifAp@�P�H�SSOption�����Posting/Account Date
MS Sans SerifApN��S<�H��	
MS Sans SerifA�%��LB�	SSCommand�p�GW&Cancel1�  �( @����������������������������wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwww��wwwy�wwwwwwwww��www��wwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwwwy��wwwwwwwwwwwww���wwwwwwwwwwwwy����wwwwwwwwwww��w��wwwwwwwwwwy��wy��wwwwwwwww��www��wwwwwwwww��wwwy��wwwwwwww�wwwww��wwwwwwww�QGB	�	SSCommand�p�
GW&Search*�  �( @�����������������������������30�������������33�����4@������������DD������D@�������������D@��������o������������`��������������������`��f��������������n���o���`����n������������o���`�n����������o�����`����n������f�����`���������������n�����������o���������`��������``��`o��������```�����������������������������������������������������������P�PG(�	SSCommand�pP
GW&Full Report)�  �( @�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�????���������?�������IB�BQ�
�SSFrame�xh_
GDate Filter (optional)
MS Sans SerifA�	�Q�(XG
MS Sans SerifAp
%
��EFQ�(�G
MS Sans SerifAp%
�!EYE�EC��
Search after:���x���
MS Sans SerifAp�Q��Search before or search on:���xXGw
MS Sans SerifAp
�5/�Carrierx���
MS Sans SerifA�T�h,�8Left-click selects patient; right-click erases selectionx�w�

MS Sans SerifA�'�_;�,Enter Office# to match. Leave blank for all.���@h�

MS Sans SerifA�?�<��Status���x��
MS Sans SerifA��*�Ho�
MS Sans SerifA��s�
�OThis will age all insurance accounts and present total monies due and received.���xx?w�1�SSPanel�( 
&�	
�YL=T�H�Wl%�IP/9�SSPanel�@@h��
`���$�/=�SSPanel�@@H��
>���$�BF�xX�%n
	Courier New�@�L�NQN�N/E�SSPanel�@@X��
K���$�DC�	SSCommand�`WW	&ReBillH�  �( @�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�????���������?��������I�IDB�	SSCommand�`WW	&ReBillG�  �( @�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�?�????���������?��������P)Q/A�SSPanel�@@x��
C���$�/@�SSPanel�@@���
D���$�/?�SSPanel�@@���
B���$�@�	SSCommand��WW&Exit0�  �( @����������������������������wwwwws3wwwwwwwwwwwws333wwwwwwwwwww33333333337wwwww33333UUUUU7wwwww33333DDDDE7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww3334CE7wwwww3334CE7wwwww333CE7wwwww3334CE7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333E7wwwww33333DDDDE7wwwww33333UUUUU7wwwwww3333333337wwwwwww333wwwwwwwwwwwwww33wwwwwwwwwwwwwww3wwwwwwwwwww����ww�w�w�wwwww�www�yww�w�wwwww�wwwy�ww�w�wwwww��wwy�ww�w�wwwww�www�yww�w�wwwww����ww�w����ww�GD��xX�%n
Courier New�@��yK�K�K!LA�	SSCommand��WW&Print�  �( @����������������������������wp�wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwww�wwwwwwwwwwwww�w�pfffffffffffff�fffffffffffff�ffffffffffffffffffffffffff�fffffffffffff�fffffffb""""&�fffffffb����&�fffffffb""""&�pfffffffffffff�w��wp����ww�������������wwp�����������www��wwwwp�������wwwwwwwp��wwwwwwwp�������wwwwwwwpwwwwwwwp�������wwwwwwww�������wwwwwwww��wwwwwwwww������wwwwwwwwp�������wwwwwwwwpppww�	DADFU�Start printing at--->���0���
MS Sans SerifA�m�A�>�Deductibles����h'�
MS Sans SerifA�_�[7�?Left Dbl-click mouse to show Carrier Phone #. Hit F9 for notes.X 
'�
^�Q�4�-Regenerate statements of patients shown above����Hw�
[�D�4� Print Report Summary shown above����H?�
Z�&�0�?gP�C�>�
Total Balance����H7�
MS Sans SerifA�O�F�>�Total Adjustment����X7�
MS Sans SerifA�J�D�>�Total Received����x7�
MS Sans SerifA�F�C�>�
Total Charged�����'�
MS Sans SerifA�E�=�>�Records���0���
MS Sans SerifA�A�*"�H 
�
�
MS Sans SerifA�"�<�!�Status���x 
g�
MS Sans SerifA�!�-����xh�%�Courier New�@������xh�%��6�Patients Not Seen Since���-x/&���X��
�form2
LastSeenPanelLabel1	DateLabelExitCommand
Command3D1LastSeenListInsuranceAccountspanelExitInsuranceCommandProcessInsuranceCommandLabel2StatusLabel3Frame3D1	DateAfter
DateBeforeFindIcdPanel	CodeList0IcdSearchCommandCommand2PrintIcdCommandFrame3D2PatientList
SortOption
ReportModePartsInsuranceAgingPanelInsuranceDataListLabel4
DateLabel2Command4InsuranceAccountPrintparts2Label5StatusLabelStatusLabel2StatusLabel3Label6MessageAccountListCarrierAgeFullReportStatusPanelPrintStatusPatientsPatientsSelectPatientResponsibleCaptionLabelLabel7InsuranceComboInsuranceCarrierCommand1Command3	HelpLabel
BalanceIsZero
InsurancePaidDataMessageDetailOption
DeductableInsuranceResponsibleOfficeNumLabelOfficeNumberTotalBalanceLabel10
SizeOfListChargedY	ReceivedY
ReBillCommandGuarantorPrint	ScanGauge
TotalAdjustedPatientsReferedByDateMethodFrame
DateMethodReBill1500PanelLabel11OverdueNoInsurancePaymentDetails
BalanceMin
BalanceFilter
BalanceMaxFrame3D3Account1Account2
PrintStartLabel8Label9Label12DateFromDateTo��,�h�
&'�
House Officer�������	���b#�  �( @����������������������������������	����	���	��������	���������������������		����������������������	�����	���	��	��	��	���������������������p��������ww�������wwp	����www�wwwwswwwwswwwswwwsww3330�������x�|��c�3����~��|��@��?����?������������������������s���?���������?����$Form55�	6�7�8���R�R����BM�v(30@#.#.���������������������������������������������������������������������������������������x���������������������������x��������������������x�����x����������������������������x���������������������������������������������������������������x�x����������������������������������x���������������������������x�������������x���������������������������������������������������������x��������������������������������������x�������������������x�������������������x����x����x�x�x����x�������������x������p��������x����������������������������������������������������������x�������������������x�����������������������������������������������������x������x����������������������������x�����������������������������������������������xx����������������������������x�x������������������x���������������x����������������������x����������������������������������������������������������x��������������������������������x����x���x���������������������������������xx�����������������������x�������x��������������x����������������������������������������������������x���������������������������x�����������������������x����������x�����������������������x����x���������������������������x���������������������������x�����������������������������������������������x���������������������������������
b#�$�0�OK�����R&�SSPanel�X(��
�`]�F]BMF]6(.KY#.#.������������������۶�ے������������������������������������������۶�ے��������������������m��I��m��I��$����$����m��I��m��I��$����$����m��I��m��I��$����$����m��I��m��I��$����$���m��m��I��I��m��m��I��I��$��$������$��$������m��I��$����������mm�mI�Im�II�m$�m�I$�I�$m�$I�m�I�$$�$�$��mm�mI�Im�II�m$�m�I$�I�$I�m�I�$$�$�$�U��U��U�U��U��U��U۶UےU��U��U��U��U��U��U�������������۶ے����������������U�mU�IU�mU�IU�$U�U�$U�U�mU�IU�mU�IU�$U�U�$U��m�I�m�I�$��$��m�I�m�I�$��$�Um�UI�UI�Um�Um�UI�U$�U�U�U$�U�U�m�m�I�I�m�m�I�I�$�$���$�$���UmmUmIUIIUm$UmUI$UIU$mU$IUmUIU$$U$U$UmmmIImIIm$mI$I$m$ImI$$$$3f���333f3�3�3�3f3fff�f�f�f�������������������������������������������������������������������������������������������������������ڂ������������������������������������������������������������������������������������������������g����������������������h������������������������������������n������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������8�����������������������������������������������������������j������������������������������������f����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������т��������������������������������������������������������������������������l�����q���������������e����������������������h����r��������������������o�������o����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������j��l���l���������������q��p���q���h����������������������h������r��s��r��r�r�o���������o���������n��o����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ѝ�����������������������������������������������������������l�������l����q���q�q���q�q�����s���q�p������������������������s�������������������r�����o���o���o�����������������������������������������������������������������������������������������������ߝ����������������������������������������������Ԃ���������������������������������������������������������j��j��j�l����l���q�����q�������q���s��������������������������p���s��r��s��r�r�r��r�����o���o���n���o��n������������������������������������������������������������������������������������������ߛ����������������������������������������������р�������������������������������������������Ӣ�������=���j��j����l��l��l���q��l��q�q��q��q���s�h�������������������������s��s��r��r������o��r�n���o���o��n�n��n��n�����������������ؾ��������������������������������������������������������߭���������������������������������������������������������р���߱��������������������������Ӣ������������Ӣ����jӢ�j��j�l�l��l��l�q��l��q���q��q��q�s�f����������������������gks�r�s��r��r��r�r�r��o��n��o��o��o����n��nؾ�n�ؾ��ؾ�ؾ���ؾ��������������������������������������������������������������߮����������������������������������������������������ڝ߱������������������ӲӲӲ�Ӳ�Ӳ����Ӣ�Ӣj��j��j�j�j�j�j�j�j�l�l��l�l�q�q�q�q�q�q�q�s�pg���������������������eh��s���s��r�r�r���o�o�r��nn�n�o�o�o�n�n�n�T�nؾ�n�ؾ��ؾ�����ؾ��������������������������������������������������ޒϭĭ����ޮ������߮������������������������������������������������Ϟ�������������Ӳ�������Ӣ���Ӣ�ӢӢӢj�Ӣj�j�j�j�j�j�l�l�l�l�l�l�l�l�q�q�q�s�h�����������������������p�s�s�s�rs�r�r�����o�o�o�nn��o�o�n�n�n�T�T�Tؾn�ؾTؾؾؾؾؾ��ؾ�����������������������������������������޷��ޒ��ޭ������ޮ�����߮������������������������������������������������Э�ⱱ���ⲱ㲲����Ӳ�㢲�����������Ң��=��=�j=�j�j�j�j�l�l�ll�l�l�l�q�q�q�q�q�s�s�mf���������������������ep��s�sr��r�rr���o���o�o��no���o�o�n�nn�nT�T�Tؾn��ؾؾؾ�ؾؾ�����������ξ��������������������������������������ĭ�ޒ�����ޮ����ߞ�����������������������������������������������ڛ��߱߱�ⱱ���㲱㲲������Ӳ��������Ӳ�����=���=�=��==�j�jj�j�jl�l�jl�l�lq�ql�l�q�qq�s�se�����������������������rqs�sr�rr�r�r���oo�ro�o��o�n��on�nn�n�T�n�n�T�T���T�T���ؾ�����ξ���ξξξ��������������������������������������ޒ�ޒ�ޒ����ޮ�����������������������������������������������������Ꝯ��������������������������������������=����=��=�==�<j=j�jj�j�lj�j�ll�l�lq�qq�pqq��phh����������������������h�ks��r�rs�srrr���or���oo���onn���nn�nn�nT�TT�T�T�T�T��������������ξξξξ�ξ�ξ������̼����������Ƹ����������Ē�ĒĒ��������������߀����������������������������������������������흝�����������������������������������������=��=�=�=�==�j�=�jjjjj�ljl�illl�ll�llqq�kkg����������������������ehks�ssssss�srr����or�o�o�oo��o�o���n�n�nn�nTT�TTT�T�T��T�T��T�����ξ���ξ�ξξξ����������������������������������ĒĒ����������������������������������������������������������������ꛞ���������������������������������������;��=�=�=;=�====jj�jj�jjj�jll�lll�qlqq�qqh����������������������f�q�ssqs�s�r�rs�rr��rroo��ooo���onnn�������������������������������������������������������������������������������Ēđ����������풭�������������������������������������������������������ћ��������������������������������������;���=�=�;=�=====j==j=jjjjljljllllllkllpkq�h����������������������hssqqs�ssssrsspsrr��rorro��ooo��noonn�������������������������������������������������������������������������������ĒĒ�����������������������������������������������������������������ߛ�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������srrrrr��oroor��oon��onnnnnTnTnTTTTTTTTS�S�S�S��S����T������;ν�νξ�ν���������������������������������풑�������풐������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������srsrrr��rroro��ooo��nnnnnnnnTnTTTTTTSSTSTST�S�S�S�S��������������ν;�ν����������������������������������풑�����풐����������������������������������������������������������������������������������������������;���;��;�;�;�;=;;====<==jij=jjjjjjlljl9����������������������9kqlqqbqqqqqrqsdsss��rsrrr���ooroo��oo���onnnTnnTnTTTTTTSTTSTSS�S�S�S���T���������;;�;ͽ�����������������������������������푏�����풐���������������������������������������������������������������힛����������������������������;��;�;;�;;;;;;;;;=======j=ijjljZjljfh���������������������fiqlqllqqqqqbqssqsso�ssrdr���rrooo��on��onnnnnnTnTTTTTSTSSSSS�SSSS�S�S�S���S����������ͽ�ͽͽ������������������������������Ñ���푏���폐�����������������{������������������������������������������������ԝ�����������������������������;��:�;�;;;�;;;;;;-;==-==Z=jjjjjiljllif����������������������fl\lqqlqlqqqsqssdso��������rooroo��o_��nnnn_nTnTMTTSTSMSSSSSSS�S�S��S��S����������ͽͽͽ���ͽ�����������������������Ñ�Ñ�������폏��퐏�����퐫����������������������������������������������������������������Л�������������������������;��;�;�;�;�;;;;;;;;;=;=====j=Z=Zjjjljjlf����������������������)kqlllkbqqbqsbsssssooo����o`rcooo��on��_nnnTnTTTTTMTSTSSLSRSSSSSSSSS��S��R������������ͻ�ͽ������������������������Ñ�ÑÑ����������퐏�������������������������������������������������������������������������Е������������������������횠�;��;5�;;;5;5;;+:;+;=+===-=j=jjjjjZl\l8h���������������������eYllbqqlqqqqpssbssssrocrrrorooo`oo��n��nn_TnMnMTTTTSMSSSRSLSSRSS�S�SS�R�S��S�������ͽ���ͽ�ͻ���������������������ÑÎ�����������폏�����튫��������������������������������������������������������������������꜖�����������������������;��;�;�5;�;;;;;;5+;;+=;=-===-j-j=Zj\jlk9����������������������9kl\ll\qbqqbsbsssdsrdrrcrrcrocoo`o��o��_nn_nnTTMTTLTSLSSLSSRSSRSSSR�R�S��S����������ʽʽ�ͻ����������������������Ñ������������������������������������������������������������������ᝂ�����������������������囙����������������������5��5�5;�;5;55;5;5;5+;;+=+=-=-==jZjjj,9(f����������������������fYllkq\qlqqbqsqdqdsrdrrdrr`ro`oo`oo��_��n_TnMTMTTTLTSLSSISRLRSRSRRSRS�S�S��R�����������ʽʽ�ͻ������˵�����������ÎÎÎ���������������������퀂����{{������������������������������������zz�{�����{�����������������䖰���������������������5�;�5�5�;5;;5;;%;%;;+;+=;=-==Y=-jZ9ff��������������������h9))il\l\l\q\qbqbqbsdsdsdscrcrcr`r`o_o`��o��_n_T_TTMTMSMSLSLSISRLRRSRSR�RSR�R�R��S�������ͻͻͻͻ�������������������ÎÑ�����������������������������ћ�����������������������������������zz�����������{���������������뜪���������������������5�;��;55455554%555%;%;*;+-;-=-=Z=Z9f����������������������9YlZl\\jl\k\q\qbqdsbssdsrdrdrcor`o`oo`n�����nMnMTMTMSMSSLSLSISIRRSRRRRRRR�RR�R�R�������������ʻ�ʻ�������������������Î��������������������zz��������������{������������������������������zz���������������{�������������힪��������������������횚��55�5�55555555%5%%;+;+;=+=-=-=Zj9����������������������)iZj\jZj\l\\q\qbqbqbsbdsddrcrcrccr`o``o`����T_nMnMTMTMSMLSLSIRIRIRIRIRRRRRR�RR�R��R�R������ʻʻʻ������������������������������������������w����������������ߛ����������������������������ww�������������{����������������뜪���������������������5�5�5555555555%55%5$;%+;++=,+=--=,)����������������������9YjZjZ\l[l\blb\qbqbsbsdsdrdcrcr`o``o`n`_o���__T_TMTMLTLSLSLISIIRIRRRRRRRRRR�R�R�R�������������ʻʻ�����������������������������������������������������������{��������������������������u�������������������{�����������䖧��������������������횚5�5�3�555555555%5%5%+5++;++=--=-j)9i���������������������9)j\ZjZ\\l\lblbbqdbsdsdscdrcrcrc`o`o`_o_���nMnMTMMMTMSLSLSIRIRIRIQRIRRRRRRRRR�R�R�R�R�����ʻʻɻ��������������³�����������~������������u��������������������Е������������������������τ���������������������{���������랗����������������������4�5�5555355#5%4%3%%%%;++;+;-;-=-,Zj-99k��������������������f),i\lZl\\[q\qbbqdbdddcdrcccco`r``o`n`_��oMn_MMTLTLLLSLILRLIIRIRIRQIRRQRR�Q�R�R������������ʻ�ʻ�������������������������������������w����������������������{����������������������������x��������������������������Д���������������������횘5�53�3535355353%3%3%5%$5++++-+--=--Z,Y8f���������������������8YZZ\Zl\l\b\qbbbsbsdsdcrcrccc`o``_`n_���_MMMTMMMMSLLLLRIIQIHIQIHRQRQRQRQRRQR�R�Q�Q������ʻ�ʺ���������������������������������������t�����������������������ϓ����������������������t�������������������������������Ж��������������������3�횘�5�535355535%3%3%#%%%%+++;++;--+=-=Z-jY)����������������������'i\Z\\\\q\bbbqbdddddcdcccco````o__`_��oMnMTMLTLSLLSISIIIIHRHRQRHQRQRRQRQ�R�R�Q�����������ʺʺ������������������������������������w�����������������������잕���������������������t�����������������������������ծ������������������������횘33�533533#3#35#%3#%3$%5%+%+++-+-----Z-Z(����������������������)Y\Z\\l\\\bqbbdbdsdcdrdcr`cc`o_``__n��o_MMMMMLMLLLLLIIIRHIHHHIHRHRHQQQQQRQQQ�R�Q�R������ɺ�ɻ�����������¿�����������������������w�������������������������힕�������������������w����������������������������{{������������������������3횚5�533�3353535"3#3%##%%%%%+;++++=+---,ZZZ'����������������������'YZ\j\\\a\b\bbdbdddddccccc`````__`__��oMMMMMLMLLLILIIIIIHHRHQHQHQQQRQQRQ�Q�Q�Q�����������ʺ�ɺ����������������������������������t��u����������������������������6{��������������킃�������������������������������������������������������횚3�3�3333333#3#3%#3####%$%%+%+++-,-----Z-)����������������������&i\Z\Z\\\\bbbbbdbdddcdcc`c`c`````___�o_MMMMMLMLLLLLIIIIIHHHHHQHHHQQHQQQQQQQQ�Q�Q�Q������ɺ�ɺ�����������������������������������������������������������������������������������퀃����������������������������������������������������3�3�3�333323332#33#3#3###%%%%%$+++*+++---,-ZZ&����������������������(YZZ\\\\\\\bbbbddddcdccccc`````_____MM_MKMMMLLLLILILIIHIHHHHHHQQQHQQQPQQQQQ�Q�Q�����������ɺɺ��ǹ�����������������}��������v����t�����������������������������������������������u��u�����x����������������������������������������������3��3�3�3333333#3#3"####"#%%%%+$++++-+----Z,)����������������������'YY\YZZ\\[b\ababadbdcccc`a```_``]___]_MMMMMJMJLLLLIGIIIIHFHHFQHFHQFQQQQQP�QQPQ�Q�P�Q�����ɹ�ɺ�����������������������������������t�����������������������������������������������z�������������x�y��������������������������������������2��23�23232332#23"3"#2##"#%"%$++%++++---,*,,)9����������������������)YZZZ\[\[\\[bbbbdbcdacac^``^``]___]_M_KMMKLMLLLJLIJIIGIFHHHFHHPHQFQQFQQPQQP�Q�Q�P���������ɺ��������������������}�������|��|������t���������������������������������������������������u��u���x����������������������������������������3��2�2�23�32322323"3"3"#2#"#$$%%$%*$*'!'''9)9(f������������������9888(<YZYZ[Z[\[\a\aabaadaca`ac^`^`]`]_]_]M]MMKMKLKLJLJIJIGIFIGHFFQFHPHPHPQPQPQPQPQP�P�P��Q����������Ǵ�����������������|�|��������v���tw�����������������������������������������������t�u����x��x���y�y�y��y���������������������������������2�2�2�2323234#234#2"5"#"#$#$#$$!  (8f������������������966&6''9,,,,Z,ZYZYZ[[Z[\[b[babbcacac^`^`^`]_]_]K_KMKKMJMJLJLJIJIGIGGHHFHFHFQFQFQQFQPQPQP�P�PQ��P���������ɹ����������������}�}����}��|��v��v���w��������������������������������������������������u�u��x��x������y��y������������������������������2�2�2�22�242222222"2"2""2""""$%$7f���������������������91!''**,+,-,-,-Y,YYYYY[Y[[[[a[aaaaaa^a^^^^]^]]]]]_]]KKMKKJKJJJJJGJGGIFGFFFFPFFPFPFPPPPPPPPPPP�P�P�P�����������Ǵ������������}����|����|��|��v��t�w�����������������������������������������������t��t���u��x��x�x�y��y��y���������������������������2���2�2�2�22222222"22""2"""""$$$"'i���������������������7!$%+$*+*,*,*,,V,YYYYYY[[[[[[[aaaaaaa^a^^^^^]]]]]K]KKKKKKJKJJJJGJGGGGGGFFFFFFFPFPFPFPPPPPPPP�P�P�P���P������ǹǴ������������}��}�}��}�|��|��v�v��t�����������������������������������������������t�t�u�u�u�u�x�x�x�y�y�y�������������������������������2�2�222222222222"2"2"2"""""$"7����������������������7$*$***'*,*,,,,,,,Y,YYVY[V[[[[a[aaaa^a^^^^^]]]]]]]E]KKKEKJKJJJJJJGJGG@GFGFFFFPFFPFPPFPFPPPPPPPPP�P�P���P������Ǵ������������}�}�}�}�|�|�|�v�v�v��t�w�����������������������������������������������tu��t�u�u�u�x�x�y�y�y�{����������������������������2�2�/�2�/�22/22"2"/2"22""2""!"$$����������������������< $*$*****)*),,,,Y)YYYYYY[Y[[X[a[^a^a^^^^^W^]]]]K]KKKKKJKJKDJJGDGGGGGGGFF@FFPFFPFPFOPPPPPPPOP�PP�P�P�P���������Ǵ������������}�}��}�|�|�|�|�v�v�v�tw�����������������������������������������������wt�tu�uu�x�x�xx�y�y�yy��y������������������������2����2�2�222/222/2/2"2/"2"2"""""$!$ i���������������������f!$+'**'*,*,,,,),Y,YVYYV[YX[[X[a[aaX^^^X]^]W]]KWK]EKKEKKDJJJDJJJDGGAGFAFFF@FFP@FOFPPFOPPOPPPOP�OP�P��P������������������}�}��}�}}�|�|�|�|�v�v�v�t�w������������������������������������������������t�t�u�xu�u�z�y�yy�y�y���y������������������������2�2�2�2�2/2/2/22/2/"22"/""$$$!!����������������������f !*''*)*)*),),)YV,VYVYV[YX[X[^[^[^^X^]X]W]]W]KWKKEKKDJEJDJGDGAGAGGAFG@F@F@F@PFOFOFOPPOPOPOP�OP�P�P��O�������������������}�}}�}�}}�||�||�|�vv�v�tv�����������������������������������������������ttu�u�uu�xux�xxx�yxyy�y�������������������������2��2�/�2/22//2/2//"/"//"/""$!$$'!8����������������������6 **'*'*)*,),),,V,VYVYVXYX[X[XaX^X^WX]W]WWKWEKEEKEDKEJDJDDJDGDGAAFA@F@F@F@P@@PFOPPO@POPOPOOP�PO�O�O��P��������������}�}�}�}}�}�||�|�v�v�v�v�tt�t�����������������������������������������������t�tuuuu�x�xxu�x�y�y�yy�yyyy������������������/�/��/�/�1�/�//2///"//222"/""!"!$!$!!8����������������������&'''','))))),)V)VVVVVYXVXXX[X^X^X^W^WW]E]E]EWKEKDKDDKDDJADGDAGAGAFAF@@OFO@FO@O@O@POOPOOPOP�P�P�P��O��������������}��}�}}}�}}|}�|||||v|vvvvtv�tt������������������������������������������������tt�tu�uuuux�xxxxyx{x�yyyxy{�y��������������������/�/�//////////////////!!!!!!$ 9����������������������&!'*''')')'))))V)VVVVVXVXXXXXXXWXWXWWWWWEWEEEEEEEDEDDDDDDADAAA@AA@@@@@@@@O@@O@OO@OOOOOOOOOOOO�O�O�O�����������������}�}}}�|}�||�|�v�v�v�v�tt�u������������������������������������������������ttutuuuuuxxuxxxxxyxyyyy{���{yy����������������/�/�/�/�/�/////////////!! '!''!�����������������������&''')'))))))))V)VV)VVVXVXXXXXWXWWWWWWEWEEEEEEEDEDDDDDDADAAAAAA@@A@@@@@O@O@O@O@OOO@OOOOOOO�OOO�O�O��O��O��������}�}}}}}|}|}|}|||||v|vvvvtvvvtt������������������������띝���������������������tutuuuuxuuxxxxxxyxxyyx������6{��������������/���.�/�///////.//.//0/..!! !!1!!!' ����������������������� &''''')')()))V(VVVVVUXVXXVXWXXWWWUWWEUEEEECDEDEDDBDDDADDAAA?AA>@A@@@>@@@O@@OO@OOO@OOOONOO�O�O�O�O�������������}�}}}}}}|}|||||v||v|vvvvtvttt�����������������������{x{�������������������wttuuvuuuxuxuxxxxxxyxy������ꞕy�������������.�/�//�/�//.//////////./!!!!! !'!&6����������������������9&''')')))))()V)V(VVVVXVWXXXXUWWWWEWEWEEEEEEDEBDDDDDAD?AA?AA@A@A@@>@O@O@O@NO@OO>OOONOOOOO�OOO�O�O��N��������}�}�}}}}}}|}|}|||||v|vvvvvvtvttt����������������������zyy�yy�����������������utuuuuuwxuxuxxxxyxxz�������������������/��/��/�.�/././/.//.//./////!! !'!'  &����������������������9'&&'&'(&)())())U)UVUVUVXUXUWWUWCWWCWCECECEDCDEBDDBDBADBAAA?AA>A>@@>@@>@>O@@O>OO@NOOONOONOON�OO�O�O�N������}��}}}}}}|}|}||||||||v|vvvvtvtvtt���������������������xyyyy��y�����������������ututuuuuuxuxxxxxxxyz�����������y�������.��.�./�/.�.�./././....////!  ! !  &6f����������������������'&&&'&)&)'()()()(VU)UVUVUVWVWUWUWCUECECEBEBEBDBDBDBABA?A?A?A>A>A>@>@>O@N@>NO>O>ONO>ONONONON�N�ON�N���N�������}�}}}}}}|}||||||v|vvvvvvvvvtttu���������������������xyyyyy��y�����������������tutuuuuxuxuxxx������������y�����.���.�.��.�.././././../..//../!!! ! &����������������������f6 &!'&'&'&(&)(()(V()U)UUVUXUWUUWUEUEUECECCECDCDBDBABD?D?D?A?A?@?@@>@>@>>@>O@>O>ON@NONOONOONONOO�OO�O�O���}�}�}}}}}}}}|}|||||v||vvvvvvvtvtt�������������������yxyyyyy����������������utuuuuuuxuxxxxuz������������y���.���.��.�...�.�............... .      9����������������������6' &&&'&&&&((&((((((UUUUUUUUUUWUUUCUCCCCCCBCBCBBBBBBB?B???????>?>?>>>>N@N>N>N>N>N>NN>NNNNNNNNNNNN�NN�N�NN���N}N}}}}|}|}||||||vv|vvvvtttttt�������������������{xyyxyy�y�����������������uuuuuxuxuux�������������y����.���.�.�.�....................    !8����������������������8' & &&&&(&&&((&(((((((U(UUUUUUUCUCUCCCCBCCBCBBBBBBB?B?B??????>??>?>>>>>>>>N>>N>NN>NN>N>NNNNNNN�NN�N�N�N��N}�}}}}|}}||||||||vv|vvvvvvvttu������������������zxyxzyyyyy�����������������tuttuuuuxxxxx�����������������.��.�.�.�...�.................     ����������������������f& &&&
&&&&(&&((((((((U(UCUU(UUCUCCCCCCCCBCBCBBBBB?BB?B????????>>>>>>>>>N>>>N>N>N>N>NNNNNNNNNNNNN�NNN�N�N}�}}}}}}|}|||||v||vvtvtvvtt�����������������xyxxyyy������������������uuuwuuxw��������������{��y�.{.�.y.�.y...........       
�����������������������  && &
&&&&&(&(((U((UUUCUUCCCCCBCBBBBBBB?B??????>?>>>>>>
N
N
>>N
NN>N>>NNNNNNN�N�N}��}}}}|}||||vv||vvvvvttttt����������������xxyxyxyy{�������������������tuuuuuxu����������������yy.y.��.y......................    ����������������������f
  &&&
&&&
&&(&(&((((((C(UUUCUCCCCBCBCBBBBBB?B???B????>?
?>>>
>>>>>>>>N>N>N>N>NNNNNNNNNNNNNN}NN��N}}}}|}|||||||||vttvtttt���������������uxxxxxyy�������������������tuuuuu�����������������yy��.y.��.......   8����������������������e& 
 
 
 
&
&
(&&(((C(UUCCCCBCBBBBBBB???>?
?
>>
>
>
N
N
>>>N
N
NNNNNNNN�N}}}||}|||v||vvvvvvttu��������������uxxxxyy��������������������zuuw�����������������yy.y��................  8�����������������������6  &
 
&
&
&
&
&

(
((((UC(CCCCBBB?B?B???
?
>
?

>
N
>
>
N
N
N
N
NN
N
NNNNN�}}}|}}||||||vvvvtttt������������zuxuxxy������������������������������������������yxy�y �����������������������&
&


&

(
&&UCBBCBBBB???>
>
>

>

>

>
>
N
>N
>NNN�}|}}|||vvv|vttttt������тzxxxxxx������������������������������������������������yyyy6�����������������������8






























}}}|||||vvvtvvtu���uxxxxx�����������������������������������������������yyy6�����������������������





































}||||vvvvttttuuxxxx�����������������������������������������������yxy�����������������������8


































||||v||vvttuuuuxx�����������������������������������������������x�����������������������












			

	













|}vvvvvvttuuu����������������������������������������������������������������������&









		
	

















������������������������������������������������������������������������







						
	
	











�����������������������������������������������������������������������f






											
	
	








{������������������������������������������������z������������������������8																		������������������������������������������������8������������������������																					������������������������������������������������������������������������																						������������������������������������������������������������������������																							xx��
��7�Release�
MS Sans SerifA��Z�� Copyright 2006, 2006 Ver 2.96.31��� 
wRockwell@A��R��Medical Billing Software�����Rockwell�A��G��
HOUSE OFFICER���x���RockwellB��X��Crystal Clear Solutions' ���xw
MS Sans SerifXA��	AboutFormPicture3Command1
GraphicsPanelImage1ReleaseProgVersionLabel31��,��
"�CPT Reimbursement Report������c�
�!�b���#����$Form31�5c6�
7�!8��	VAV�U/���g
MS Sans SerifA�%�������	�*�x�	W!ECourier NewA��C�Gauge�xh'�@@
��d��V��SSFrame�xX'�Date Filter (optional)
MS Sans SerifA��L�(�G
MS Sans SerifA���TL���G
MS Sans SerifA���TQ��Search before or search on:���P
�Gw
MS Sans SerifA��C��
Search after:���x���
MS Sans SerifA���	�SSCheck�x��	OCheck to search for all doctors or highlight one with mouse or enter OFFICE no.
MS Sans SerifA��<
����	
 �!W4�&Print�H���yV,��x�	�ECourier NewA��5
�&Search`H����VD��x��dCourier NewA���S3�&Exit�H���iS����BM�v(30@#.#.���������������������������������������������������������������������������������������x���������������������������x��������������������x�����x����������������������������x���������������������������������������������������������������x�x����������������������������������x���������������������������x�������������x���������������������������������������������������������x��������������������������������������x�������������������x�������������������x����x����x�x�x����x�������������x������p��������x����������������������������������������������������������x�������������������x�����������������������������������������������������x������x����������������������������x�����������������������������������������������xx����������������������������x�x������������������x���������������x����������������������x����������������������������������������������������������x��������������������������������x����x���x���������������������������������xx�����������������������x�������x��������������x����������������������������������������������������x���������������������������x�����������������������x����������x�����������������������x����x���������������������������x���������������������������x�����������������������������������������������x�������������������������������8��
b#�$�*�x�W!�Courier NewA��=��Expected Feex�W!�Courier NewA��;��CPT Codex���
MS Sans SerifA���(�G��+��Expected Fee���	���8�'�
�B��Standard Fee  $ 
���
MS Sans SerifA�	�&��Carrierx����9��Please Select a CPT Code����
&Sorting  ���&Sort by Codes�YW"�Sort by &Description��W�&Exit��UForm3OfficeNumber	SortedCpt
DoctorListStatusGaugeFrame3D1	DateAfter
DateBeforeLabel3SelectAllDoctors
SearchModePrintCommand
ReimburseList
SearchcommandCptListCommand1Picture3	TotalLineLabel1CptCodeStandardFeeSortingMenu
SortCodesmenuSortDescMenuExitMenu��,��
"�Interpreter Report��������d#*b#����$Form41�5�6�7d#8*�9ZZ3�&Bill�x���AXA�Gauge�x��
�@@
��d��6���(�;BillTo
MS Sans SerifA��8�
Print &One�x���qZQ��SSFrame�x���Date Filter (optional)
MS Sans SerifA�
�L�8�G
MS Sans SerifA��YYL� 
�G
MS Sans SerifA���YQ��Search before or search on:�����Gw
MS Sans SerifA��C��
Search after:���x���
MS Sans SerifA��8	�
P&rint All�x����X6
�&Process0x����X3�&Exithx����Y*�x��"�Courier NewA��=
���w%
��Z=���'w%
�	X����BM�v(30@#.#.���������������������������������������������������������������������������������������x���������������������������x��������������������x�����x����������������������������x���������������������������������������������������������������x�x����������������������������������x���������������������������x�������������x���������������������������������������������������������x��������������������������������������x�������������������x�������������������x����x����x�x�x����x�������������x������p��������x����������������������������������������������������������x�������������������x�����������������������������������������������������x������x����������������������������x�����������������������������������������������xx����������������������������x�x������������������x���������������x����������������������x����������������������������������������������������������x��������������������������������x����x���x���������������������������������xx�����������������������x�������x��������������x����������������������������������������������������x���������������������������x�����������������������x����������x�����������������������x����x���������������������������x���������������������������x�����������������������������������������������x���������������������������������
b#�$�E��#Find Patients Paid by this facility����8���2�Headerx��&�Courier NewA��H��Enter TRate per unit:8��	w
MS Sans SerifA�
�H��Enter ARate per unit:x�Ow
MS Sans SerifA�	�N��Interpreter Reimbursement7#w
MS Sans Serif@A��Form4BillCommandStatusBillToPrintOneCommandFrame3D1	DateAfter
DateBeforeLabel3Command2Command1ExitCommand
InterpretListTRateARatePicture3HeaderLabel1��,��
�"Reimbursement by Insurance Carrier���������#�b#����$Form55�6�7�#8��\q\B�xhw�
MS Sans SerifA��Y[3�&ExitX ����[4�&PrintX �����\5�&SearchX h����[,��x�7#&Courier NewA������BM�v(30@#.#.���������������������������������������������������������������������������������������x���������������������������x��������������������x�����x����������������������������x���������������������������������������������������������������x�x����������������������������������x���������������������������x�������������x���������������������������������������������������������x��������������������������������������x�������������������x�������������������x����x����x�x�x����x�������������x������p��������x����������������������������������������������������������x�������������������x�����������������������������������������������������x������x����������������������������x�����������������������������������������������xx����������������������������x�x������������������x���������������x����������������������x����������������������������������������������������������x��������������������������������x����x���x���������������������������������xx�����������������������x�������x��������������x����������������������������������������������������x���������������������������x�����������������������x����������x�����������������������x����x���������������������������x���������������������������x�����������������������������������������������x���������������������������������
b#�$�,�P
�W�
MS Sans SerifA�	�D�Total Number of Codes:x�_
�
MS Sans SerifA��?	�Insurance Carrierxx?�
MS Sans SerifA��4
�CPT Codex�
7#�Courier NewA���
&Sorting  ���&Sort By Codes��\"
�Sort by &Description�]�&Exit�Form5CarrierListExitCommandPrintCommand
SearchcommandCptListPicture3
NumberOfCodesLabel2Label1DescriptionSortingMenuSortCodeMenuSortDescriptionMenuExitMenu��,��
"&'�
Billing Notes����N��B#����$Form65N6�7�8��]^3�&OK��W���]����?���pHW���p�W���pxW��/��Date of Service:�H��'��Account:����$��Name:�x��Form6ExitCommandNotes
ServicedOnSSPatientNameLabel1

Anon7 - 2021